锁骨胸骨端骨折的护理个案

锁骨胸骨端骨折的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，45岁，建筑工人，因“摔倒后左侧肩部疼痛、活动受限3小时”于2025年9月15日14:00急诊入院。患者神志清楚，精神状态尚可，自主体位，查体合作。入院时T36.8℃，P82次/分，R19次/分，BP135/85mmHg，身高175-，体重70kg。（二）主诉与现病史患者3小时前在建筑工地作业时，不慎从2米高脚手架坠落，左侧肩部先着地，当即感左侧锁骨内侧端疼痛剧烈，呈持续性锐痛，伴左侧肩部活动受限，无法抬举左臂。无头晕、头痛，无胸闷、胸痛，无呼吸困难，无恶心、呕吐。家属急送我院急诊，急诊行左侧锁骨X线检查示：左侧锁骨胸骨端骨折，骨折端移位明显，断端成角约30°。为进一步治疗，以“左侧锁骨胸骨端骨折”收入骨科病房。患者自发病以来，精神食欲尚可，睡眠稍受影响，大小便正常，体重无明显变化。（三）既往史与个人史既往有高血压病史5年，最高血压150/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-90mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、输血史，否认药物及食物过敏史。个人史：吸烟20年，每日约10支，未戒烟；偶尔饮酒，量少。已婚，育有一子一女，均健康。家族中无遗传性疾病史。（四）体格检查全身检查：神志清楚，精神可，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。四肢无畸形，右侧肢体活动正常，感觉良好。专科检查：左侧锁骨胸骨端处明显肿胀，*局部皮肤无破损，可触及明显压痛，触及骨擦感及异常活动，左侧肩部活动受限，左上肢抬举困难，左肩关节前屈、后伸、外展均受限，左上肢感觉正常，桡动脉搏动有力，末梢血液循环良好，手指活动正常。（五）辅助检查1.X线检查：2025年9月15日急诊行左侧锁骨正侧位片示：左侧锁骨胸骨端骨皮质连续性中断，骨折端移位明显，断端成角约30°，胸骨端向胸骨方向移位约1.5-，余骨质未见明显异常。2.CT检查：2025年9月15日16:00行胸部+左侧肩部CT平扫+三维重建示：左侧锁骨胸骨端骨折，骨折线清晰，骨折端移位明显，断端可见碎骨片，周围软组织肿胀，未见胸腔积液及气胸征象，胸骨及肩胛骨未见明显骨折。3.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L。肝肾功能：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。电解质：血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L。血糖5.6mmol/L。二、护理计划与目标（一）护理问题1.疼痛：与锁骨胸骨端骨折、*局部软组织损伤有关。2.肢体活动障碍：与骨折后肢体固定、疼痛有关。3.皮肤完整性受损风险：与长期卧床、*局部压迫有关。4.有感染的风险：与手术创伤、机体抵抗力下降有关。5.知识缺乏：与对疾病的治疗、护理及康复锻炼知识不了解有关。6.焦虑：与担心疾病预后、手术效果有关。7.血压异常风险：与高血压病史、疼痛刺激有关。（二）护理目标1.患者疼痛评分控制在3分以下，舒适度提高。2.患者在骨折愈合过程中，肢体功能得到最大限度恢复，逐步恢复正常活动能力。3.患者皮肤保持完整，无压疮发生。4.患者术后伤口愈合良好，无红肿、渗液等感染征象。5.患者及家属掌握疾病相关知识、护理方法及康复锻炼技巧。6.患者焦虑情绪缓解，积极配合治疗与护理。7.患者血压控制在140/90mmHg以下，无血压波动引发的并发症。（三）护理措施计划针对以上护理问题及目标，制定详细的护理措施计划，涵盖疼痛护理、体位护理、皮肤护理、感染预防、健康教育、心理护理及血压监测等方面，并根据患者病情变化及时调整。三、护理过程与干预措施（一）术前护理1.疼痛护理：评估患者疼痛程度，采用数字疼痛评分法（NRS）每4小时评估一次并记录。入院时患者疼痛评分6分，遵医嘱给予口服“布洛芬缓释胶囊0.3g”，用药后1小时复查疼痛评分降至3分。指导患者采取舒适体位，避免左侧肩部受压，可在左侧肘部垫软枕，减轻肩部牵拉。