宋内志贺菌痢疾的护理个案

宋内志贺菌痢疾的护理个案宋内志贺菌痢疾是由宋内志贺菌引起的肠道传染病，主要通过消化道传播，临床表现以发热、腹痛、腹泻、黏液脓血便、里急后重为主要特征，严重者可出现感染性休克或中毒性脑病等并发症。本次护理个案选取我院2025年8月收治的1例宋内志贺菌痢疾患者，通过对其实施系统的护理干预，患者病情顺利康复出院。现将护理过程总结如下，为临床护理此类患者提供参考。一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者张某，男性，45岁，个体经营者，因“发热伴腹痛、腹泻3天”于2025年8月10日14:00入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。近期无外出旅行史，否认与类似腹泻患者密切接触史，发病前1天曾在路边摊食用凉拌菜及不洁饮用水。（二）主诉与现病史患者3天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.2℃，伴畏寒、寒战，同时出现腹痛，以左下腹为主，呈阵发性绞痛，无放射痛。随后出现腹泻，初始为黄色稀水样便，每日约5-6次，后逐渐转为黏液脓血便，每日排便次数增至10-15次，伴有里急后重感。自行口服“诺氟沙星胶囊”（具体剂量不详）后症状无明显缓解，为求进一步诊治来我院就诊。门诊查血常规：白细胞计数15.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比82.3%；便常规：白细胞满视野/HP，红细胞20-30个/HP，潜血试验阳性；便培养提示宋内志贺菌生长。门诊以“宋内志贺菌痢疾”收入感染性疾病科。（三）体格检查入院时体温38.8℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压115/75mmHg，体重65kg。神志清楚，精神萎靡，急性病容，皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性尚可。浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，结膜稍充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，左下腹压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约10次/分。肛门及外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.血常规（2025年8月10日门诊）：白细胞计数15.6×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比82.3%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比12.5%（参考值20-40%），单核细胞百分比4.8%（参考值3-8%），嗜酸性粒细胞百分比0.4%（参考值0.5-5%），血红蛋白135g/L（参考值120-160g/L），血小板计数230×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）。2.便常规（2025年8月10日门诊）：外观黏液脓血便，白细胞满视野/HP（参考值0-3个/HP），红细胞20-30个/HP（参考值0-5个/HP），脓细胞15-20个/HP（参考值无），潜血试验阳性（+）。3.便培养及药敏试验（2025年8月10日门诊，结果回报时间2025年8月12日）：宋内志贺菌生长，对环丙沙星、左氧氟沙星敏感，对氨苄西林、头孢曲松耐药。4.