急性腮腺炎病历书写范文

急性腮腺炎病历书写范文一般资料患者姓名：[具体姓名]性别：[具体性别]年龄：[具体年龄]职业：[具体职业]婚姻状况：[具体状况]民族：[具体民族]籍贯：[具体籍贯]现住址：[详细住址]入院日期：[具体年月日]记录日期：[具体年月日]病史陈述者：患者本人（可靠）主诉左侧耳下区肿胀、疼痛伴发热3天。现病史患者于3天前无明显诱因出现左侧耳下区肿胀、疼痛，疼痛呈持续性胀痛，张口及咀嚼时疼痛加剧。同时伴有发热，体温最高达38.8℃，无畏寒、寒战，无头痛、头晕，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻等不适。自行服用“退烧药”（具体药物不详）后，体温可暂时下降，但仍有反复。为进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“左侧急性腮腺炎”收入院。患病以来，患者精神欠佳，食欲减退，睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。既往史既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史。预防接种史随社会进行。个人史出生并生长于本地，无外地久居史，无疫水接触史，无放射性物质及毒物接触史。生活规律，无烟酒等不良嗜好。婚育史适龄结婚，配偶体健，夫妻关系和睦。育有[X]子/女，均体健。家族史家族中无类似疾病患者，无遗传性及传染性疾病家族史。体格检查-生命体征：体温38.2℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。-一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。-皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹、出血点，无肝掌、蜘蛛痣。-头颈部：头颅无畸形，头发分布均匀。双侧眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，左侧耳下区明显肿胀，边界不清，皮温升高，触痛明显，腮腺导管口红肿，挤压腮腺可见少量脓性分泌物溢出。右侧耳下区无肿胀，腮腺导管口无红肿。口唇无紫绀，口腔黏膜无溃疡，牙龈无红肿，伸舌居中，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。-颈部：双侧颈部对称，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。-胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。-心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。-腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4-5次/分。-脊柱四肢：脊柱无畸形，活动自如，四肢关节无红肿、疼痛，活动正常，双下肢无浮肿。-神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。实验室及辅助检查-血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比82%，淋巴细胞百分比15%，血红蛋白130g/L，血小板计数200×10⁹/L。-血淀粉酶：280U/L（正常参考值25-125U/L）。-尿淀粉酶：1000U/L（正常参考值100-500U/L）。-腮腺超声：左侧腮腺体积增大，回声不均匀，可见多个低回声区，边界不清，血流信号增多。右侧腮腺未见明显异常。初步诊断左侧急性腮腺炎诊断依据1.患者左侧耳下区肿胀、疼痛伴发热3天，张口及咀嚼时疼痛加剧。2.左侧耳下区明显肿胀，边界不清，皮温升高，触痛明显，腮腺导管口红肿，挤压腮腺可见少量脓性分泌物溢出。3.血常规示白细胞计数及中性粒细胞百分比升高，血、尿淀粉酶升高。4.腮腺超声提示左侧腮腺体积增大，回声不均匀，可见多个低回声区，边界不清，血流信号增多。