喉癌病历范文

喉癌病历范文患者姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[患者年龄]民族：[患者民族]婚姻状况：[患者婚姻状况]职业：[患者职业]籍贯：[患者籍贯]现住址：[患者现住址]入院日期：[具体入院日期]记录日期：[具体记录日期]病史陈述者：患者本人（可靠）一、主诉声音嘶哑伴咽喉部异物感[X]个月。二、现病史患者于[具体时长]个月前无明显诱因出现声音嘶哑，呈进行性加重，初起时声音稍显粗糙，未予重视。随后声音嘶哑程度逐渐加重，讲话费力，同时伴有咽喉部异物感，似有物梗阻，吞咽时症状无明显增减。无明显咽痛、吞咽困难、呼吸困难等不适，无咳嗽、咳痰、咯血等症状。曾在当地诊所就诊，诊断为“咽炎”，给予口服抗生素（具体药物及剂量不详）及含片治疗，症状无明显改善。为进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“声音嘶哑待查”收入院。发病以来，患者精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。三、既往史既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大手术、外伤史，否认输血史，预防接种史随当地进行。四、个人史生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史。吸烟[X]年，平均[X]支/日，饮酒[X]年，平均每周饮酒[X]次，每次饮用白酒约[X]两。无其他特殊不良嗜好。五、家族史家族中无类似疾病患者，无遗传性疾病及传染病史。六、体格检查1.一般情况体温：36.5℃，脉搏：78次/分，呼吸：20次/分，血压：120/80mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自动体位，查体合作。2.头颈部检查头颅无畸形，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻未见异常。口腔黏膜光滑，无溃疡及肿物，牙齿排列整齐，牙龈无红肿。双侧扁桃体无肿大，咽后壁无充血，未见淋巴滤泡增生。颈部对称，无抵抗，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。甲状腺不大，未触及结节。颈部未触及明显肿大淋巴结。3.专科检查间接喉镜检查：会厌无充血、水肿，抬举可，双侧杓会厌襞黏膜光滑。双侧室带对称，未见明显肿物。双侧声带色泽稍暗红，右侧声带中1/3处可见一灰白色肿物，表面不光滑，呈菜花状，边界不清，运动受限，闭合时可见明显缝隙。左侧声带运动正常，色泽稍暗。梨状窝黏膜光滑，未见肿物及积液。七、实验室及辅助检查1.血常规：白细胞6.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比65%，淋巴细胞百分比30%，血红蛋白130g/L，血小板200×10⁹/L。2.凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。3.肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，肌酐70μmol/L，尿素氮4.5mmol/L。4.肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）、鳞状细胞癌抗原（SCC）等均在正常范围内。5.喉镜检查及病理活检电子喉镜检查：进一步清晰显示右侧声带中1/3处肿物，呈菜花状，表面不光滑，质地脆，触之易出血。在电子喉镜引导下对肿物进行活检，病理报告提示：（右侧声带）鳞状细胞癌。6.颈部CT平扫+增强颈部CT平扫显示右侧声带增厚，可见一软组织密度影，边界不清，增强扫描后病灶呈明显强化。双侧颈部未见明显肿大淋巴结。喉部骨质未见破坏征象。八、初步诊断喉癌（右侧声带，鳞状细胞癌，T1N0M0）九、诊断依据1.症状：声音嘶哑伴咽喉部异物感进行性加重。2.专科检查：间接喉镜及电子喉镜检查发现右侧声带中1/3处肿物，呈菜花状，表面不光滑，运动受限。3.病理检查：活检病理报告提示鳞状细胞癌。4.影像学检查：颈部CT显示右侧声带占位性病变，双侧颈部未见明显肿大淋巴结，喉部骨质未见破坏。十、鉴别诊断1.声带息肉多有过度用嗓史，主要表现为声音嘶哑，间接喉镜或电子喉镜检查可见声带表面或边缘有光滑的息肉样肿物，多呈灰白色或淡红色，质地较软，一般无菜花状外观，病理检查可明确鉴别。