水痘肝炎的护理个案

水痘肝炎的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女，6岁，因“发热伴皮疹3天，腹痛1天”于2025年3月15日收入我院感染科。患儿系学龄儿童，无过敏史，按国家计划免疫程序接种疫苗（水痘疫苗未接种），平素体健，否认肝炎、结核等传染病接触史。入院时由家长陪同，精神萎靡，神志清楚，查体合作。（二）主诉与现病史患儿3天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.2℃，呈持续性发热，无畏寒、寒战，伴头痛、乏力。2天前颜面及躯干出现散在红色斑丘疹，迅速发展为疱疹，疱疹内液体清亮，周围有红晕，部分疱疹已破溃结痂。1天前出现上腹部隐痛，呈持续性，无放射痛，伴食欲减退、恶心，无呕吐、腹泻。家长自行给予“布洛芬混悬液”退热，效果欠佳，为求进一步诊治来我院就诊。门诊查血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例38%，淋巴细胞比例55%；肝功能：谷丙转氨酶（ALT）235U/L，谷草转氨酶（AST）186U/L，总胆红素（TBil）28.5μmol/L；水痘-带状疱疹病毒IgM抗体阳性。门诊以“水痘合并肝炎”收入院。（三）既往史与个人史既往无手术、外伤史，无输血史，无慢性病史。个人史：第1胎第1产，足月顺产，出生体重3.2kg，生长发育与同龄儿相符，按时进行健康体检，此次发病前2周曾与水痘患儿密切接触。家族史：父母均体健，无传染病及遗传性疾病史。（四）体格检查体温38.8℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压95/60mmHg，体重20kg。神志清楚，精神萎靡，急性病容。全身皮肤黏膜可见散在斑丘疹、疱疹及结痂，以颜面、躯干为主，四肢较少，部分疱疹破溃，有少量渗液。巩膜轻度黄染，结膜无充血，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。咽部充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹部轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，肝肋下2-，质软，边缘钝，有轻压痛，脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规（2025-03-15）：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例38%，淋巴细胞比例55%，血红蛋白125g/L，血小板计数210×10⁹/L。肝功能（2025-03-15）：ALT235U/L（参考值0-40U/L），AST186U/L（参考值0-40U/L），TBil28.5μmol/L（参考值3.4-17.1μmol/L），直接胆红素（DBil）12.3μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），间接胆红素（IBil）16.2μmol/L（参考值1.7-10.2μmol/L），白蛋白40g/L（参考值35-50g/L），球蛋白25g/L（参考值20-30g/L）。凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒（参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒（参考值25-37秒），纤维蛋白原（FIB）2.5g/L（参考值2-4g/L）。水痘-带状疱疹病毒抗体：IgM阳性，IgG阴性。甲型肝炎病毒抗体、乙型肝炎病毒标志物、丙型肝炎病毒抗体、丁型肝炎病毒抗体、戊型肝炎病毒抗体均阴性。电解质、肾功能、血糖均正常。2.影像学检查：腹部B超（2025-03-15）：肝脏形态饱满，肝实质回声稍增粗，分布欠均匀，肝内胆管无扩张，胆囊壁毛糙，胆囊内透声可，脾脏大小正常，胰腺未见明显异常，腹腔内未见积液。3.其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图。胸片：双肺纹理清晰，未见明显实变影。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体温过高与水痘-带状疱疹病毒感染有关。2.皮肤完整性受损与水痘病毒引起的疱疹及搔抓有关。3.疼痛与肝脏肿大牵拉包膜及皮肤疱疹有关。4.营养失调：低于机体需要量与食欲减退、恶心及肝脏代谢功能异常有关。5.