锁骨下盗血综合征伴锁骨下动脉狭窄的护理个案

锁骨下盗血综合征伴锁骨下动脉狭窄的护理个案锁骨下盗血综合征（SubclavianStealSyndrome,SSS）是指由于锁骨下动脉近心端或无名动脉狭窄、闭塞，导致患侧椎动脉血流逆流，供应锁骨下动脉远心端，从而引起脑部及上肢缺血的一组临床综合征。锁骨下动脉狭窄是其最常见病因，多由动脉粥样硬化所致。本文通过对1例锁骨下盗血综合征伴锁骨下动脉狭窄患者的护理过程进行回顾性分析，总结护理经验，为临床护理工作提供参考。一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，58岁，因“左侧肢体乏力伴头晕3月余，加重1周”于2025年3月10日入院。患者3个月前无明显诱因出现左侧上肢乏力，持物时偶有抖动，同时伴阵发性头晕，呈视物旋转感，每次持续约5-10分钟，休息后可缓解，无恶心呕吐、耳鸣、肢体麻木等症状。1周前上述症状加重，左侧肢体乏力明显，头晕发作频率增加至每日3-4次，最长持续约20分钟，影响日常生活，遂来我院就诊。门诊行颈部血管超声提示“左侧锁骨下动脉起始段狭窄（狭窄率约75%），左侧椎动脉血流逆流”，为进一步诊治收入我科。患者自发病以来，精神状态欠佳，食欲睡眠尚可，二便正常，体重无明显变化。（二）既往史与个人史既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg。2型糖尿病病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”联合“格列齐特缓释片60mgqd”，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L，餐后2小时血糖8.0-9.5mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤史，否认输血史。否认药物及食物过敏史。个人史：吸烟史30年，每日约10支，未戒烟；偶有饮酒史，每月约1-2次，每次饮白酒约50ml。适龄结婚，配偶及子女均体健。家族史：父亲患有高血压、冠心病，母亲患有2型糖尿病，无遗传病史。（三）入院专科评估1.生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压：右侧135/82mmHg，左侧105/70mmHg，双侧上肢血压差30mmHg。2.神经系统评估：意识清楚，精神欠佳，言语流利，定向力、记忆力正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。眼球运动自如，无眼震。双侧额纹、鼻唇沟对称，口角无歪斜。伸舌居中，无舌肌萎缩。左侧上肢肌力4级，下肢肌力5级；右侧肢体肌力5级。双侧肢体肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射对称引出，病理反射未引出。指鼻试验、跟膝胫试验稳准。3.血管专科评估：左侧锁骨上窝可闻及收缩期血管杂音，右侧未闻及。左侧桡动脉搏动减弱，搏动强度2级；右侧桡动脉搏动正常，搏动强度4级。左侧上肢皮肤温度较右侧低约1℃，皮肤颜色苍白，无发绀、破溃。双侧下肢动脉搏动正常，皮肤温度、颜色无异常。（四）辅助检查结果1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。生化检查：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15.6μmol/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖8.8mmol/L，糖化血红蛋白6.8%。血脂：总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.1mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L，D-二聚体0.3mg/L。