分散患者注意力，如听音乐、与家属聊天等，缓解疼痛感受。2.体位护理：协助患者取半坐卧位或平卧位，平卧位时在肩胛部垫薄枕，使肩部后伸，避免骨折端进一步移位。告知患者避免左侧卧位，防止骨折端压迫加重疼痛及移位。指导患者在改变体位时，用双手托住左侧肘部，缓慢移动，避免用力过猛。3.病情观察：密切观察患者生命体征变化，尤其是血压变化，每2小时测量一次血压并记录。患者入院时血压135/85mmHg，遵医嘱继续服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，监测血压波动在130-140/80-90mmHg之间，血压控制良好。观察左侧上肢感觉、运动及末梢血液循环情况，注意桡动脉搏动、手指活动、皮肤温度及颜色，每4小时观察一次，确保无神经、血管损伤。4.术前准备：完善各项术前检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、心电图、胸片等，确保手术禁忌证排除。指导患者术前禁食8小时、禁饮4小时，告知患者术前禁食禁饮的目的及重要性。术前一日为患者进行皮肤准备，清洁左侧肩部及胸部皮肤，备皮范围为左侧肩部至乳头连线，确保手术区域皮肤清洁无破损。术前晚给予患者镇静药物，保证患者充足睡眠，利于手术顺利进行。5.心理护理：患者因担心手术效果及术后恢复情况，出现焦虑情绪，情绪评分（SAS）为55分。护士主动与患者沟通交流，向患者讲解锁骨胸骨端骨折的治疗方法、手术过程及术后康复前景，介绍成功案例，增强患者信心。耐心倾听患者的顾虑，给予心理支持与安慰，鼓励家属陪伴患者，给予情感支持，缓解患者焦虑情绪。经过心理干预后，患者焦虑情绪有所缓解，SAS评分降至45分。6.健康教育：向患者及家属讲解术前注意事项，如禁食禁饮时间、术前用药目的等。告知患者手术的必要性及术后可能出现的情况，如疼痛、肿胀等，让患者及家属有心理准备。指导患者进行术前功能锻炼，如握拳、伸指运动，促进上肢血液循环，为术后康复打下基础。（二）术后护理1.生命体征监测：患者于2025年9月16日09:00在全麻下行“左侧锁骨胸骨端骨折切开复位内固定术”，手术历时1.5小时，于10:30返回病房。术后给予心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度，每30分钟测量一次，平稳后改为每1小时测量一次，24小时后改为每2小时测量一次。患者术后体温37.2℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压1x/88mmHg，血氧饱和度98%，生命体征平稳。2.伤口护理：观察手术切口敷料有无渗血、渗液，保持敷料清洁干燥。术后24小时内切口敷料有少量淡红色渗血，给予更换敷料一次，更换时严格遵守无菌操作原则。观察切口周围皮肤有无红肿、发热等感染征象，每日测量体温4次，监测血常规变化，及时发现感染迹象。患者术后体温波动在36.8-37.5℃之间，血常规检查白细胞计数7.2×10⁹/L，中性粒细胞比例68%，无感染征象。3.疼痛护理：术后患者疼痛评分4分，遵医嘱给予静脉输注“氟比洛芬酯注射液50mg”，用药后1小时疼痛评分降至2分。继续采用NRS评分法每4小时评估疼痛一次，根据疼痛评分调整镇痛方案。指导患者深呼吸、有效咳嗽，避免因咳嗽加重伤口疼痛，咳嗽时用双手按压伤口两侧，减轻牵拉痛。4.体位与活动护理：术后患者取平卧位，在肩胛部垫薄枕，使肩部后伸，减轻伤口张力。术后6小时协助患者取半坐卧位，逐渐增加坐起时间。告知患者术后避免左侧肩部负重，术后1-2周内避免抬举左臂超过90°。指导患者进行左侧上肢功能锻炼，术后第1天开始进行握拳、伸指、腕关节屈伸运动，每次10-15分钟，每日3-4次；术后第3天开始进行肘关节屈伸运动，逐渐增加活动范围；术后1周开始进行肩关节被动前屈、后伸运动，由护士协助进行，避免过度用力。5.引流管护理（若有）：患者手术中未放置引流管，故无需进行引流管护理。6.饮食护理：术后6小时患者肛门排气后，给予流质饮食，如米汤、菜汤等，逐渐过渡到半流质饮食、软食，最后恢复普通饮食。指导患者进食高蛋白、高维生素、富含钙质的食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、豆制品、新鲜蔬菜水果等，促进伤口愈合及骨折愈合。