焦虑（家长）与患儿病情较重、担心预后有关。6.知识缺乏与家长对水痘肝炎的疾病知识、护理要点及预防措施不了解有关。7.潜在并发症：肝功能衰竭、皮肤感染、脑炎等。（二）护理目标1.急性期（入院1-3天）：患儿体温控制在38.5℃以下，皮肤疱疹无新发，原有疱疹无破溃感染，腹痛症状减轻，家长焦虑情绪有所缓解，掌握基本的皮肤护理方法。2.恢复期（入院4-7天）：患儿体温恢复正常，皮肤疱疹逐渐结痂，肝功能指标（ALT、AST、TBil）较入院时下降50%以上，食欲改善，能摄入足够的营养，家长掌握水痘肝炎的疾病知识及出院后的护理要点。3.出院前：患儿皮肤疱疹基本结痂脱落，肝功能恢复正常，无并发症发生，家长焦虑情绪消失，能正确执行出院后的护理及预防措施。三、护理过程与干预措施（一）病情观察与生命体征监测1.体温监测：每4小时测量一次体温，密切观察体温变化趋势。当体温超过38.5℃时，遵医嘱给予物理降温（如温水擦浴、额头冷敷）或药物降温（布洛芬混悬液5ml口服，必要时4-6小时重复一次），避免使用阿司匹林类药物，以防诱发Reye综合征。降温过程中注意观察患儿有无出汗、寒战、面色苍白等情况，及时更换汗湿衣物，防止受凉。记录体温变化及降温效果，绘制体温曲线。2.皮肤观察：每日观察皮肤疱疹的分布、数量、形态变化，注意有无新发疱疹、疱疹破溃情况及有无感染迹象（如红肿、渗液、脓性分泌物）。保持皮肤清洁干燥，每日用温水擦浴（避免使用肥皂），擦浴时动作轻柔，防止擦破疱疹。指导患儿不要搔抓皮肤，为患儿修剪指甲，必要时戴手套，避免抓破疱疹引起感染。3.消化道症状观察：密切观察患儿腹痛的部位、性质、程度及持续时间，有无恶心、呕吐、腹泻等症状。观察患儿的食欲情况，记录进食量。如患儿出现腹痛加剧、频繁呕吐或呕吐物带血、黑便等情况，及时报告医生。4.肝功能及并发症观察：遵医嘱定期复查肝功能、凝血功能等指标，观察患儿有无黄疸加重（皮肤、巩膜黄染加深）、尿色加深、皮肤瘀斑、鼻出血等肝功能衰竭及出血倾向的表现。密切观察患儿的精神状态、意识、瞳孔及生命体征变化，警惕水痘脑炎的发生，如出现烦躁不安、嗜睡、抽搐、呕吐剧烈等症状，立即报告医生并配合抢救。（二）用药护理1.抗病毒药物：遵医嘱给予阿昔洛韦注射液10mg/kg，加入5%葡萄糖注射液100ml中静脉滴注，每8小时一次，疗程7天。输液前严格核对药物名称、剂量、有效期，确保输液器通畅。输液过程中控制滴速，观察患儿有无皮疹、瘙痒、恶心、呕吐等不良反应，如有异常及时停药并报告医生。2.保肝药物：遵医嘱给予还原型谷胱甘肽注射液0.6g加入5%葡萄糖注射液100ml中静脉滴注，每日一次；甘草酸二铵肠溶胶囊50mg口服，每日三次。口服药物时，指导家长用温水送服，观察患儿服药后的反应，如有无恶心、呕吐等。静脉滴注保肝药物时，注意观察输液部位有无红肿、疼痛等静脉炎表现，及时更换输液部位。3.退热药物：体温超过38.5℃时，遵医嘱给予布洛芬混悬液口服，严格按照剂量服用，避免过量。用药后观察体温下降情况及有无胃肠道不适等不良反应。（三）皮肤护理1.环境护理：保持病室环境整洁、安静，温度适宜（22-24℃），湿度50-60%。每日开窗通风2-3次，每次30分钟，保持空气新鲜。病室地面每日用含氯消毒剂（500mg/L）擦拭一次，床单位及物品定期消毒。2.皮肤清洁：每日用温水为患儿擦浴1-2次，擦浴时避开破溃的疱疹，动作轻柔，避免摩擦皮肤。擦浴后用柔软的毛巾轻轻拍干皮肤，不要用力擦拭。为患儿穿着宽松、柔软、透气的棉质衣物，每日更换，保持衣物清洁干燥。3.疱疹护理：对于未破溃的疱疹，可遵医嘱外涂炉甘石洗剂，以起到收敛、止痒的作用。涂药时用棉签蘸取适量药物，均匀涂抹在疱疹表面，避免药物进入眼睛、口腔等黏膜处。对于已破溃的疱疹，用碘伏消毒后，遵医嘱外涂莫匹罗星软膏，防止感染。观察破溃疱疹的愈合情况，如出现红肿、渗液增多等感染迹象，及时报告医生。4.预防搔抓：为患儿修剪指甲，使其短而钝，避免搔抓皮肤。对于年龄较小、自控能力差的患儿，可戴棉质手套，防止抓破疱疹。向患儿及家长解释搔抓的危害，鼓励患儿配合皮肤护理。（四）疼痛护理1.腹痛护理：评估患儿腹痛的程度，可采用数字评分法（0-10分），让患儿指出疼痛的分数。对于轻度腹痛（评分≤3分），可指导患儿采取舒适的体位，如半卧位或屈膝卧位，轻轻按摩腹部，以缓解疼痛。对于中度腹痛（评分4-6分），遵医嘱给予腹部热敷（温度40-50℃），热敷时用毛巾包裹热水袋，避免烫伤皮肤，每次热敷15-20分钟。对于重度腹痛（评分≥7分），及时报告医生，遵医嘱给予解痉止痛药物，并观察药物疗效及不良反应。2.皮肤疼痛护理：对于皮肤疱疹引起的疼痛，保持皮肤清洁干燥，避免摩擦疱疹，遵医嘱外涂炉甘石洗剂缓解瘙痒，减少因瘙痒引起的疼痛。