2.影像学检查：颈部血管超声（2025年3月8日，门诊）：左侧锁骨下动脉起始段管腔狭窄，狭窄率约75%，管壁可见强回声斑块，斑块大小约12mm×3mm；左侧椎动脉血流方向逆转，收缩期峰值流速45-/s，舒张末期流速15-/s；右侧锁骨下动脉、椎动脉未见明显异常。头颅CT（2025年3月10日，入院后）：未见明显脑梗死灶及脑出血灶，脑实质密度均匀，脑室系统大小正常，脑沟、脑回清晰。头颈部CTA（2025年3月11日）：左侧锁骨下动脉起始段重度狭窄（狭窄率约80%），狭窄长度约15mm；左侧椎动脉开口处未见明显狭窄，血流逆行供应左侧锁骨下动脉远心端；右侧锁骨下动脉、无名动脉、双侧颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉及其分支未见明显狭窄或闭塞性病变；颅内血管未见明显异常。3.其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图。心脏超声：心内结构及心功能未见明显异常，左室射血分数65%。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.肢体缺血性不适：与左侧锁骨下动脉狭窄导致上肢血流灌注不足有关。2.有受伤的风险：与头晕、肢体乏力导致跌倒有关。3.知识缺乏：与对锁骨下盗血综合征疾病知识、治疗方案及自我护理知识不了解有关。4.焦虑：与疾病症状影响日常生活、担心治疗效果及预后有关。5.潜在并发症：脑梗死、上肢动脉血栓形成、穿刺部位出血或血肿（针对介入治疗）。（二）护理目标1.患者左侧上肢缺血症状得到缓解，肢体乏力减轻，皮肤温度、颜色恢复正常，双侧上肢血压差缩小至10mmHg以内。2.患者住院期间无跌倒、坠床等意外事件发生。3.患者及家属能够掌握锁骨下盗血综合征的疾病知识、治疗方法及自我护理要点，能够正确复述用药注意事项。4.患者焦虑情绪得到缓解，情绪稳定，能够积极配合治疗与护理。5.患者住院期间无脑梗死、上肢动脉血栓形成、穿刺部位出血或血肿等并发症发生，或并发症发生时能得到及时发现与处理。（三）护理计划1.病情观察计划：密切监测生命体征，重点关注双侧上肢血压变化，每4小时测量1次并记录；观察左侧上肢皮肤温度、颜色、感觉及肌力变化，每2小时评估1次；观察头晕发作频率、持续时间及伴随症状，发现异常及时报告医生。2.体位与活动护理计划：指导患者卧床休息时抬高床头15-30°，避免长时间低头或伏案工作；左侧上肢避免提重物、过度活动，防止加重缺血；协助患者进行适当的床上活动，如握拳、屈伸肘关节等，促进肢体血液循环。3.用药护理计划：严格遵医嘱给予抗血小板聚集、调脂、控制血压及血糖药物治疗，观察药物疗效及不良反应。如阿司匹林肠溶片可能引起胃肠道不适，硝苯地平缓释片可能导致面部潮红、头痛等，发现异常及时处理。4.安全护理计划：病房环境保持整洁，无障碍物；呼叫器放在患者随手可及之处；告知患者头晕发作时立即卧床休息，避免突然站立或改变体位；家属24小时陪护，必要时使用床栏保护。5.健康教育计划：采用口头讲解、图文资料、视频等多种方式，向患者及家属介绍疾病的病因、临床表现、治疗方案及预后；指导患者正确服用药物，强调遵医嘱用药的重要性；告知患者戒烟限酒，合理饮食，适当运动的重要性；指导患者自我监测血压、血糖的方法。6.心理护理计划：主动与患者沟通交流，倾听患者的诉求，给予心理支持与安慰；向患者介绍成功治疗的案例，增强患者战胜疾病的信心；鼓励家属给予患者情感支持，共同营造良好的治疗氛围。7.并发症预防与护理计划：密切观察患者有无肢体麻木、无力加重、言语不清、意识障碍等脑梗死症状；观察左侧上肢有无疼痛加剧、皮肤温度明显降低、颜色发绀等血栓形成表现；若患者行介入治疗，术后密切观察穿刺部位有无出血、血肿，监测足背动脉搏动及下肢皮肤温度、颜色变化。