妇科病门诊病历范文

妇科病门诊病历范文患者基本信息姓名：林XX性别：女年龄：32岁职业：公司职员婚姻状况：已婚民族：汉族籍贯：XX省XX市就诊日期：XXXX年XX月XX日联系方式：13XXXXXXXXX主诉白带异常伴外阴瘙痒2周，加重3天。现病史患者于2周前无明显诱因出现白带增多，呈豆腐渣样，色白，伴有明显的外阴瘙痒，程度时轻时重，瘙痒部位主要集中在大小阴唇及阴道口周围。患者自行用清水清洗外阴，症状无明显缓解。近3天来，白带量进一步增多，瘙痒症状加重，影响睡眠及日常生活，坐立不安，遂来我院就诊。自发病以来，患者无发热、腹痛、尿频、尿急、尿痛等不适，饮食、睡眠欠佳，大便正常，体重无明显变化。既往史既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史。无重大手术及外伤史，无输血史。预防接种史随当地进行。个人史生于本地，久居本地，无外地长期居住史。生活规律，无烟酒等不良嗜好。平时注意个人卫生，每日清洗外阴，更换内裤。月经周期规律，经期5-7天，周期28-30天，经量中等，无痛经。末次月经：XXXX年XX月XX日。婚育史25岁结婚，配偶体健。孕2产1，顺产1子，人工流产1次，末次人流时间为3年前。产后恢复良好，无产后出血及感染等并发症。家族史父母健在，否认家族性遗传病史及传染病史。体格检查1.一般情况-体温：36.5℃-脉搏：78次/分-呼吸：18次/分-血压：110/70mmHg-发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。2.全身检查-皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇红润，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，甲状腺无肿大，气管居中。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。3.妇科检查-外阴：发育正常，已婚经产型，大小阴唇皮肤黏膜充血、潮红，可见抓痕，有散在的小丘疹，以双侧小阴唇内侧及阴道口周围明显。-阴道：通畅，黏膜充血，有大量白色豆腐渣样分泌物附着于阴道壁，不易擦去，擦去后可见黏膜面有散在的点状出血。-宫颈：光滑，大小正常，无举痛及摇摆痛，宫颈外口可见少量白色分泌物。-子宫：前位，大小正常，质地中等，活动度好，无压痛。-附件：双侧附件区未触及明显包块，无压痛。辅助检查1.白带常规检查-清洁度：Ⅳ度-白细胞：+++-霉菌：阳性-滴虫：阴性-线索细胞：阴性2.血常规-白细胞计数：6.5×10⁹/L-中性粒细胞百分比：60%-淋巴细胞百分比：30%-血红蛋白：120g/L-血小板计数：200×10⁹/L3.血糖：空腹血糖5.2mmol/L初步诊断外阴阴道假丝酵母菌病诊断依据1.患者白带异常伴外阴瘙痒2周，加重3天，白带呈豆腐渣样，符合外阴阴道假丝酵母菌病的典型临床表现。2.妇科检查见外阴皮肤黏膜充血、潮红，有抓痕及小丘疹，阴道黏膜充血，有大量白色豆腐渣样分泌物附着，擦去后可见黏膜面点状出血，支持诊断。3.白带常规检查提示清洁度Ⅳ度，霉菌阳性，明确了病原体为假丝酵母菌。鉴别诊断1.滴虫性阴道炎-滴虫性阴道炎主要表现为白带增多，呈黄绿色、泡沫样，有臭味，外阴瘙痒程度相对较轻。妇科检查可见阴道黏膜充血，有散在的出血点。白带常规检查可发现滴虫，而该患者白带呈豆腐渣样，白带常规未发现滴虫，故可排除。2.细菌性阴道病-细菌性阴道病患者白带增多，呈灰白色，均匀一致，有鱼腥味，外阴瘙痒不明显。