鉴别诊断1.流行性腮腺炎：多发生于儿童，有流行性腮腺炎患者接触史，常双侧腮腺同时或先后受累，一般无脓性分泌物自腮腺导管口溢出，血、尿淀粉酶升高明显，但白细胞计数一般不高，以淋巴细胞为主。该患者为成年人，单侧发病，腮腺导管口有脓性分泌物，故可排除。2.化脓性淋巴结炎：多由局部感染灶引起，如口腔、咽部感染等，肿大的淋巴结一般较局限，活动度可，与周围组织界限清楚，而腮腺炎肿胀范围较广泛，边界不清。该患者无明显局部感染灶，且肿胀部位符合腮腺区域，故可排除。3.咬肌间隙感染：多有牙痛史，尤其是智齿冠周炎，肿胀部位主要在咬肌区，伴有明显的张口受限，而腮腺炎主要表现为耳下区肿胀，张口受限相对较轻。该患者无牙痛史，故可排除。诊疗计划1.一般治疗：卧床休息，给予清淡、易消化的流质或半流质饮食，避免酸性食物，保持口腔清洁，可用复方硼砂溶液漱口。2.抗感染治疗：根据经验选用广谱抗生素，如头孢呋辛钠2.0g加入0.9%氯化钠注射液250ml中静脉滴注，每日2次。待细菌培养及药敏试验结果回报后，调整抗生素的使用。3.对症治疗：发热时可给予物理降温，如温水擦浴、冰袋冷敷等，体温超过38.5℃时，可给予退烧药，如布洛芬缓释胶囊0.3g口服，必要时。疼痛明显时，可给予止痛药物，如双氯芬酸钠缓释片75mg口服，每日1次。4.局部治疗：可用如意金黄散调醋外敷于左侧腮腺肿胀处，每日1-2次，以清热解毒、消肿止痛。5.密切观察病情变化：观察患者体温、疼痛、肿胀等症状的变化，以及腮腺导管口分泌物的情况，定期复查血常规、血淀粉酶、尿淀粉酶等指标。病程记录[入院第1天]患者因“左侧耳下区肿胀、疼痛伴发热3天”入院。入院后完善相关检查，目前诊断为左侧急性腮腺炎。已给予卧床休息、清淡饮食、保持口腔清洁等一般治疗，同时给予头孢呋辛钠抗感染、布洛芬缓释胶囊退热、如意金黄散外敷等治疗。患者目前体温38.2℃，左侧耳下区肿胀、疼痛较前无明显缓解。继续观察病情变化。[入院第2天]患者体温较前有所下降，目前为37.8℃，左侧耳下区肿胀、疼痛稍有减轻。复查血常规示白细胞计数11.0×10⁹/L，中性粒细胞百分比78%。继续目前治疗方案，密切观察病情。[入院第3天]患者体温恢复正常，左侧耳下区肿胀明显减轻，疼痛缓解，腮腺导管口脓性分泌物减少。细菌培养及药敏试验结果回报：金黄色葡萄球菌生长，对头孢呋辛钠敏感。继续使用头孢呋辛钠抗感染治疗。[入院第5天]患者左侧耳下区肿胀基本消退，疼痛消失，腮腺导管口无红肿及分泌物。复查血常规示白细胞计数及中性粒细胞百分比恢复正常，血、尿淀粉酶降至正常范围。患者病情好转，可考虑出院。[出院记录]患者[姓名]，[性别]，[年龄]岁，因“左侧耳下区肿胀、疼痛伴发热3天”于[入院日期]入院，入院诊断为左侧急性腮腺炎。入院后给予卧床休息、清淡饮食、保持口腔清洁等一般治疗，同时给予头孢呋辛钠抗感染、对症治疗及如意金黄散外敷等治疗。经治疗后，患者体温恢复正常，左侧耳下区肿胀消退，疼痛消失，腮腺导管口无红肿及分泌物，复查血常规、血淀粉酶、尿淀粉酶均正常。于[出院日期]出院，出院诊断同入院诊断。出院医嘱：1.注意休息，避免劳累，加强营养，增强机体抵抗力。2.保持口腔清洁，继续用复方硼砂溶液漱口。3.避免食用酸性食物，以防刺激腮腺分泌。4.如有不适，及时复诊。护理记录[入院第1天]患者于[具体时间]入院，神志清楚，精神欠佳，左侧耳下区肿胀、疼痛明显，体温38.2℃。协助患者卧床休息，安置舒适体位，向患者及家属讲解疾病相关知识及注意事项，给予清淡、易消化的流质饮食，指导患者用复方硼砂溶液漱口。遵医嘱给予头孢呋辛钠静脉滴注、布洛芬缓释胶囊口服及如意金黄散外敷，观察药物不良反应。每4小时测量体温1次，并记录。[入院第2天]患者体温37.8℃，左侧耳下区肿胀、疼痛稍有减轻。继续观察体温变化，协助患者做好口腔护理，鼓励患者多饮水，以促进毒素排出。观察患者用药后的反应，有无恶心、呕吐、皮疹等不良反应。[入院第3天]患者体温正常，左侧耳下区肿胀明显减轻。协助患者更换外敷药物，观察外敷部位皮肤有无过敏等情况。指导患者进行适当的活动，以促进身体恢复。[入院第5天]患者左侧耳下区肿胀基本消退，疼痛消失。向患者及家属进行出院指导，包括休息、饮