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（3月10日-3月12日）患者入院后，责任护士立即为其安排床位，进行入院评估，测量生命体征，右侧血压135/82mmHg，左侧105/70mmHg，双侧上肢血压差30mmHg，左侧锁骨上窝可闻及收缩期血管杂音，左侧桡动脉搏动减弱。向患者及家属介绍病房环境、主管医生、责任护士及医院相关规章制度，发放健康教育资料。协助患者完成各项检查，如血常规、生化、头颅CT、头颈部CTA等。遵医嘱给予阿司匹林肠溶片100mgqd口服抗血小板聚集，瑞舒伐他汀钙片10mgqn口服调脂稳定斑块，硝苯地平缓释片20mgbid口服控制血压，二甲双胍缓释片0.5gbid联合格列齐特缓释片60mgqd口服控制血糖。病情观察：每4小时测量双侧上肢血压并记录，每2小时评估左侧上肢皮肤温度、颜色、感觉及肌力。3月11日上午患者出现头晕，呈视物旋转感，持续约15分钟，立即协助患者卧床休息，测量血压右侧130/80mmHg，左侧100/68mmHg，报告医生后遵医嘱给予倍他司汀片4mg口服，30分钟后头晕症状缓解。向患者及家属强调头晕发作时的应对措施，避免突然改变体位。安全护理：病房地面保持干燥，清理障碍物，呼叫器放在患者右手边。告知家属24小时陪护，患者下床活动时需有人搀扶。夜间使用床栏，防止坠床。心理护理：患者因症状加重担心病情，情绪较为焦虑。责任护士主动与患者沟通，耐心倾听其担忧，向其解释头颈部CTA检查结果，告知医生正在制定详细的治疗方案，介绍疾病的可治性及成功案例，患者焦虑情绪逐渐缓解。（二）介入治疗前后护理（3月13日-3月16日）患者头颈部CTA提示左侧锁骨下动脉起始段重度狭窄（狭窄率约80%），经血管外科医生会诊后，决定于3月13日行左侧锁骨下动脉支架植入术。1.术前护理：①完善术前检查：协助患者完成凝血功能、传染病筛查、心电图等检查，确保手术安全。②皮肤准备：备皮范围为双侧腹gu沟区及会阴部，清洁皮肤，预防术后感染。③胃肠道准备：术前6小时禁食、禁水，防止术中呕吐引起窒息。④药物准备：遵医嘱术前30分钟给予苯巴比妥钠0.1g肌内注射镇静，阿司匹林肠溶片300mg嚼服加强抗血小板聚集。⑤健康教育：向患者及家属介绍介入治疗的目的、方法、手术过程及注意事项，告知患者术中配合要点，如保持平卧、避免咳嗽、躁动等，缓解患者紧张情绪。⑥心理护理：患者对手术存在恐惧心理，责任护士再次与患者沟通，详细解释手术的安全性及术后效果，家属也给予患者鼓励，患者情绪稳定，积极配合术前准备。2.术中配合：患者于3月13日上午9:00进入介入手术室，采用*局部麻醉，经右侧gu动脉穿刺置入导管鞘，行左侧锁骨下动脉造影，明确狭窄部位及程度后，植入一枚直径8mm×40mm的球囊扩张支架。术中密切监测患者生命体征，心率、血压、呼吸平稳，患者无明显不适。手术过程顺利，历时约1小时，于10:00返回病房。3.术后护理：①体位护理：术后患者取平卧位，右侧gu动脉穿刺部位压迫止血6小时，沙袋压迫2小时，术侧肢体伸直制动12小时，避免弯曲，防止穿刺部位出血或血肿。协助患者进行床上翻身，避免压迫术侧肢体。②病情观察：密切监测生命体征，每30分钟测量1次血压、脉搏、呼吸，连续测量4小时，平稳后改为每1小时测量1次，持续24小时。重点观察双侧上肢血压变化，术后1小时测量右侧血压132/80mmHg，左侧128/78mmHg，双侧上肢血压差缩小至4mmHg；左侧锁骨上窝血管杂音消失，左侧桡动脉搏动增强，搏动强度3级；左侧上肢皮肤温度较术前升高，与右侧基本一致。观察穿刺部位有无出血、血肿，术侧足背动脉搏动情况及下肢皮肤温度、颜色，每小时评估1次，均无异常。③饮食护理：术后6小时患者无恶心、呕吐等不适，可给予流质饮食，逐渐过渡到半流质饮食、普通饮食，指导患者多饮水，促进造影剂排泄。