呼吸内科病历示例

呼吸内科病历示例患者姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[患者年龄]职业：[患者职业]婚育状况：[婚育情况]民族：[患者民族]籍贯：[患者籍贯]入院日期：[具体年月日]记录日期：[具体年月日]病史陈述者：患者本人（可靠）一、主诉反复咳嗽、咳痰伴气短[X]年，加重[X]天。二、现病史患者于[X]年前无明显诱因出现咳嗽，呈阵发性，咳白色黏痰，量不多，易咳出，伴有活动后气短，爬[X]层楼梯或步行[X]米左右即感气促，休息后可缓解。上述症状多于秋冬季节发作，每年持续约[X]个月，未系统诊治。近[X]天来，患者因受凉后上述症状加重，咳嗽频繁，咳黄色脓痰，量约[X]ml/日，不易咳出，气短明显，平地步行[X]米即感呼吸困难，伴发热，体温最高达[X]℃，无畏寒、寒战，无胸痛、咯血，无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸。自服“感冒药”（具体不详），症状无缓解，遂来我院就诊，门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重”收入院。患病以来，患者精神、食欲欠佳，睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。三、既往史既往有高血压病史[X]年，最高血压达[X]/[X]mmHg，规律服用“硝苯地平缓释片”降压治疗，血压控制在[X]/[X]mmHg左右。否认糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史随当地。四、个人史生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史。吸烟[X]年，平均[X]支/日，已戒烟[X]年；偶尔饮酒，量不多。五、家族史父母均已故，死因不详，否认家族性遗传疾病及传染病史。六、体格检查1.生命体征体温：[X]℃，脉搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血压：[X]/[X]mmHg。2.一般情况发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。3.皮肤黏膜全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。4.头部及其器官头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇发绀，伸舌居中，咽充血，扁桃体无肿大。5.颈部颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大。6.胸部胸廓呈桶状，肋间隙增宽，双侧呼吸运动对称，触觉语颤减弱，叩诊呈过清音，肺下界下移，双肺呼吸音减弱，可闻及散在干湿啰音，以双下肺为著。7.心脏心前区无隆起，心尖搏动不明显，未触及震颤，心界叩诊无扩大，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。8.腹部腹部平坦，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。9.脊柱四肢脊柱无畸形，四肢关节无红肿、疼痛，活动自如，双下肢无水肿。10.神经系统生理反射存在，病理反射未引出。七、实验室及辅助检查1.血常规：白细胞计数[X]×10⁹/L，中性粒细胞百分比[X]%，淋巴细胞百分比[X]%，血红蛋白[X]g/L，血小板计数[X]×10⁹/L。2.C反应蛋白：[X]mg/L。3.降钙素原：[X]ng/ml。4.动脉血气分析：pH[X]，PaO₂[X]mmHg，PaCO₂[X]mmHg，HCO₃⁻[X]mmol/L。5.胸部CT：双肺纹理增粗、紊乱，透亮度增加，双下肺可见斑片状渗出影。八、初步诊断1.慢性阻塞性肺疾病急性加重2.高血压病九、诊断依据1.