梭形细胞癌的护理个案

梭形细胞癌的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，56岁，因“反复咳嗽伴痰中带血2月余，加重1周”于2025年3月10日入院。患者既往有30年吸烟史，平均每日20支，未戒烟；高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。（二）主诉与现病史患者2月前无明显诱因出现咳嗽，为阵发性干咳，偶有白色黏痰，痰中带少量鲜红色血丝，量约1-2ml/日，无胸痛、胸闷、气促等不适。自行口服“止咳糖浆”（具体不详）后症状无明显缓解。1周前患者咳嗽频率增加，痰中带血量增多至5-8ml/日，伴活动后气促，休息后可缓解，夜间能平卧。为求进一步诊治来我院就诊，门诊行胸部CT检查提示：右肺上叶占位性病变，大小约4.5-×3.8-，边界不清，伴纵隔淋巴结肿大。门诊以“右肺占位性质待查”收入我科。（三）身体评估入院查体：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP145/90mmHg，SPO₂93%（自然状态下）。身高175-，体重62kg，体重x20.3kg/m²。神志清楚，精神尚可，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，右肺上叶呼吸音减弱，可闻及少量湿性啰音，左肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数7.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65.2%，淋巴细胞比例28.5%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。肝肾功能：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐88μmol/L。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）5.8ng/ml（参考值0-5ng/ml），细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）8.5ng/ml（参考值0-3.3ng/ml），神经元特异性烯醇化酶（NSE）12.3ng/ml（参考值0-16.3ng/ml）。2.影像学检查：胸部增强CT（2025年3月8日）：右肺上叶见一大小约4.5-×3.8-的不规则软组织肿块影，边界不清，密度不均匀，增强扫描呈中度强化，可见毛刺征及胸膜牵拉征；纵隔内4R、7区淋巴结肿大，最大径约1.5-×1.2-；右侧胸腔未见积液。腹部彩超：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。头颅MRI：未见明显占位性病变。全身骨扫描：未见骨转移征象。3.病理检查：纤维支气管镜检查：右肺上叶支气管开口处见新生物阻塞管腔，表面粗糙，触之易出血。取新生物组织3块送病理检查，病理结果（2025年3月10日）：（右肺上叶）梭形细胞癌，免疫组化：CK（+），Vimentin（+），SMA（-），Desmin（-），CD34（-），Ki-67x约40%。（五）诊断与分期诊断：右肺上叶梭形细胞癌（T2bN2M0ⅢA期）；高血压病2级（很高危组）。二、护理计划与目标（一）护理问题1.气体交换受损：与肿瘤压迫支气管导致肺通气及换气功能障碍有关。2.营养失调：低于机体需要量与肿瘤消耗、咳嗽导致进食减少有关。3.焦虑：与对疾病性质、治疗方案及预后未知有关。4.有出血的危险：与肿瘤组织血管丰富、触之易出血有关。5.有感染的危险：与机体抵抗力下降、呼吸道分泌物潴留有关。6.知识缺乏：缺乏关于梭形细胞癌治疗、护理及康复的相关知识。（二）护理目标1.患者气体交换功能改善，SPO₂维持在95%以上，活动后气促症状缓解。2.患者营养状况得到改善，体重稳定或略有增加，血红蛋白、白蛋白水平在正常范围内。3.患者焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗。4.患者住院期间无大量咯血等严重出血事件发生。5.患者住院期间无肺部感染等并发症发生。6.患者及家属掌握梭形细胞癌治疗、护理及康复的相关知识。（三）护理措施计划1.气体交换受损的护理：给予持续低流量吸氧（2-3L/min），监测血氧饱和度变化；指导患者有效咳嗽、咳痰，协助翻身拍背，必要时给予雾化吸入；密切观察患者呼吸频率、节律及深度，有无呼吸困难加重；遵医嘱完善肺功能检查，根据结果调整护理措施。