④用药护理：遵医嘱继续给予阿司匹林肠溶片100mgqd、氯吡格雷片75mgqd双联抗血小板聚集治疗，瑞舒伐他汀钙片10mgqn调脂，硝苯地平缓释片20mgbid控制血压，二甲双胍缓释片0.5gbid联合格列齐特缓释片60mgqd控制血糖。观察药物不良反应，患者未出现胃肠道不适、出血等症状。⑤活动指导：术后12小时协助患者在床上进行术侧肢体的轻微活动，如踝关节屈伸；24小时后可协助患者下床活动，逐渐增加活动量，避免剧烈运动。（三）康复期护理（3月17日-3月22日）患者术后恢复良好，左侧上肢乏力、头晕症状明显缓解，未再出现头晕发作。双侧上肢血压差维持在5mmHg以内，左侧上肢皮肤温度、颜色正常，桡动脉搏动良好。1.病情观察：继续监测生命体征，每日测量双侧上肢血压2次；观察左侧上肢感觉、运动功能恢复情况，每日评估1次肌力，左侧上肢肌力恢复至5级。观察有无脑梗死、支架内血栓形成等并发症，患者无异常表现。2.饮食与运动指导：指导患者进食低盐、低脂、低糖饮食，每日食盐摄入量控制在5g以内，减少动物脂肪、油炸食品的摄入，增加蔬菜、水果、粗粮的摄入。鼓励患者适当进行活动，如散步、太极拳等，每次活动30分钟，每日2次，避免过度劳累。3.用药指导：向患者及家属详细讲解术后用药方案，强调双联抗血小板聚集药物需服用6个月，不可自行停药或调整剂量，告知药物的作用及可能的不良反应。指导患者正确服用降压、降糖药物，定期监测血压、血糖变化，记录监测结果。4.健康教育：向患者及家属介绍锁骨下动脉支架植入术后的注意事项，如避免剧烈运动、提重物，防止支架移位或变形；定期复查颈部血管超声，了解支架内情况；戒烟限酒，保持良好的生活习惯。指导患者自我监测病情，如出现头晕、肢体乏力、麻木、疼痛等症状，应及时就医。5.心理护理：患者术后症状缓解，对治疗效果满意，情绪积极乐观。责任护士鼓励患者保持良好的心态，坚持健康的生活方式，促进疾病康复。四、护理反思与改进（一）护理成功之处1.病情观察细致到位：入院初期密切监测双侧上肢血压及左侧上肢缺血症状，及时发现患者头晕发作并给予相应处理；术后重点观察穿刺部位情况及生命体征变化，确保了患者手术安全及术后恢复。通过持续、动态的病情观察，为医生调整治疗方案提供了及时、准确的依据，有效预防了并发症的发生。2.介入治疗护理规范：术前充分的准备工作，包括皮肤准备、胃肠道准备、药物准备及健康教育，使患者顺利配合手术；术中密切配合医生，监测生命体征；术后严格的体位护理、病情观察、用药护理及活动指导，促进了患者术后快速康复，未发生穿刺部位出血、血肿等并发症。3.心理护理有效：针对患者不同阶段的心理状态，如入院时的焦虑、术前的恐惧，采取了针对性的心理护理措施，通过沟通交流、健康教育、介绍成功案例等方式，缓解了患者的不良情绪，使患者能够积极配合治疗与护理。4.健康教育全面：采用多种方式向患者及家属进行健康教育，内容涵盖疾病知识、治疗方案、用药注意事项、自我护理要点等，患者及家属能够较好地掌握相关知识，提高了患者的自我管理能力。（二）护理不足之处1.健康教育的深度与个性化不足：虽然进行了全面的健康教育，但在内容的深度和个性化方面还存在欠缺。例如，对于患者的饮食指导，只是给出了低盐、低脂、低糖的原则，没有根据患者的具体饮食习惯制定个性化的饮食方案；在运动指导方面，没有结合患者的身体状况制定详细的运动计划，如运动强度、频率的具体调整方法。2.对患者出院后的延续性护理关注不够：患者出院后需要长期服用药物、进行自我监测和康复锻炼，但在护理过程中，对出院后的延续性护理规划不够详细，没有建立完善的随访机制，无法及时了解患者出院后的病情变化和护理需求。3.多学科协作沟通有待加强：患者同时患有高血压、糖尿病等慢性疾病，需要心血管内科、内分泌科等多学科的协作，但在护理过程中，与其他科室的沟通交流不够主动，没有充分利用多学科资源为患者提供更全面的护理服务。（三）护理改进措施1.优化健康教育内容与方式：①制定个性化的健康教育方案，根据患者的年龄、文化程度、饮食习惯、身体状况等因素，调整健康教育的内容和方式。例如，为患者制定详细的饮食计划，列出每日可食用的食物种