生化检查（2025年8月10日入院后）：谷丙转氨酶45U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶38U/L（参考值0-40U/L），总胆红素15.6μmol/L（参考值3.4-17.1μmol/L），直接胆红素5.2μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），间接胆红素10.4μmol/L（参考值1.7-13.7μmol/L），白蛋白38g/L（参考值35-50g/L），球蛋白25g/L（参考值20-30g/L），血糖5.6mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），肌酐78μmol/L（参考值53-106μmol/L），钠135mmol/L（参考值135-145mmol/L），钾3.4mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），氯98mmol/L（参考值96-108mmol/L），钙2.2mmol/L（参考值2.0-2.75mmol/L）。5.凝血功能检查（2025年8月10日入院后）：凝血酶原时间12.5秒（参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间35.2秒（参考值25-37秒），纤维蛋白原3.2g/L（参考值2-4g/L），D-二聚体0.3mg/L（参考值0-0.5mg/L）。6.心电图（2025年8月10日入院后）：窦性心律，心率98次/分，大致正常心电图。7.胸片（2025年8月10日入院后）：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。（五）入院诊断宋内志贺菌痢疾（急性普通型）；低钾血症（轻度）二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体温过高与宋内志贺菌感染引起的炎症反应有关。2.腹泻与宋内志贺菌侵袭肠道黏膜，导致肠道黏膜炎症、糜烂及溃疡有关。3.腹痛与肠道黏膜炎症刺激及肠道痉挛有关。4.体液不足的风险与频繁腹泻导致体液丢失过多有关。5.营养失调：低于机体需要量与腹泻导致营养物质吸收障碍及摄入减少有关。6.皮肤完整性受损的风险与频繁腹泻刺激肛周皮肤有关。7.焦虑与对疾病认识不足、担心病情预后有关。8.知识缺乏与缺乏宋内志贺菌痢疾的疾病知识、传播途径及自我护理方法有关。（二）护理目标1.患者体温在48-72小时内降至正常范围（36.3-37.2℃），并维持稳定。2.患者腹泻次数逐渐减少，大便性状恢复正常，每日排便次数≤2次，无黏液脓血便及里急后重感。3.患者腹痛症状缓解或消失，疼痛评分≤2分（采用数字评分法，0分为无痛，10分为剧痛）。4.患者体液平衡得以维持，无脱水征象，尿量正常（每日≥1500ml），皮肤弹性良好，电解质水平恢复正常。5.患者营养状况得到改善，体重稳定或略有增加，血清白蛋白水平维持在正常范围。6.患者肛周皮肤保持完整，无红肿、破损及感染。7.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理。8.患者及家属掌握宋内志贺菌痢疾的疾病知识、传播途径及自我护理方法，能正确执行隔离措施及饮食、用药指导。（三）护理措施计划1.隔离护理：严格执行消化道隔离措施，直至患者症状消失后大便培养连续2次阴性（间隔24小时）。病房保持通风良好，每日开窗通风2-3次，每次30分钟。患者的呕吐物、排泄物需经消毒处理后再排放，餐具、便器专用并每日消毒，接触患者前后严格执行手卫生，防止交叉感染。2.体温监测与护理：每4小时测量体温1次，记录体温变化趋势。当体温超过38.5℃时，给予物理降温（如温水擦浴、冰袋冷敷前额等），必要时遵医嘱给予药物降温（如布洛芬混悬液）。降温过程中密切观察患者生命体征变化，防止虚脱。3.腹泻护理：密切观察患者大便的次数、性状、量及颜色，准确记录出入量。遵医嘱给予止泻药物及抗感染药物，观察药物疗效及不良反应。指导患者卧床休息，减少体力消耗，避免腹部受凉。4.腹痛护理：密切观察腹痛的部位、性质、程度及持续时间，遵医嘱给予解痉止痛药物（如颠茄片）。指导患者采取舒适的体位，如屈膝卧位，以减轻腹痛。避免进食辛辣、生冷、刺激性食物，防止腹痛加重。5.体液平衡维护：根据患者脱水程度及电解质情况，遵医嘱给予静脉补液治疗，补充水分、电解质及营养物质。