颈椎病病历书

颈椎病病历书一、一般资料患者姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]职业：[职业]婚姻状况：[婚姻状况]民族：[民族]出生地：[出生地]现住址：[现住址]联系方式：[联系方式]入院日期：[具体日期]记录日期：[具体日期]病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠二、主诉反复颈部疼痛伴上肢麻木[X]年，加重[X]天。三、现病史患者于[X]年前无明显诱因出现颈部疼痛，呈酸胀感，疼痛程度较轻，劳累及长时间低头后症状加重，休息后可缓解，未予重视及特殊治疗。此后颈部疼痛症状反复发作，发作频率逐渐增加，程度逐渐加重。[X]个月前，患者开始出现右上肢麻木感，以拇指、食指及中指明显，麻木呈持续性，有时伴有右上肢无力，持物不稳。曾于当地诊所就诊，给予口服止痛药物（具体药物不详）及按摩治疗，症状稍有缓解，但仍时有发作。[X]天前，患者因长时间伏案工作后上述症状明显加重，颈部疼痛剧烈，呈刺痛感，活动受限，右上肢麻木、无力症状亦较前加重，伴右肩部疼痛，为求进一步诊治遂来我院就诊。自发病以来，患者精神、睡眠欠佳，食欲一般，大小便正常，体重无明显变化。四、既往史既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史随当地。五、个人史生于本地，久居当地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史，无吸烟、饮酒等不良嗜好。工作性质以长期伏案为主，每天使用电脑时间约[X]小时。六、婚育史适龄结婚，配偶体健，夫妻关系和睦。育有[X]子/女，均体健。七、家族史家族中无类似疾病患者，无遗传病史。八、体格检查1.生命体征-体温：36.5℃-脉搏：78次/分-呼吸：18次/分-血压：120/80mmHg2.一般情况-发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。3.头颈部-头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。-颈部外观无畸形，肌肉紧张，活动受限，前屈、后伸、侧屈及旋转均有不同程度受限，以右侧为著。颈椎棘突及椎旁肌肉有压痛，尤以C4-C6棘突旁压痛明显，右侧臂丛神经牵拉试验阳性，压头试验阳性。4.胸部-胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。5.腹部-腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4-5次/分。6.脊柱四肢-脊柱无侧弯及后凸畸形，除颈椎外其余各椎体无压痛及叩击痛。右上肢肌力Ⅳ级，肌张力正常，左上肢及双下肢肌力、肌张力正常。右上肢皮肤感觉减退，以拇指、食指及中指明显，肱二头肌反射、肱三头肌反射及桡骨膜反射减弱，双侧膝腱反射、跟腱反射正常，双侧Babinski征阴性。7.神经系统-神志清楚，语言流利，记忆力、计算力、定向力正常。双侧额纹、鼻唇沟对称，闭目、鼓腮有力，伸舌居中。九、辅助检查1.颈椎X线正侧位片-颈椎生理曲度变直，C4-C6椎体边缘骨质增生，椎间隙变窄。2.颈椎CT平扫-C4-C6椎间盘突出，以C5-C6为著，硬膜囊受压，脊髓未见明显受压。3.颈椎MRI-C4-C6椎间盘T2WI信号减低，向后方突出，压迫硬膜囊及神经根，脊髓内未见异常信号影。4.血常规-白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比65%，淋巴细胞百分比30%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板计数200×10⁹/L。5.凝血功能-凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。6.肝肾功能-谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总蛋白70g/L，白蛋白40g/L，球蛋白30g/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐80μmol/L。十、初步诊断1.神经根型颈椎病（C4-C6）2.颈椎骨质增生十一、诊断依据1.症状-反复颈部疼痛伴上肢麻木[X]年，加重[X]天。颈部疼痛呈酸胀、刺痛感，劳累及长时间低头后加重，右上肢麻木以拇指、食指及中指明显，伴右上肢无力、持物不稳。2.体征-颈部肌肉紧张，活动受限，颈椎棘突及椎旁肌肉压痛，右侧臂丛神经牵拉试验阳性，压头试验阳性，右上肢肌力Ⅳ级，皮肤感觉减退，肱二头肌反射、肱三头肌反射及桡骨膜反射减弱。3.辅助检查-颈椎X线显示颈椎生理曲度变直，C4-C6椎体边缘骨质增生，椎间隙变窄；颈椎CT及MRI提示C4-C6椎间盘突出，压迫硬膜囊及神经根。十二、鉴别诊断1.肩周炎-肩周炎主要表现为肩部疼痛及活动受限，疼痛可向颈部及上肢放射，但一般无上肢麻木、无力等神经受压症状。