向患儿分散注意力，如讲故事、玩玩具等，减轻疼痛感受。（五）营养支持护理1.饮食指导：根据患儿的病情及食欲情况，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的清淡饮食，如米粥、面条、鸡蛋羹、瘦肉末、新鲜蔬菜和水果等。避免给予油腻、辛辣、刺激性食物及生冷食物，以防加重胃肠道负担。指导家长少食多餐，根据患儿的食欲逐渐增加进食量。2.水分补充：鼓励患儿多饮水，每日饮水量约1000-1500ml，以促进毒素排出，防止脱水。对于食欲差、饮水少的患儿，遵医嘱给予静脉补液，补充水分和电解质，维持水、电解质平衡。3.饮食观察：观察患儿进食后的反应，如有无恶心、呕吐、腹胀等情况，及时调整饮食种类和量。记录患儿的进食量、饮水量及大小便情况，评估营养状况。（六）心理护理与健康指导1.心理护理：患儿因发热、皮疹、腹痛等不适，加上陌生的住院环境，容易产生恐惧、焦虑情绪。护理人员应主动与患儿沟通交流，态度和蔼可亲，用温柔的语言安慰患儿，通过讲故事、玩玩具、做游戏等方式分散患儿的注意力，减轻其恐惧心理。同时，关心家长的情绪，耐心倾听家长的疑问和担忧，向家长详细介绍患儿的病情、治疗方案及预后，让家长了解疾病的发展过程，增强其信心，缓解焦虑情绪。2.健康指导：向家长讲解水痘肝炎的病因、传播途径、临床表现、治疗方法及护理要点。指导家长做好患儿的皮肤护理，如保持皮肤清洁、避免搔抓、正确涂药等。告知家长水痘的传染性较强，患儿应隔离至疱疹全部结痂脱落为止，期间避免与其他儿童接触，患儿的衣物、玩具、餐具等应单独清洗消毒。指导家长合理安排患儿的饮食，保证营养摄入。告知家长按时带患儿复查肝功能，如有异常及时就诊。向家长强调水痘疫苗的重要性，建议患儿病愈后及时接种水痘疫苗，以防再次感染。（七）消毒隔离护理1.隔离措施：将患儿安置在单人隔离病房，实行呼吸道隔离和接触隔离。病房门口设置隔离标志，限制探视人员，探视者需戴口罩、穿隔离衣、戴手套，接触患儿后及时洗手消毒。2.物品消毒：患儿的衣物、床单、被套等布类物品应单独清洗，用含氯消毒剂（500mg/L）浸泡30分钟后再清洗晾干。患儿的玩具、餐具等物品用含氯消毒剂擦拭或浸泡消毒。病室地面、墙壁、床头柜等表面每日用含氯消毒剂（500mg/L）擦拭两次。3.排泄物消毒：患儿的大小便用含氯消毒剂（2000mg/L）搅拌均匀后，作用2小时再倾倒。4.医护人员防护：医护人员接触患儿时应戴口罩、手套，穿隔离衣，操作完毕后及时脱卸隔离衣，用肥皂和流动水洗手，再用手消毒剂消毒双手。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致：在护理过程中，密切观察患儿的体温、皮肤、消化道症状、肝功能及精神状态等变化，及时发现病情变化并报告医生，为治疗争取了时间。例如，入院第2天患儿出现皮肤疱疹破溃感染迹象，及时报告医生后，遵医嘱加强了皮肤护理和抗感染治疗，避免了感染的进一步加重。2.皮肤护理到位：针对水痘患儿皮肤疱疹的特点，采取了一系列有效的皮肤护理措施，如保持皮肤清洁干燥、正确涂药、预防搔抓等，促进了疱疹的愈合，减少了皮肤感染的发生。患儿住院期间皮肤疱疹未发生严重感染，顺利结痂脱落。3.心理护理有效：通过与患儿和家长的沟通交流，及时了解他们的心理需求，采取了相应的心理护理措施，缓解了患儿的恐惧情绪和家长的焦虑情绪，提高了患儿和家长的配合度。4.健康指导全面：向家长详细讲解了水痘肝炎的相关知识、护理要点及预防措施，让家长掌握了疾病的自我护理方法，为患儿出院后的康复和预防复发奠定了基础。（二）护理不足1.疼痛评估不够精准：在对患儿腹痛进行评估时，主要采用数字评分法，但由于患儿年龄较小，对疼痛的表达能力有限，可能导致疼痛评估结果不够精准，影响了疼痛护理措施的针对性。2.营养评估不够及时：虽然给予了患儿营养支持护理，但未定期对患儿的营养状况进行系统评估，如测量体重、计算BMI等，不能及时了解患儿营养状况的改善情况，不利于及时调整饮食方案。3.家长健康指导的效果评价不足：在进行健康指导后，未及时对家长掌握知识的程度进行评价，不能确定家长是否真正掌握了相关知识和技能，可能影响出院后的护理效果。（三）改进措施1.优化疼痛评估方法：对于年龄较小的患儿，采用面部表情疼痛x（FPS-R）进行疼痛评估，该x通过患儿的面部表情来判断疼痛程度，更适合儿童的特点，能提高疼痛评估的精准度。同时，加强与患儿的沟通，通过观察患儿的肢体语言、哭闹情况等综合判断疼痛程度。2.加强营养评估：每周为患儿测量体重一次，计算BMI，定期复查血常规、白蛋白等营养指标，根据评估结果及时调整饮食方案。对于食欲差、营养状况改善不佳的患儿，及时与医生沟通，给予营养支持治疗，如静脉输注白蛋白等。3.完善健康指导效