2.营养失调的护理：评估患者营养状况，制定个性化饮食计划，给予高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食；少食多餐，避免辛辣刺激性食物；监测患者体重变化，每周测量1-2次；遵医嘱给予营养支持治疗，如静脉输注白蛋白、氨基酸等。3.焦虑的护理：主动与患者沟通，耐心倾听其诉求，向患者及家属讲解疾病相关知识、治疗方案及成功案例；鼓励患者表达内心感受，给予心理支持；指导患者采取放松技巧，如深呼吸、听音乐等；争取家属及社会支持，共同帮助患者缓解焦虑情绪。4.有出血危险的护理：密切观察患者痰中带血情况，记录出血量、颜色及性质；告知患者避免剧烈咳嗽、用力排便等增加腹压的动作；遵医嘱给予止血药物治疗，如氨甲环酸、酚磺乙胺等；备好急救物品，如吸引器、气管插管、止血药物等，以防发生大量咯血。5.有感染危险的护理：保持病室环境清洁，定期开窗通风，温湿度适宜；严格执行无菌操作，预防交叉感染；指导患者注意口腔卫生，每日漱口2-3次；监测患者体温变化，观察有无咳嗽、咳痰加重，痰液颜色、性质改变；遵医嘱合理使用抗生素。6.知识缺乏的护理：制定健康教育计划，采用口头讲解、图文资料、视频等多种方式向患者及家属进行健康教育；内容包括疾病知识、治疗方法（如化疗、放疗、手术等）、用药指导、饮食护理、康复锻炼、定期复查等；定期评估患者及家属对知识的掌握程度，及时调整健康教育内容和方式。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（3月10日-3月15日）患者入院后，立即给予持续低流量吸氧（2L/min），监测生命体征，每4小时测量一次，记录SPO₂维持在93%-95%。入院当日完善各项检查，向患者及家属详细介绍病房环境、医护人员及住院须知，减轻患者陌生感。与患者沟通时发现其情绪焦虑，担心疾病预后，遂向其讲解梭形细胞癌的相关知识，告知目前处于ⅢA期，尚有手术及放化疗等治疗机会，并分享类似患者的治疗成功案例，患者情绪略有缓解。饮食方面，评估患者食欲尚可，给予高热量、高蛋白饮食，如鸡蛋、牛奶、鱼肉等，指导患者少食多餐，每日5-6餐。3月12日患者诉咳嗽较前频繁，痰中带血量约3ml/日，遵医嘱给予生理盐水10ml+布地奈德混悬液2mg雾化吸入，每日2次，协助患者翻身拍背，促进痰液排出。雾化后患者咳嗽症状有所缓解，痰中带血情况无明显变化。遵医嘱给予氨甲环酸注射液0.5g加入5%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，每日1次止血治疗。3月13日患者血常规回报血红蛋白120g/L，较入院时略有下降，考虑与痰中带血有关。遵医嘱增加富含铁的食物摄入，如动物肝脏、瘦肉等。监测患者体温波动在36.5℃-37.2℃之间，无发热情况。指导患者进行有效咳嗽训练，方法为：患者取坐位或半卧位，双手交叉放于腹部，深吸气后屏气3-5秒，然后用力咳嗽，将痰液咳出。患者掌握较好。（二）化疗前护理（3月16日-3月20日）患者经多学科会诊后，决定先行新辅助化疗2周期，方案为“紫杉醇脂质体210mg+顺铂75mg/m²”，化疗周期为21天。化疗前向患者及家属详细讲解化疗方案、可能出现的不良反应及应对措施，签署化疗知情同意书。完善化疗前相关检查，如血常规、肝肾功能、心电图等，结果均在正常范围内。为预防化疗药物过敏反应，化疗前12小时及6小时分别给予地塞米松片10mg口服。化疗前30分钟给予苯海拉明注射液20mg肌肉注射，西咪替丁注射液0.4g加入5%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注。指导患者化疗期间多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以促进化疗药物代谢产物排出。患者仍有焦虑情绪，担心化疗不良反应，护士再次与患者沟通，告知医护人员会密切观察其病情变化，及时处理不良反应，鼓励患者树立信心。家属也表示会给予患者充分的支持和照顾，患者焦虑情绪明显缓解。（三）第一周期化疗期间护理（3月21日-3月30日）3月21日患者开始第一周期化疗。紫杉醇脂质体静脉滴注时，严格控制滴速，前30分钟滴速为10滴/分，密切观察患者有无过敏反应，如皮疹、呼吸困难、血压下降等。30分钟后患者无不适，将滴速调整为40滴/分。顺铂静脉滴注时，注意观察患者有无恶心、呕吐、肾毒性等不良反应。