该患者以颈部疼痛及上肢麻木、无力为主要表现，肩部疼痛为牵涉痛，结合颈椎影像学检查提示颈椎间盘突出，故可与之鉴别。2.胸廓出口综合征-胸廓出口综合征是由于臂丛神经、锁骨下动静脉在胸廓出口区域受到压迫而产生的一系列症状，主要表现为上肢麻木、疼痛、无力，可伴有手部肿胀、发凉等。但该综合征患者常存在锁骨下动静脉受压的体征，如上肢血压不对称、脉搏减弱等，而该患者无此类表现，且颈椎影像学检查有明显的颈椎病变，故可排除。3.脊髓空洞症-脊髓空洞症是一种慢性进行性脊髓疾病，主要表现为节段性分离性感觉障碍，即痛温觉减退或消失，而触觉及深感觉正常。该患者主要表现为神经根受压症状，无明显的分离性感觉障碍，且颈椎MRI未提示脊髓内异常信号，故可鉴别。十三、诊疗计划1.一般治疗-嘱患者卧床休息，减少颈部活动，避免长时间低头及伏案工作。佩戴颈托制动，以减轻颈部肌肉负担，缓解疼痛。2.药物治疗-非甾体类抗炎药：口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每日2次，以减轻炎症反应，缓解疼痛。-神经营养药物：甲钴胺片0.5mg，每日3次，促进神经功能恢复。-肌肉松弛剂：乙哌立松片50mg，每日3次，缓解颈部肌肉紧张。3.物理治疗-颈椎牵引：采用坐位或卧位牵引，牵引重量根据患者情况从2-3kg开始，逐渐增加至5-6kg，每次牵引20-30分钟，每日1-2次，以增大椎间隙，减轻椎间盘对神经根的压迫。-针灸治疗：选取颈部及上肢的穴位，如风池、天柱、肩井、曲池、外关等，每日1次，以疏通经络，调和气血，缓解疼痛及麻木症状。-推拿按摩：由专业的推拿师进行操作，手法以揉法、滚法、按法、拿法等为主，每次30分钟左右，每日1次，以放松颈部肌肉，调整颈椎关节位置。4.康复训练-指导患者进行颈部功能锻炼，如颈部前屈、后伸、侧屈、旋转等运动，每日3-4组，每组10-15次，以增强颈部肌肉力量，维持颈椎稳定性。-进行上肢肌肉力量训练，如握力器训练、哑铃训练等，以改善上肢肌力。5.病情观察-密切观察患者颈部疼痛、上肢麻木及无力症状的变化，观察患者生命体征、肢体感觉及运动功能的变化。定期复查颈椎X线、CT或MRI，了解颈椎病变的进展情况。6.手术治疗-若经过保守治疗[X]周后症状无明显改善或进行性加重，出现脊髓受压症状，如肢体行走不稳、大小便失禁等，则考虑手术治疗。手术方式根据患者具体情况选择颈椎前路减压融合术或后路减压术。十四、病程记录[首次病程记录日期][具体时间]患者[姓名]，[性别]，[年龄]岁，因“反复颈部疼痛伴上肢麻木[X]年，加重[X]天”入院。患者于[X]年前无明显诱因出现颈部疼痛，呈酸胀感，劳累及长时间低头后加重，休息后缓解。[X]个月前出现右上肢麻木，以拇指、食指及中指明显，伴右上肢无力。[X]天前因长时间伏案工作后症状明显加重。查体：生命体征平稳，颈部肌肉紧张，活动受限，颈椎棘突及椎旁肌肉压痛，右侧臂丛神经牵拉试验阳性，压头试验阳性，右上肢肌力Ⅳ级，皮肤感觉减退，肱二头肌反射、肱三头肌反射及桡骨膜反射减弱。辅助检查：颈椎X线示颈椎生理曲度变直，C4-C6椎体边缘骨质增生，椎间隙变窄；颈椎CT及MRI提示C4-C6椎间盘突出，压迫硬膜囊及神经根。初步诊断：神经根型颈椎病（C4-C6），颈椎骨质增生。诊疗计划：给予一般治疗，包括卧床休息、佩戴颈托；药物治疗，如布洛芬、甲钴胺、乙哌立松；物理治疗，如颈椎牵引、针灸、推拿按摩；指导康复训练。密切观察病情变化，根据病情调整治疗方案。[病程记录日期2][具体时间]患者入院后第2天，诉颈部疼痛较前稍有缓解，右上肢麻木仍较明显。生命体征平稳，颈部肌肉紧张稍有减轻，活动度仍受限。继续目前治疗方案，向患者解释病情及治疗过程，鼓励患者积极配合治疗。[病程记录日期3][具体时间]患者入院后第5天，颈部疼痛进一步缓解，右上肢麻木症状较前减轻，肌力稍有恢复。复查血常规、肝肾功能等指标未见异常。继续给予药物、物理治疗及康复训练，增加颈椎牵引重量至5kg，观察患者反应。[病程记录日期4][具体时间]患者入院后第10天，颈部疼痛明显缓解，右上肢麻木症状明显减轻，肌力恢复至Ⅳ⁺级。颈部活动度较前改善，前屈、后伸、侧屈及旋转角度均有所增加。继续巩固治疗，指导患者正确的颈部姿势及日常生活注意事项。[病程记录日期5][具体时间]患者入院后第14天，患者颈部疼痛基本消失，右上肢麻木症状基本缓解，肌力恢复正常。查体：颈部肌肉无明显紧张，颈椎活动基本正常，右侧臂丛神经牵拉试验及压头试验阴性。复查颈椎X线示颈椎生理曲度较前改善。患者要求出院，经评估后同意出院。出院医嘱：继续佩戴颈托2周，避免长时间低头及颈部剧烈运动，坚持颈部功能锻炼，定期复查。十五、出院小结1.入院日期：[入院日期]2.出院日期：[出院日期]3.住院天数：[X]天4.入院诊断-神经根型颈椎病（C4-C6）-颈椎骨质增生5.出院诊断-神经根型颈椎病（C4-C6）-颈椎骨质增生6.诊疗经过-入院后完善相关检查，明确诊断。给予一般治疗、药物治疗、物理治疗及康复训练。经过[X]天的治疗，患者颈部疼痛、上肢麻木及无力症状明显改善，颈部活动度恢复正常。7.出院情况-患