肝硬化腹水病历范文

肝硬化腹水病历范文一、患者基本信息患者姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]职业：[职业]婚姻状况：[婚姻状况]民族：[民族]籍贯：[籍贯]入院日期：[具体日期]记录日期：[具体日期]病史陈述者：患者本人（可靠）二、主诉反复腹胀、乏力[X]年，加重伴双下肢水肿[X]周。三、现病史患者于[X]年前无明显诱因出现腹胀、乏力，程度较轻，未予重视。此后上述症状反复出现，多于劳累或进食油腻食物后加重，休息后可稍缓解。曾在当地诊所就诊，给予“助消化药物”（具体不详）治疗，症状无明显改善。[X]周前，患者腹胀、乏力症状加重，腹围明显增加，伴双下肢水肿，呈凹陷性，活动后气喘，无发热、咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无呕血、黑便等不适。为进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“肝硬化腹水待查”收入院。自患病以来，患者精神欠佳，食欲减退，睡眠差，小便量减少，大便正常，体重较前增加约[X]kg。四、既往史患者既往有“乙型病毒性肝炎”病史[X]年，未规律抗病毒治疗。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认结核、伤寒等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，无食物及药物过敏史。五、个人史出生并生长于本地，无外地长期居住史。有吸烟史[X]年，平均[X]支/天，未戒烟；有饮酒史[X]年，平均饮白酒[X]两/天，已戒酒[X]年。否认毒物、粉尘、放射性物质接触史，生活规律，无冶游史。六、家族史家族中无类似疾病患者，无遗传性及传染性疾病家族史。七、体格检查1.生命体征-体温：[X]℃-脉搏：[X]次/分-呼吸：[X]次/分-血压：[X]mmHg2.一般情况-发育正常，营养欠佳，慢性病容，神志清楚，精神萎靡，自动体位，查体合作。3.皮肤黏膜-全身皮肤黏膜黄染，未见皮疹、出血点，肝掌（+），蜘蛛痣（+），以颈部及上胸部明显。4.头颈部-头颅无畸形，头发稀疏、枯黄。双眼睑无水肿，巩膜黄染。双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇发绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征（+），双侧甲状腺无肿大。5.胸部-胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤减弱，叩诊呈浊音，双肺下界移动度减小，双肺呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动不明显，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。6.腹部-腹部膨隆，呈蛙状腹，腹壁静脉曲张，血流方向正常。全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝肋下未触及，脾肋下[X]cm，质硬，无压痛。移动性浊音（+），肠鸣音正常，约[X]次/分。7.脊柱四肢-脊柱无畸形，四肢关节无红肿、疼痛，活动自如。双下肢凹陷性水肿，足背动脉搏动正常。8.神经系统-生理反射存在，病理反射未引出。八、实验室及辅助检查1.血常规-白细胞：[X]×10⁹/L，中性粒细胞百分比：[X]%，红细胞：[X]×10¹²/L，血红蛋白：[X]g/L，血小板：[X]×10⁹/L。2.肝功能-谷丙转氨酶（ALT）：[X]U/L，谷草转氨酶（AST）：[X]U/L，总胆红素（TBIL）：[X]μmol/L，直接胆红素（DBIL）：[X]μmol/L，间接胆红素（IBIL）：[X]μmol/L，白蛋白（ALB）：[X]g/L，球蛋白（GLB）：[X]g/L，白球比（A/G）：[X]。3.凝血功能-凝血酶原时间（PT）：[X]秒，国际标准化比值（INR）：[X]，活化部分凝血活酶时间（APTT）：[X]秒。4.乙肝五项-乙肝表面抗原（HBsAg）（+），乙肝e抗原（HBeAg）（+），乙肝核心抗体（抗-HBc）（+）。5.乙肝病毒DNA定量-[X]拷贝/ml。6.腹水检查-外观：黄色、浑浊，比重：[X]，蛋白定量：[X]g/L，细胞总数：[X]×10⁶/L，白细胞：[X]×10⁶/L，以淋巴细胞为主，李凡他试验（+）。7.腹部超声-肝脏体积缩小，表面不光滑，呈锯齿状，实质回声增粗、不均匀，门静脉主干内径增宽，约[X]cm，脾大，脾静脉增宽，腹腔内可见大量液性暗区。8.胸部X线-双侧胸腔少量积液。九、初步诊断1.肝硬化失代偿期-乙肝肝硬化-腹水形成-脾功能亢进2.胸腔积液十、诊断依据1.患者有乙型病毒性肝炎病史多年，未规律抗病毒治疗。2.有反复腹胀、乏力等症状，近期加重伴双下肢水肿。3.体格检查发现肝掌、蜘蛛痣、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征（+）、蛙状腹、腹壁静脉曲张、脾大、移动性浊音（+）、双下肢水肿等体征。4.