告知患者避免食用辛辣、油腻、刺激性食物，戒烟戒酒，减少对伤口愈合的影响。7.并发症预防：预防肺部感染，指导患者深呼吸、有效咳嗽、咳痰，定时翻身拍背，每2小时一次，促进痰液排出。预防深静脉血栓形成，指导患者进行踝关节屈伸运动、下肢肌肉收缩运动，每次10-15分钟，每日3-4次，促进下肢血液循环。观察患者有无下肢肿胀、疼痛等深静脉血栓迹象，及时发现并处理。8.血压监测与控制：继续遵医嘱给予患者“硝苯地平缓释片20mgbid”口服，监测血压变化，每2小时测量一次血压，血压控制在130-140/80-90mmHg之间，无血压明显波动。告知患者保持情绪稳定，避免情绪激动引起血压升高。9.心理护理：术后患者因伤口疼痛及担心恢复情况，仍有轻微焦虑情绪。护士及时了解患者的心理状态，给予关心与安慰，告知患者手术顺利，讲解术后康复进程，鼓励患者积极配合功能锻炼。患者看到伤口愈合良好，逐渐恢复信心，焦虑情绪进一步缓解。（三）恢复期护理1.功能锻炼指导：术后2周患者伤口拆线，愈合良好。指导患者逐渐增加肩关节活动范围，进行肩关节主动前屈、后伸、外展运动，每次15-20分钟，每日3-4次。指导患者进行爬墙运动，面对墙壁站立，用左侧手指沿墙壁缓慢向上爬行，直至肩关节最大限度上举，然后缓慢下降，每次10-15分钟，每日2-3次。指导患者进行钟摆运动，身体前倾，左侧上肢自然下垂，以肩关节为中心，做顺时针、逆时针方向的钟摆运动，每次10-15分钟，每日2-3次。锻炼过程中注意观察患者有无疼痛不适，避免过度锻炼导致骨折移位。2.病情观察：定期复查左侧锁骨X线片，了解骨折愈合情况。术后4周复查X线片示：左侧锁骨胸骨端骨折线模糊，内固定物位置良好，无移位。观察患者左侧上肢功能恢复情况，患者可自主完成肩关节前屈、后伸、外展等动作，活动范围逐渐接近正常。继续监测患者血压变化，血压控制稳定。3.健康教育：告知患者骨折愈合需要时间，一般需要3-6个月，在此期间避免左侧肩部过度负重及剧烈运动。指导患者正确佩戴肩部支具，术后佩戴支具4-6周，避免支具过紧或过松，影响骨折愈合。告知患者定期复查的重要性，术后1个月、3个月、6个月复查X线片，根据骨折愈合情况调整康复计划。指导患者在家中继续进行功能锻炼，坚持循序渐进的原则，逐渐恢复日常生活活动能力。4.生活护理：指导患者逐渐恢复日常生活活动，如穿衣、洗漱、进食等，避免过度依赖他人。告知患者在日常生活中注意保护左侧肩部，避免碰撞、摔倒等意外情况发生。协助患者调整生活环境，如将常用物品放在易于取放的位置，减少左侧肩部的负担。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理及时有效：采用数字疼痛评分法动态评估患者疼痛程度，根据评分及时调整镇痛方案，从术前的口服镇痛药到术后的静脉镇痛药物，有效控制患者疼痛，提高患者舒适度。同时结合体位护理、分散注意力等非药物镇痛方法，增强了疼痛护理的效果。2.功能锻炼计划个体化：根据患者骨折愈合情况及恢复阶段，制定了详细的个体化功能锻炼计划，从术后早期的握拳、伸指运动到恢复期的肩关节主动运动、爬墙运动等，循序渐进，促进了患者肢体功能的恢复，避免了因过度锻炼或锻炼不足导致的并发症。3.心理护理贯穿全程：术前及时发现患者的焦虑情绪，通过沟通交流、讲解疾病知识、介绍成功案例等方式缓解患者焦虑；术后持续关注患者心理状态，给予关心与支持，增强患者康复信心，使患者积极配合治疗与护理。4.多方面并发症预防：针对术后可能出现的肺部感染、深静脉血栓等并发症，采取了一系列预防措施，如指导患者深呼吸、有效咳嗽、翻身拍背、进行下肢功能锻炼等，患者在住院期间未发生并发症，促进了患者顺利康复。（二）护理不足1.疼痛评估频率可进一步优化：虽然术后每4小时评估一次疼痛，但在患者进行功能锻炼后，疼痛可能会出现波动，此时未及时增加疼痛评估次数，可能导致疼痛管理不够及时。2.健康教育的深度和广度有待加强：在健康教育过程中，虽然向患者及家属讲解了疾病相关知识、护理方法及康复锻炼技巧，但对于患者出院后的长期康复注意事项、饮食营养的具体搭配等内容讲解不够详细，患者及家属可能存在理解不透彻的情况。3.与患者沟通的主动性可提高：在护理过程中，虽然与患者进行了沟通交流，但有时过于注重护理操作，主动与患者沟通的时间较少，未能充分了解患者的需求和感受，尤其是在患者恢复期，对患者的心理状态变化关注不够密切。（三）改进措施1.优化疼痛评估