化疗当天患者出现轻度恶心，无呕吐，遵医嘱给予甲氧氯普胺注射液10mg肌肉注射后症状缓解。3月22日患者出现食欲不振，给予清淡易消化饮食，如米粥、面条等，并遵医嘱给予甲地孕酮分散片160mg口服，每日1次，促进食欲。3月23日患者诉乏力明显，指导其卧床休息，减少活动量，保证充足睡眠。3月25日复查血常规：白细胞计数3.5×10⁹/L，中性粒细胞比例58%，血红蛋白115g/L，血小板计数200×10⁹/L。遵医嘱给予重组人粒细胞集落刺激因子注射液75μg皮下注射，每日1次，预防白细胞降低。3月28日复查血常规：白细胞计数5.2×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，恢复正常。化疗期间持续给予低流量吸氧，SPO₂维持在95%-97%，患者活动后气促症状较前缓解。痰中带血量减少至1-2ml/日，继续给予止血药物治疗。指导患者注意口腔卫生，每日用复方氯己定含漱液漱口2-3次，预防口腔感染。（四）第一周期化疗后护理（3月31日-4月10日）第一周期化疗结束后，患者无明显化疗不良反应，精神状态尚可。继续给予营养支持，患者食欲逐渐恢复，体重较化疗前增加0.5kg。监测生命体征稳定，SPO₂维持在96%以上。4月5日患者诉右肺上叶轻微疼痛，VAS评分3分，考虑与肿瘤刺激胸膜有关。遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时1次，疼痛症状缓解。指导患者避免剧烈活动，防止疼痛加重。期间给予患者及家属进一步的健康教育，内容包括化疗后的康复锻炼方法，如散步、太极拳等，告知患者根据自身情况逐渐增加活动量；饮食方面继续保持高热量、高蛋白、高维生素饮食；定期复查血常规、肝肾功能等指标的重要性。患者及家属均表示理解并掌握。（五）第二周期化疗期间及化疗后护理（4月11日-5月1日）4月11日患者开始第二周期化疗，化疗方案同第一周期。化疗前预处理措施与第一周期相同，患者未出现过敏反应。化疗期间患者出现中度恶心、呕吐，遵医嘱给予帕洛诺司琼注射液0.25mg静脉注射，每日1次，联合地塞米松注射液5mg静脉注射，每日1次，呕吐症状得到控制。4月15日复查血常规：白细胞计数3.2×10⁹/L，中性粒细胞比例55%，遵医嘱给予重组人粒细胞集落刺激因子注射液150μg皮下注射，每日1次，连续3天。4月18日复查血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65%。化疗后患者乏力症状较明显，给予卧床休息，保证充足睡眠，同时鼓励患者适当进行床上活动，如翻身、四肢活动等，预防血栓形成。4月25日患者乏力症状缓解，可下床进行短距离散步。5月1日第二周期化疗结束，患者病情稳定，无明显不适症状。复查胸部CT提示：右肺上叶肿块较前缩小，大小约3.2-×2.8-，纵隔淋巴结肿大较前缩小。患者及家属对治疗效果满意，信心增强。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化心理护理：针对患者入院后的焦虑情绪，护士多次与患者沟通，采用讲解疾病知识、分享成功案例、争取家属支持等多种方式进行心理干预，有效缓解了患者的焦虑情绪，使患者能够积极配合治疗。2.精细化化疗护理：在化疗前做好充分的预处理措施，化疗期间密切观察患者不良反应，及时给予对症处理，如恶心呕吐时给予止吐药物，白细胞降低时给予升白细胞药物等，确保了化疗的顺利进行，减少了化疗不良反应对患者的影响。3.全面的健康教育：制定了详细的健康教育计划，采用多种方式向患者及家属进行健康教育，内容涵盖疾病知识、治疗方案、用药指导、饮食护理、康复锻炼等方面，提高了患者及家属的自我护理能力。（二）护理不足1.对患者疼痛评估不够及时：在患者出现右肺上叶疼痛时，未能第一时间进行疼痛评估并给予干预措施，导致患者疼痛症状持续了一段时间才得到缓解。2.康复锻炼指导不够具体：在指导患者康复锻炼时，虽然告知了患者锻炼方法和注意事项，但缺乏对患者锻炼强度、时间的具体指导，导致患者在锻炼过程中可能存在盲目性。3.对患者营养状况的监测不够全面：虽然监测了患者的体重和血红蛋白水平，但未定期监测白蛋白等反映营养状况的指标，不能全面了解患者的营养状况。（三）改进措施1.加强疼痛评估：建立疼痛评估制度，对患者进行定时疼痛评估，至少每4小时评估一次，对于出现疼痛的患者及时给予干预措施，并观察干预效果，确保患者疼痛得到有效控制。2.细化康复锻炼指导：根据患者的病情和身体状况，制定个性化的康复锻炼计划，明确锻炼的强度、时间和频率，如化疗后初期可指导患者每日进行2次，每次1