实验室检查提示肝功能异常，乙肝五项“大三阳”，乙肝病毒DNA定量升高，凝血功能异常，腹水检查为渗出液。5.腹部超声显示肝脏形态改变、门静脉高压、脾大及腹水形成，胸部X线提示双侧胸腔少量积液。十一、鉴别诊断1.结核性腹膜炎：患者多有低热、盗汗、乏力等全身症状，腹痛、腹胀较明显，腹水多为渗出液，以淋巴细胞为主，结核菌素试验、腹水腺苷脱氨酶等检查有助于鉴别。该患者无明显结核中毒症状，故可初步排除。2.缩窄性心包炎：患者可有腹胀、水肿等表现，但多有颈静脉怒张、奇脉、心音遥远等体征，心脏超声检查可发现心包增厚、粘连等改变。该患者心脏检查无明显异常，故可排除。3.恶性腹水：多有原发肿瘤的临床表现，如消瘦、腹痛、腹部肿块等，腹水多为血性，可找到癌细胞。该患者目前无相关证据，需进一步检查排除。十二、诊疗计划1.一般治疗-卧床休息，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食，严格限制钠盐摄入（每日不超过2g），适当控制液体入量。2.药物治疗-抗病毒治疗：给予恩替卡韦[X]mg，每日1次，口服，抑制乙肝病毒复制，延缓肝硬化进展。-保肝治疗：给予多烯磷脂酰胆碱[X]mg，加入5%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，每日1次，稳定肝细胞膜；还原型谷胱甘肽[X]g，加入0.9%氯化钠注射液250ml中静脉滴注，每日1次，抗氧化、解毒。-利尿治疗：给予螺内酯[X]mg，每日3次，口服；呋塞米[X]mg，每日2次，口服，根据尿量及体重调整剂量，使每日体重减轻0.5-1kg。-补充白蛋白：定期输注人血白蛋白，提高血浆胶体渗透压，促进腹水吸收。3.放腹水治疗-对于大量腹水引起明显呼吸困难、腹胀难以忍受的患者，可考虑放腹水治疗。每次放腹水量不超过3000ml，放腹水后可静脉输注白蛋白，以防止有效循环血量减少。4.对症治疗-纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，密切监测血钾、钠、氯等电解质变化。给予吸氧，改善患者缺氧状态。5.病情观察-密切观察患者生命体征、意识状态、腹围、体重、尿量等变化，定期复查肝功能、血常规、凝血功能、腹水常规等指标，评估治疗效果及病情变化。十三、病程记录首次病程记录[具体日期][具体时间]患者[姓名]，[性别]，[年龄]岁，因“反复腹胀、乏力[X]年，加重伴双下肢水肿[X]周”入院。患者既往有“乙型病毒性肝炎”病史[X]年，未规律抗病毒治疗。入院查体：生命体征尚平稳，全身皮肤黏膜黄染，肝掌（+），蜘蛛痣（+），颈静脉怒张，肝颈静脉回流征（+），蛙状腹，腹壁静脉曲张，脾大，移动性浊音（+），双下肢凹陷性水肿。实验室检查提示肝功能异常，乙肝五项“大三阳”，乙肝病毒DNA定量升高，凝血功能异常，腹水检查为渗出液。腹部超声显示肝脏形态改变、门静脉高压、脾大及腹水形成，胸部X线提示双侧胸腔少量积液。初步诊断为肝硬化失代偿期（乙肝肝硬化、腹水形成、脾功能亢进）、胸腔积液。鉴别诊断需排除结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、恶性腹水等疾病。诊疗计划包括一般治疗、抗病毒治疗、保肝治疗、利尿治疗、放腹水治疗及对症治疗等，同时密切观察病情变化。日常病程记录[具体日期][具体时间]患者入院后经卧床休息、限制钠盐摄入、抗病毒、保肝、利尿等治疗后，腹胀症状稍有缓解，仍感乏力。今日复查肝功能：ALT较前有所下降，为[X]U/L，但总胆红素仍较高，为[X]μmol/L，白蛋白为[X]g/L。腹围较入院时减小[X]cm，体重减轻[X]kg，双下肢水肿较前减轻。继续目前治疗方案，密切观察病情变化。[具体日期][具体时间]患者今日出现腹胀加重，伴腹痛，无发热。查体：全腹压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音减弱。急查血常规：白细胞：[X]×10⁹/L，中性粒细胞百分比：[X]%。考虑可能为自发性腹膜炎，立即抽取腹水进行常规、生化及培养检查，并给予头孢哌酮舒巴坦[X]g，加入0.9%氯化钠注射液250ml中静脉滴注，每日2次抗感染治疗。密切观察患者腹痛、体温等变化。[具体日期][具体时间]腹水培养结果回报：大肠埃希菌生长，对头孢哌酮舒巴坦敏感。继续目前抗感染治疗，患者腹痛症状逐渐缓解，体温正常。复查血常规：白细胞及中性粒细胞百分比恢复正常。继续加强保肝、利尿等治疗，维持水、电解质平衡。[具体日期][具体时间]患者病情逐渐好转，腹胀明显减轻，腹围进一步减小，双下肢水肿基本消退。复查肝功能：ALT、AST恢复正常，总胆红素较前下降，为[X]μmol/L，白蛋白较前升高，为[X]g/L。凝血功能基本正常。患者要求出院，经评估病情稳定，同意出院。出院医嘱：继续规律服用恩替卡韦抗病毒治疗，注意休息，避免劳累，饮食清淡，定期复查肝功能、乙肝病毒DNA定量、腹部超声等指标。十四、出院小结患者[姓名]，[性别]，[年龄]岁，因“反复腹胀、乏力[X]年，加重伴双下肢水肿[X]周”入院。入院诊断为肝硬化失代偿期（乙肝肝硬化、腹水形成、脾功能亢进）、胸腔积液。入院后完善相关检查，给予抗病毒、保肝、利尿、抗感染等治疗。治疗过程中曾出现自发性腹膜炎，经积极抗感染治疗后好转。目前患者病情稳定，腹胀、乏力症状明显改善，腹围减小，双下