鼓励患者少量多次饮用温开水或口服补液盐，避免脱水加重。观察患者尿量、皮肤弹性、黏膜湿润度等，评估脱水纠正情况。6.营养支持护理：给予高热量、高蛋白、易消化的流质或半流质饮食，如米汤、稀粥、蛋羹等，避免进食油腻、辛辣、生冷及粗纤维食物。根据患者病情恢复情况，逐渐过渡到软食及普通饮食。少食多餐，避免暴饮暴食。7.皮肤护理：每次排便后用温水轻柔清洗肛周皮肤，用柔软毛巾轻轻拍干，避免用力擦拭。必要时涂抹护臀膏保护肛周皮肤，防止皮肤破损。保持床单清洁、干燥、平整，及时更换污染的床单、被套。8.心理护理：主动与患者沟通交流，了解其心理状态，耐心解答患者提出的问题，向患者介绍疾病的病因、治疗方法及预后，减轻患者的焦虑情绪。鼓励患者家属给予患者心理支持，增强患者战胜疾病的信心。9.健康指导：向患者及家属讲解宋内志贺菌痢疾的传播途径（主要通过消化道传播，如食用被污染的食物或水、接触患者的排泄物等），指导其采取有效的预防措施，如注意饮食卫生，不吃生冷不洁食物，不喝生水，勤洗手等。告知患者遵医嘱按时服药，不可自行停药或增减剂量，定期复查大便常规及培养。三、护理过程与干预措施（一）入院当日（2025年8月10日）患者入院后，立即将其安置在单人隔离病房，向患者及家属说明消化道隔离的重要性及具体措施，指导家属做好自我防护。测量生命体征：体温38.8℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压115/75mmHg。遵医嘱给予吸氧（鼻导管吸氧，氧流量2L/min），卧床休息。建立静脉通路，遵医嘱给予0.9%氯化钠注射液500ml+注射用头孢曲松钠2.0g静脉滴注（因当时便培养结果未回报，经验性用药），0.9%氯化钠注射液500ml+氯化钾注射液1.5g静脉滴注纠正低钾血症。给予温水擦浴物理降温，30分钟后复测体温降至38.2℃。患者仍感左下腹阵发性绞痛，疼痛评分6分，遵医嘱给予颠茄片10mg口服，30分钟后疼痛缓解，疼痛评分降至3分。密切观察患者大便情况，入院后2小时内排便3次，均为黏液脓血便，量约100-150ml/次，伴有里急后重感。指导患者每次排便后用温水清洗肛周皮肤，涂抹护臀膏保护皮肤。向患者及家属进行健康宣教，介绍疾病相关知识及护理要点，解答患者疑问，缓解其焦虑情绪。患者表示理解并愿意配合治疗与护理。鼓励患者少量多次饮用温开水，告知其避免进食辛辣、生冷食物。晚餐给予米汤100ml，患者无不适。夜间每4小时测量体温1次，体温波动在37.8-38.3℃之间，未再给予药物降温。患者排便4次，性状同前，尿量约800ml，皮肤弹性尚可。（二）入院第2天（2025年8月11日）患者晨起体温37.6℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压120/80mmHg。精神状态较入院时好转，仍有腹痛，疼痛评分2-3分，无明显里急后重感。排便2次，仍为黏液脓血便，但量较昨日减少，约80-100ml/次。遵医嘱继续给予0.9%氯化钠注射液500ml+注射用头孢曲松钠2.0g静脉滴注，0.9%氯化钠注射液500ml+氯化钾注射液1.0g静脉滴注。复查血常规：白细胞计数12.3×10⁹/L，中性粒细胞百分比75.6%，较入院时有所下降。生化检查：钾3.6mmol/L，钠137mmol/L，氯100mmol/L，电解质水平基本恢复正常。指导患者进食稀粥200ml，午餐给予蛋羹150ml，患者进食后无不适。继续做好隔离护理，病房每日开窗通风3次，每次30分钟，患者餐具、便器用含氯消毒剂（浓度500mg/L）浸泡消毒30分钟后清洗备用。接触患者前后严格执行手卫生，用肥皂液流动水洗手后用快速手消毒剂消毒。下午患者体温降至37.2℃，腹痛症状基本消失。排便1次，大便仍有少量黏液，但无脓血。鼓励患者适当增加饮水量，每日饮水量约1500ml。夜间患者睡眠良好，排便1次，为黄色稀软便，无黏液脓血。尿量约1200ml。（三）入院第3天（2025年8月12日）患者晨起体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/85mmHg。