护理文书规范书写培训考核试题附答案

护理文书规范书写培训考核试题附答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.下列哪项不符合护理文书"客观"书写原则？A.记录患者主诉"切口疼痛评分6分"B.描述"患者咳嗽时切口敷料可见3cm×2cm渗液"C.记录"患者情绪不稳定，可能因担心预后"D.标注"血压150/95mmHg（未用降压药）"答案：C2.护理文书中体温单绘制时，腋温的正确符号是？A.蓝叉"×"B.蓝圈"○"C.红圈"●"D.红点"●"答案：B3.电子护理病历修改时，应遵循的原则是？A.直接覆盖原内容B.标注修改时间、修改人并保留原记录C.删除错误内容后重新录入D.由护士长统一修改答案：B4.抢救患者时未能及时书写护理记录，应在抢救结束后几小时内据实补记？A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时答案：C5.手术护理记录中，器械清点应在几个时间节点记录？A.术前、术中B.术前、关体腔前、关体腔后、术毕C.术前、术毕D.术中、术毕答案：B6.护理文书中"护理措施"栏填写要求错误的是？A.具体到操作时间B.使用"加强观察""做好宣教"等笼统表述C.注明药物名称、剂量、给药途径D.记录体位、引流管护理等具体内容答案：B7.新生儿体温单需额外记录的内容是？A.身长、体重B.奶量、尿量C.睡眠时间、哭声D.脐部情况、黄疸指数答案：A8.护理文书中"病情变化"记录应避免的表述是？A."患者诉心慌，测心率112次/分，律齐"B."患者烦躁不安，血氧饱和度88%"C."患者情况同前"D."患者咳白色泡沫痰约50ml"答案：C9.电子护理病历的保存时间应不少于？A.5年B.10年C.15年D.30年答案：D10.护理文书中输血记录必须包含的内容不包括？A.血型、血袋号B.输血开始/结束时间C.患者输血前心理状态D.输血反应及处理措施答案：C二、多项选择题（每题3分，共15分）1.护理文书书写的"六性"原则包括？A.客观性B.完整性C.及时性D.规范性E.经济性答案：ABCD2.体温单"大便次数"栏填写规范正确的是？A.未解便记"0"B.灌肠后排便1次记"1/E"C.自行排便2次+灌肠后排便1次记"21/E"D.腹泻5次记"5"E.人工肛门排便记"☆"答案：ABCD3.护理记录中"评估内容"应包含？A.生命体征B.症状体征C.心理状态D.护理措施效果E.患者及家属需求答案：ABCE4.电子护理病历签名要求正确的是？A.实习护士需经带教老师电子签名确认B.主班护士可代夜班护士完成签名C.签名应使用本人注册账号D.进修护士需经科室授权后使用专用账号E.签名需显示完整姓名答案：ACDE5.护理文书质量控制的重点环节包括？A.新人职护士书写规范B.急危重症患者护理记录C.手术患者围术期记录D.特殊检查前后记录E.出院患者终末病历答案：ABCDE三、填空题（每空1分，共20分）1.护理文书书写应使用（蓝黑或碳素墨水）钢笔或（电子系统）打印，需修改时应（划双线）并签署（修改者姓名及时间），保持原记录清晰可辨。2.体温单中呼吸次数应记录为（阿拉伯数字），相邻两次呼吸用（蓝笔）上下错开填写；脉搏短绌时，心率以（红圈"○"）表示，脉搏以（蓝叉"×"）表示，两者之间用（红笔）划线连接。3.一般患者护理记录应根据病情变化及时记录，一级护理患者至少（每班）记录1次，二级护理患者至少（每日）记录1次，三级护理患者至少（每3日）记录1次。4.手术护理记录中，"物品清点"需记录（器械）、（缝针）、（纱布）、（纱垫）的名称及数量。5.电子护理病历需设置（操作日志），记录（登录）、（修改）、（打印）等操作时间及操作人员。6.新生儿护理记录需重点记录（出生时间）、（Apgar评分）、（喂养方式）、（脐部情况）及（黄疸监测）等内容。四、判断题（每题2分，共10分）1.护理文书中可用"大致正常""未见明显异常"等模糊表述。（×）2.抢救患者时，可先由巡回护士口授记录内容，抢救结束后由责任护士补记并签名。（×）3.电子护理病历中，已提交的记录若发现错误，可直接删除后重新录入。（×）4.实习护士书写的护理记录，需经带教老师审阅并双签名确认。（√）5.体温单中"体重"栏入院时未测量者，应在24小时内补测并记录。（√）五、简答题（每题5分，共25分）1.简述护理文书"准确"书写原则的具体要求。答案：①使用规范医学术语，避免方言、口语化表述；②数据记录精确到最小计量单位（如血压mmHg、尿量ml）；③时间记录精确到分钟（采用24小时制）；④描述症状体征时避免主观判断（如记录"患者诉腹痛"而非"患者腹痛明显"）；⑤引用检查结果需注明具体数值及报告时间。2.列出体温单绘制"三清"原则的具体内容。答案：①填写清晰：数字、符号书写工整，无涂改；②内容清楚：各项目填写完整，无漏项；③标识明确：特殊情况（如外出、拒测）标注规范（外出记"外出"，拒测记"拒测"并签名）。3.护理记录中"病情变化"部分应包含哪些关键要素？答案：①变化时间（精确到分钟）；②主要表现（症状、体征、监测指标）；③患者主诉（如"切口疼痛评分7分"）；④已采取的处理措施（如"遵医嘱肌注哌替啶50mg"）；⑤处理后的效果（如"30分钟后疼痛评分降至3分"）；⑥患者及家属反应（如"患者表示疼痛缓解，情绪平稳"）。4.电子护理病历与纸质护理病历的一致性要求有哪些？答案：①内容一致：电子病历需完整反映纸质病历的所有信息；②时间一致：电子录入时间与实际操作时间误差不超过30分钟；③签名一致：电子签名需与纸质签名具有同等法律效力；④修改痕迹一致：电子修改需保留原记录，纸质修改需符合规范；⑤归档一致：电子与纸质病历需同时归档保存。5.简述护理文书质量评价的三级体系内容。答案：①一级评价（科室质控）：责任护士每日自查，护士长/质控护士每周抽查（抽查率≥30%），重点检查危急重症、手术患者病历；②二级评价（护理部质控）：每月组织病历质控小组全面检查（抽查率≥10%），涵盖各护理单元；③三级评价（院级质控）：每季度由医疗质量委员会联合检查，重点评价病历内涵质量（如病情评估准确性、措施针对性、效果评价及时性）。六、案例分析题（10分）案例：某科护士小王于2023年8月15日19:30书写患者张某（床号3，住院号202308015）的护理记录，内容如下："患者今日术后第1天，诉切口痛，给予心理安慰。生命体征：T37.8℃，P88次/分，R20次/分，BP130/85mmHg。切口敷料干燥，引流管通畅，引出淡红色液体约50ml。"请指出该记录中存在的5处不规范问题，并说明正确书写方法。答案：不规范问题及纠正：1.未记录具体时间：记录时间应注明到分钟（如"8月15日19:30"），病情变化描述需体现时间节点（如"18:00患者诉切口疼痛"）。2.疼痛描述不具体：应记录疼痛评分（如"切口疼痛NRS评分6分"）及疼痛性质（如"锐痛"）。3.护理措施不具体："心理安慰"应细化（如"指导患者使用放松技巧，协助取半卧位减轻切口张力"）。4.生命体征记录不完整：需注明测量方式（如"腋温"），术后患者应记