该患者声带肿物呈菜花状，质地脆，触之易出血，病理提示鳞状细胞癌，故可排除声带息肉。2.喉乳头状瘤常见于儿童及青少年，可发生于喉部任何部位，以声带多见。主要表现为声音嘶哑，喉镜检查可见喉部单个或多个乳头状肿物，表面不光滑，但一般无明显的浸润性生长，病理检查可与喉癌相鉴别。该患者年龄及肿物表现均不支持喉乳头状瘤诊断，且病理已明确为鳞状细胞癌，可排除。3.喉结核常有低热、盗汗、乏力等全身症状，声音嘶哑同时可伴有咽痛，吞咽时疼痛加重。喉镜检查可见喉部黏膜苍白、水肿，有溃疡形成，多位于喉的后部。结核菌素试验、痰涂片找抗酸杆菌等检查有助于鉴别。该患者无全身结核中毒症状，喉镜表现也不符合喉结核特点，故可排除。十一、诊疗计划1.完善术前相关检查进一步完善心电图、胸部X线等检查，评估患者心肺功能及有无远处转移情况。复查血常规、凝血功能、肝肾功能等，了解患者一般状况。2.手术治疗根据患者病情及检查结果，拟行支撑喉镜下二氧化碳激光右侧声带癌切除术。该手术为微创手术，具有创伤小、恢复快等优点，适用于早期喉癌患者。3.术后治疗术后密切观察患者生命体征、呼吸情况及伤口愈合情况。给予抗生素预防感染，雾化吸入减轻喉部水肿。根据患者恢复情况，指导患者进行发声训练。4.随访术后定期随访，包括喉镜检查、颈部CT等，了解有无复发及转移情况。十二、病程记录[具体日期1]术前患者今日完善各项术前检查，心电图示窦性心律，正常心电图。胸部X线未见明显异常。血常规、凝血功能、肝肾功能等指标均在正常范围内。组织科内讨论，结合患者病情及检查结果，认为患者诊断明确，无明显手术禁忌证，拟于明日在全身麻醉下行支撑喉镜下二氧化碳激光右侧声带癌切除术。向患者及家属详细交代手术相关事宜，包括手术方式、手术风险、术后可能出现的并发症等，患者及家属表示理解并签署手术知情同意书。[具体日期2]术后第1天患者今日在全身麻醉下行支撑喉镜下二氧化碳激光右侧声带癌切除术，手术过程顺利，术中出血约10ml，未输血。术后安返病房，生命体征平稳，体温36.8℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压118/76mmHg。患者清醒后诉咽喉部疼痛，可耐受。给予心电监护、吸氧，密切观察患者呼吸情况及伤口有无出血。遵医嘱给予头孢呋辛钠抗感染、地塞米松雾化吸入减轻喉部水肿等治疗。嘱患者绝对禁声，避免用力咳嗽，保持口腔清洁。[具体日期3]术后第2天患者生命体征平稳，体温37.0℃，咽喉部疼痛较前减轻。呼吸平稳，无呼吸困难表现。口腔内未见明显血性分泌物，伤口愈合良好。继续给予抗感染、雾化吸入等治疗，指导患者进行深呼吸及有效咳嗽训练，促进痰液排出。[具体日期4]术后第3天患者体温正常，咽喉部疼痛明显缓解，可进半流质饮食。复查血常规示白细胞6.0×10⁹/L，中性粒细胞百分比62%，各项指标均在正常范围内。今日停用抗生素，继续给予雾化吸入治疗。鼓励患者适当下床活动，促进身体恢复。[具体日期5]术后第5天患者一般情况良好，咽喉部无明显疼痛，可正常进食。喉镜检查示右侧声带创面愈合良好，未见明显渗血及肿物残留。患者已掌握正确的发声方法，开始进行简单的发声训练。考虑患者恢复情况良好，拟于明日出院。向患者及家属交代出院注意事项，包括继续禁声1周，避免过度用嗓，注意口腔卫生，定期复查等。[具体日期6]出院患者今日办理出院手续，出院时生命体征平稳，一般情况良好，咽喉部无不适症状。出院诊断：喉癌（右侧声带，鳞状细胞癌，T1N0M0）。出院带药：金嗓散结丸，口服，每次6g，每日2次，以促进声带恢复。嘱患者出院后1个月来院复查喉镜及颈部CT。十三、出院后随访情况[出院后1个月]患者按时来院复查，自诉声音较前明显改善，但仍稍显嘶哑。喉镜检查示右侧声带创面愈合良好，黏膜光滑，未见肿物复发。颈部CT未见异常。继续给予发声训练指导，嘱患者注意休息，避免过度劳累。[出院后3个月]患者声音基本恢复正常，无咽喉部不适症状。喉镜及颈部CT复查均未见异常。建议患者继续保持良好的生活习惯，定期复查。[出院后6个月]复查结果同前，患者恢复情况良好，已恢复正常工作和生活。继续随访观察。十四、讨论喉癌是头颈部常见的恶性肿瘤之一，以鳞状细胞癌最为多见。早期喉癌的主要症状为声音嘶哑，易被误诊为咽炎等疾病。因此，对于出现声音嘶哑持续不缓解的患者，应及时进行喉镜检查，必要时行病理活检以明确诊断。该患者为早期喉癌（T1N0M0），采用支撑喉镜下二氧化碳激光切除术治疗，具有创伤小、恢复快、能较好地保留喉功能等优点。术后患者恢复良好，声音功能得到较好恢复。在治疗过程中，严格掌握手术适应证，做好术前评估