妇科检查阴道黏膜无明显充血。白带常规检查可见线索细胞阳性，该患者白带性状及检查结果与之不符，可排除。3.老年性阴道炎-老年性阴道炎常见于绝经后女性，由于雌激素水平降低，阴道黏膜变薄、萎缩，白带增多，呈淡黄色，有时可为血性，伴有外阴瘙痒及灼热感。该患者年龄32岁，月经周期正常，不符合老年性阴道炎的发病特点，可排除。治疗方案1.一般治疗-嘱患者保持外阴清洁干燥，避免搔抓，勤换内裤，用过的内裤、盆及毛巾均应用开水烫洗。-避免食用辛辣、刺激性食物，治疗期间禁止性生活。2.药物治疗-局部用药：采用克霉唑栓，每晚1粒（0.5g），阴道深部放置，连用1次。或可选用制霉菌素栓，每晚1粒（10万U），阴道深部放置，连用10-14天。同时，使用2%-4%碳酸氢钠溶液冲洗阴道，改变阴道酸碱度，抑制假丝酵母菌生长，每日1-2次。-全身用药：对于未婚女性或不宜采用局部用药者，可选用氟康唑150mg，顿服。该患者有性生活史，选用局部用药为主。3.复诊计划-嘱患者治疗后1周复诊，观察症状缓解情况及复查白带常规。若症状未缓解或复发，需进一步检查及调整治疗方案。病程记录首次病程记录（XXXX年XX月XX日）患者林XX，女，32岁，因“白带异常伴外阴瘙痒2周，加重3天”入院。患者白带呈豆腐渣样，量多，外阴瘙痒明显，影响睡眠及日常生活。妇科检查见外阴皮肤黏膜充血、潮红，有抓痕及小丘疹，阴道黏膜充血，有大量白色豆腐渣样分泌物附着，擦去后可见黏膜面点状出血。白带常规检查提示清洁度Ⅳ度，霉菌阳性。初步诊断为外阴阴道假丝酵母菌病。鉴别诊断排除了滴虫性阴道炎、细菌性阴道病及老年性阴道炎。治疗上给予一般治疗，包括保持外阴清洁干燥、避免搔抓、勤换内裤等，同时采用克霉唑栓阴道深部放置，2%-4%碳酸氢钠溶液冲洗阴道。嘱患者治疗后1周复诊。复诊记录（XXXX年XX月XX+7日）患者复诊，诉外阴瘙痒症状明显减轻，白带量较前减少，颜色变浅。妇科检查见外阴皮肤黏膜充血减轻，抓痕及小丘疹减少，阴道黏膜仍有轻度充血，白带量少，呈白色稀糊状。复查白带常规：清洁度Ⅱ度，霉菌阴性。患者治疗效果显著，继续嘱患者保持外阴清洁，注意个人卫生，避免滥用抗生素及糖皮质激素，定期复查。再次复诊记录（XXXX年XX月XX+1月）患者再次复诊，无外阴瘙痒及白带异常等不适症状。妇科检查外阴、阴道黏膜正常，无充血及分泌物异常。复查白带常规正常。告知患者疾病已治愈，但仍需注意预防，如有不适及时就诊。健康教育1.向患者讲解外阴阴道假丝酵母菌病的病因、传播途径及防治方法，提高患者对疾病的认识。2.强调保持外阴清洁干燥的重要性，避免使用刺激性的洗液清洗外阴，每日用温水清洗即可。3.指导患者正确使用卫生巾及卫生护垫，选择透气性好的产品，勤更换。4.告知患者避免长期使用抗生素、糖皮质激素等药物，如有需要应在医生指导下使用。5.建议患者加强锻炼，增强体质，提高机体免疫力。6.强调治疗期间禁止性生活，性伴侣如有症状应同时治疗，以防止交叉感染。随访计划1.嘱患者治疗后3个月内，每次月经干净后复查白带常规，连续3次阴性方为治愈。2.告知患者如有白带异常、外阴瘙痒等不适症状，随时复诊。病例讨论外阴阴道假丝酵母菌病是一种常见的妇科炎症性疾病，主要由假丝酵母菌感染引起。该患者以白带异常伴外阴瘙痒为主要症状，结合妇科检查及白带常规检查，诊断明确。在治疗上，采用局部用药为主，配合一般治疗，取得了良好的治疗效果。在临床工作中，对于此类患者，应详细询问病史，仔细进行妇科检查及相关辅助检查，以明确诊断，并与其他阴道炎性疾病进行鉴别。同时，要加强对患者的健康教育，提高患者的自我保健意识，预防疾病的复发。此外，对于复发性外阴阴道假丝