精神状态良好，无腹痛、腹泻症状，排便1次，为黄色成形便。便培养结果回报为宋内志贺菌生长，对环丙沙星、左氧氟沙星敏感，对氨苄西林、头孢曲松耐药。遵医嘱停用头孢曲松钠，改为左氧氟沙星片0.5g口服，每日1次。指导患者进食软食，如面条、馒头等，避免进食油腻食物。患者午餐进食面条200g，晚餐进食馒头1个（约50g）+炒青菜100g，进食后无不适。继续做好隔离护理及健康宣教，告知患者需连续2次大便培养阴性后方可解除隔离，鼓励患者坚持遵医嘱服药。复查便常规：白细胞0-2个/HP，红细胞0个/HP，潜血试验阴性。生化检查：谷丙转氨酶40U/L，谷草转氨酶35U/L，白蛋白39g/L，各项指标均在正常范围。患者肛周皮肤完整，无红肿、破损。夜间患者睡眠良好，无排便。尿量约1500ml。（四）入院第4-6天（2025年8月13日-8月15日）患者体温持续维持在36.3-37.0℃之间，生命体征平稳。无腹痛、腹泻症状，每日排便1-2次，均为黄色成形便。继续口服左氧氟沙星片0.5g，每日1次。饮食逐渐过渡到普通饮食，如米饭、肉类、蔬菜等，但仍避免辛辣、生冷、刺激性食物。每日复查便常规，结果均正常（白细胞0-1个/HP，红细胞0个/HP，潜血试验阴性）。8月14日复查便培养，结果提示无宋内志贺菌生长。8月15日再次复查便培养，结果仍为阴性。患者及家属对疾病知识的掌握程度明显提高，能正确执行手卫生及饮食卫生措施，焦虑情绪完全缓解。期间继续做好隔离护理，直至8月15日第二次便培养结果阴性后，解除消化道隔离。指导患者注意休息，避免劳累，保持规律作息，加强营养，增强机体抵抗力。（五）出院当日（2025年8月16日）患者精神状态良好，生命体征平稳，无任何不适症状，每日排便1次，为黄色成形便。复查血常规、生化检查均正常，便常规及便培养均为阴性。遵医嘱停用左氧氟沙星片，办理出院手续。出院前给予详细的出院指导：①饮食指导：继续保持良好的饮食卫生习惯，不吃生冷不洁食物，不喝生水，避免暴饮暴食，饮食宜清淡、易消化，逐渐恢复正常饮食。②休息与活动指导：出院后注意休息，避免劳累，1周内避免剧烈运动及重体力劳动，逐渐增加活动量。③用药指导：如出院后出现腹痛、腹泻等不适症状，及时就医，不可自行用药。④复查指导：出院后1周回院复查便常规及便培养，如有异常及时就诊。⑤预防措施：告知患者宋内志贺菌痢疾可通过消化道传播，日常生活中要注意勤洗手，尤其是饭前便后，保持良好的个人卫生习惯，防止再次感染。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.隔离措施执行到位：患者入院后立即采取消化道隔离措施，严格执行隔离制度，包括单人病房安置、患者排泄物及分泌物消毒、餐具便器专用消毒、手卫生等，有效防止了交叉感染的发生，整个住院期间未发生医院感染病例。2.病情观察细致：护理过程中密切观察患者的生命体征、大便性状、腹痛情况及精神状态等，及时发现病情变化，并准确记录，为医生调整治疗方案提供了可靠依据。例如，在患者便培养结果回报后，及时遵医嘱更换敏感抗生素，促进了病情的恢复。3.护理措施针对性强：针对患者的护理诊断，制定了切实可行的护理措施，并根据患者病情变化及时调整。如在患者发热时，采取物理降温与药物降温相结合的方法；在患者腹泻时，加强肛周皮肤护理，防止皮肤破损；在患者电解质紊乱时，及时补充电解质等，各项护理措施均取得了良好的效果。4.心理护理与健康宣教并重：在护理过程中，不仅关注患者的生理需求，还重视患者的心理状态，通过与患者沟通交流，缓解其焦虑情绪。同时，加强对患者及家属的健康宣教，提高了患者及家属对疾病的认识和自我护理能力，为患者出院后的康复奠定了基础。（二）护理不足1.对患者饮食指导的个性化程度不够：在患者病情恢复过程中，虽然给予了饮食指导，但未能根据患者的具体口味及饮食习惯制定更个性化的饮食方案，导致患者初期进食量较少，营养摄入不足。2.对患者出院后的随访计划不够完善：出院时虽然给予了复查指导，但未建立详细的随访计划，如通过电hua随访等方式了解患者出院后的恢复情况，无法及时发现患者出院后可能出现的问题并给予指导。3.护理记录的细节不够全面：在护理记录中，虽然记录了患者的生命体征、大便情况等主要内