慢性阻塞性肺疾病急性加重-患者有反复咳嗽、咳痰伴气短[X]年病史，多于秋冬季节发作，每年持续约[X]个月，符合慢性阻塞性肺疾病的临床表现。-近[X]天因受凉后症状加重，咳嗽频繁，咳黄色脓痰，气短明显，伴发热，双肺可闻及散在干湿啰音，结合血常规提示白细胞及中性粒细胞升高，C反应蛋白、降钙素原升高，胸部CT示双肺纹理增粗、紊乱，透亮度增加，双下肺可见斑片状渗出影，考虑为慢性阻塞性肺疾病急性加重。2.高血压病患者有高血压病史[X]年，最高血压达[X]/[X]mmHg，规律服用降压药物治疗，血压控制在[X]/[X]mmHg左右，故诊断明确。十、鉴别诊断1.支气管哮喘支气管哮喘多有反复发作性喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间及凌晨发作或加重，发作时双肺可闻及广泛的哮鸣音，症状可自行缓解或经治疗后缓解。该患者以咳嗽、咳痰、气短为主要表现，无明显喘息发作，双肺未闻及广泛哮鸣音，故可鉴别。2.支气管扩张支气管扩张主要表现为反复咳嗽、咳大量脓痰和（或）咯血，肺部可闻及固定性湿啰音，胸部CT可见支气管扩张改变。该患者无大量脓痰及咯血病史，胸部CT未见支气管扩张表现，故可排除。3.肺结核肺结核常有低热、盗汗、乏力、消瘦等全身症状，咳嗽、咳痰可持续2周以上，可伴有咯血。该患者无上述全身症状，胸部CT未见典型的结核病灶，故可鉴别。十一、诊疗计划1.一般治疗-卧床休息，给予吸氧，改善氧合。-加强营养支持，鼓励患者多饮水，以利于痰液稀释排出。2.药物治疗-抗感染治疗：根据患者病情及当地病原菌分布情况，选用[具体抗生素名称]抗感染治疗，疗程[X]天。-止咳祛痰：给予氨溴索注射液静脉滴注，以促进痰液排出；同时可口服复方甘草合剂止咳。-平喘：给予沙丁胺醇气雾剂及布地奈德福莫特罗粉吸入剂吸入，以缓解气道痉挛，改善通气功能。-控制血压：继续服用硝苯地平缓释片控制血压，密切监测血压变化。3.对症治疗-对于发热患者，体温超过38.5℃时，可给予物理降温或口服对乙酰氨基酚退热治疗。4.病情观察-密切观察患者生命体征、咳嗽、咳痰、气短等症状变化，定期复查血常规、C反应蛋白、降钙素原、动脉血气分析及胸部CT等检查，评估治疗效果。-观察药物不良反应，及时调整治疗方案。十二、病程记录[日期1][星期][天气]患者今日入院，完善相关检查。目前诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重、高血压病。给予吸氧、抗感染、止咳祛痰、平喘及控制血压等治疗。患者仍有咳嗽、咳痰，为黄色脓痰，不易咳出，气短较前稍缓解，体温37.8℃。继续观察病情变化。[日期2][星期][天气]患者咳嗽较前减轻，咳痰量稍减少，仍为黄色脓痰，气短较前好转，体温降至正常。复查血常规示白细胞计数及中性粒细胞百分比较前下降。继续当前治疗方案。[日期3][星期][天气]患者精神、食欲较前改善，咳嗽、咳痰明显减轻，气短进一步缓解。查体：双肺干湿啰音较前减少。继续给予抗感染、止咳祛痰、平喘等治疗，加强营养支持。[日期4][星期][天气]患者病情稳定，咳嗽、咳痰明显减少，活动后气短不明显。复查血常规、C反应蛋白、降钙素原基本正常，动脉血气分析示氧分压及二氧化碳分压较前改善。考虑患者病情好转，可逐渐减少抗生素用量。[日期5][星期][天气]患者一般情况良好，无明显咳嗽、咳痰，气短症状消失。查体：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。今日停用抗生素，继续给予吸入药物维持治疗，嘱患者出院后注意休息，避免受凉，定期复查。十三、出院记录1.入院日期：[具体年月日]2.出院日期：[具体年月日]3.住院天数：[X]天4.入院诊断-慢性阻塞性肺疾病急性加重-高血压病5.出院诊断-慢性阻塞性肺疾病急性加重（缓解期）-高血压病6.诊疗经过患者入院后完善相关检查，明确诊断。给予吸氧、抗感染、止咳祛痰、平喘及控制血压等治疗。经过治疗，患者病情逐渐好转，咳嗽、咳痰、气短等症状明显缓解，生命体征平稳。复查相关指标基本正常。7.出院情况患者一般情况良好，无明显