高热病历范文

高热病历范文患者姓名：林XX性别：男年龄：38岁民族：汉婚姻状况：已婚职业：企业职员出生地：XX市现住址：XX市XX区XX路XX号入院日期：20XX年X月X日10时30分记录日期：20XX年X月X日11时15分病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠主诉发热伴咳嗽、咽痛5天，加重1天。现病史患者于5天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.2℃，伴畏寒、寒战，同时伴有咳嗽，为阵发性干咳，无咳痰，咽痛明显，吞咽时疼痛加剧。自行服用“布洛芬缓释胶囊”后体温可暂时下降，但数小时后体温再次升高。期间未进行其他特殊治疗。1天前上述症状加重，咳嗽频繁，仍无痰，咽痛持续不缓解，自觉全身乏力、肌肉酸痛，为求进一步诊治收入院。发病以来，患者精神欠佳，食欲减退，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。既往史既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史按计划进行。个人史生于本地，久居当地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史。吸烟10年，平均10支/日，偶尔饮酒。婚育史已婚，配偶体健，夫妻关系和睦。育有1子，体健。家族史父母健在，家族中无遗传性及传染性疾病史。体格检查-生命体征：体温39.5℃，脉搏112次/分，呼吸24次/分，血压120/78mmHg。-一般情况：急性热病容，神志清楚，精神萎靡，自动体位，查体合作。-皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。-头部及其器官：头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，咽部充血明显，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，表面可见少许白色脓性分泌物。-颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。-胸部-胸廓：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动一致，肋间隙无增宽或变窄。-肺部：呼吸音粗，双肺未闻及明显干湿啰音。-心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。-腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4-5次/分。-脊柱四肢：脊柱无畸形，四肢关节无红肿、疼痛，活动自如。-神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。实验室及辅助检查-血常规：白细胞计数13.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比85%，淋巴细胞百分比12%，血红蛋白130g/L，血小板计数200×10⁹/L。-C反应蛋白：85mg/L。-降钙素原：0.5ng/ml。-血生化：肝肾功能、电解质、血糖、血脂均正常。-凝血功能：正常。-痰涂片：未找到抗酸杆菌及真菌。-胸部X线：双肺纹理增粗，未见明显渗出性病变。初步诊断1.上呼吸道感染2.扁桃体炎诊断依据1.患者有发热、咳嗽、咽痛等上呼吸道感染症状，且体温较高，伴有畏寒、寒战。2.查体可见咽部充血明显，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，表面有脓性分泌物。3.血常规提示白细胞及中性粒细胞升高，C反应蛋白及降钙素原轻度升高。4.胸部X线未见明显肺部病变，可排除肺炎等下呼吸道感染。鉴别诊断1.流行性感冒：多有流感患者接触史，起病急骤，高热、头痛、全身酸痛等全身症状明显，而呼吸道局部症状相对较轻。该患者虽有高热及全身乏力、肌肉酸痛等症状，但咽痛、扁桃体肿大等局部症状较为突出，且无明确流感接触史，故可初步排除，但需进一步行流感病毒抗原检测以鉴别。2.肺炎：肺炎患者也可出现发热、咳嗽等症状，但多伴有咳痰，肺部可闻及湿啰音，胸部X线或CT检查可见肺部渗出性病变。该患者目前双肺未闻及明显干湿啰音，胸部X线未见明显渗出性病变，故肺炎可能性较小，但仍需动态观察病情变化及复查胸部影像学检查。3.传染性单核细胞增多症：常有发热、咽痛、淋巴结肿大等表现，血常规可见异型淋巴细胞增多。该患者目前浅表淋巴结未触及肿大，血常规未见异型淋巴细胞，可暂不考虑，但需进一步观察病情及完善相关检查以排除。诊疗计划1.一般治疗：嘱患者卧床休息，多饮水，给予清淡易消化饮食，保持室内空气流通。2.对症治疗-物理降温：采用冰袋冷敷额头、温水擦浴等方法降低体温。-药物降温：当体温超过38.5℃时，给予布洛芬混悬液口服降温。-止咳：给予右美沙芬糖浆止咳治疗。-缓解咽痛：给予西瓜霜含片含服，减轻咽痛症状。3.抗感染治疗：根据患者目前症状及检查结果，考虑为细菌感染可能性大，给予头孢呋辛钠1.5g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每日2次。4.观察病情变化：密切观察患者体温、咳嗽、咽痛等症状的变化，监测血常规、C反应蛋白、降钙素原等指标的动态变化，必要时复查胸部X线或CT检查。病程记录20XX年X月X日11时45分患者入院后，已完善相关检查，根据目前症状、体征及检查结果，初步诊断为上呼吸道感染、扁桃体炎。已给予一般治疗、对症治疗及抗感染治疗。向患者及家属交代病情，告知目前病情及治疗方案，患者及家属表示理解并配合治疗。20XX年X月X日14时30分患者体温仍高达39.2℃，给予布洛芬混悬液15ml口服后，继续给予物理降温。患者咳嗽较前无明显缓解，咽痛仍较剧烈，嘱患者多饮水，注意休息。密切观察患者病情变化。20XX年X月X日08时00分患者夜间体温有所下降，最低降至38.0℃，今晨体温38.5℃。咳嗽稍有减轻，咽痛较前缓解。查体：咽部充血减轻，双侧扁桃体仍肿大，表面脓性分泌物较前减少。复查血常规：白细胞计数12.0×10⁹/L，中性粒细胞百分比80%。继续目前治疗方案，观察病情变化。20XX年X月X日10时00分患者体温逐渐下降，波动于37.5-38.0℃之间，咳嗽明显减轻，咽痛进一步缓解。精神状态较前好转，食欲有所改善。查体：咽部充血明显减轻，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，表面脓性分泌物基本消失。继续给予抗感染及对症治疗，鼓励患者适当活动，增加营养摄入。20XX年X月X日08时00分患者体温恢复正常，咳嗽、咽痛症状基本消失。精神、食欲良好。查体：咽部无充血，双侧扁桃体不大。复查血常规：白细胞计数7.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比65%，C反应蛋白及降钙素原均恢复正常。考虑患者病情好转，可停用抗生素，继续观察1-2天，如无不适可安排出院。20XX年X月X日09时00分患者无发热、咳嗽、咽痛等不适症状，一般情况良好。今日安排出院，出院后嘱患者注意休息，避免劳累，加强营养，适当进行体育锻炼，增强体质。如有不适，随时复诊。出院小结患者林XX，男，38岁，因“发热伴咳嗽、咽痛5天，加重1天”入院。入院诊断为上呼吸道感染、扁桃体炎。入院后给予一般治疗、对症治疗及抗感染治疗。经过治疗，患者体温恢复正常，咳嗽、咽痛等症状消失，复查血常规、C反应蛋白及降钙素原均恢复正常。于20XX年X月X日出院，出院诊断同入院诊断。出院医嘱：注意休息，避免劳累，加强营养，适当锻炼，如有不适，随时复诊。讨论本病例为常见的上呼吸道感染伴扁桃体炎，患者以高热、咳嗽、咽痛为主要表现。通过详细的病史询问、体格检查及相关辅助检查，明确了诊断。在治疗方面，采取了一般治疗、对症治疗及抗感染治