脑出血入院病历

脑出血入院病历患者姓名：[具体姓名]患者性别：[具体性别]患者年龄：[具体年龄]民族：[具体民族]婚姻状况：[具体状况，如已婚、未婚等]职业：[具体职业]出生地：[具体出生地]现住址：[详细住址]入院时间：[具体年月日时分]记录时间：[具体年月日时分]病史陈述者：患者本人（若无法自述则注明陈述者与患者关系，如家属[姓名]）可靠程度：可靠一、主诉突发头痛、呕吐伴右侧肢体无力[X]小时。二、现病史患者于[具体时间]无明显诱因下突然出现头痛，为全头部胀痛，程度剧烈，难以忍受，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射性，随后出现右侧肢体无力，不能自行站立及行走，持物不稳。无言语不清、口角歪斜，无抽搐、意识障碍，无大小便失禁。家属发现后立即拨打120，急送至我院急诊科。在急诊科行头颅CT检查提示左侧基底节区脑出血，量约[X]ml，为进一步诊治收入我科。自发病以来，患者精神差，未进食，未解大小便。三、既往史1.高血压病史[X]年，最高血压达[具体数值]mmHg，平时规律服用降压药物（具体药物及剂量），血压控制情况一般，波动在[具体血压范围]mmHg。2.否认糖尿病、冠心病等慢性病史。3.否认肝炎、结核等传染病史。4.否认重大外伤、手术史。5.否认输血史。6.预防接种史按计划进行。四、个人史1.出生并生长于本地，无长期外地居住史。2.吸烟[X]年，平均[X]支/天，未戒烟；少量饮酒，每周饮酒[X]次，每次饮用白酒约[X]两。3.生活规律，饮食偏咸，缺乏运动。五、婚育史适龄结婚，配偶体健。育有[X]子/女，均体健。六、家族史父亲有高血压病史，死于脑出血；母亲体健。家族中无其他遗传性疾病史。七、体格检查1.生命体征-体温：[具体体温]℃-脉搏：[具体脉搏]次/分-呼吸：[具体呼吸]次/分-血压：[具体血压]mmHg2.一般情况-发育正常，营养中等，急性痛苦面容，神志清楚，精神差，平车推入病房，查体合作。3.头颅五官-头颅无畸形，毛发分布正常。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中。4.颈部-颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。5.胸部-胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。6.心脏-心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线内[X]cm处，无震颤，心界不大，心率[具体心率]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。7.腹部-腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约[X]次/分。8.脊柱四肢-脊柱无畸形，活动正常。左侧肢体肌力、肌张力正常，右侧上肢肌力[X]级，下肢肌力[X]级，右侧肢体肌张力稍增高，腱反射活跃，右侧巴氏征阳性。9.神经系统-神志清楚，言语流利，定向力、记忆力、计算力正常。双侧额纹对称，闭目有力，鼻唇沟对称，口角无歪斜。双侧听力粗测正常。双侧咽反射正常，悬雍垂居中。双侧指鼻试验、跟膝胫试验左侧正常，右侧因肢体无力无法完成。八、辅助检查1.头颅CT（急诊科）：左侧基底节区见一高密度影，大小约[长×宽×高]cm，周围可见低密度水肿带，中线结构向右侧移位约[X]mm，考虑脑出血。2.血常规：白细胞计数[具体数值]×10⁹/L，中性粒细胞百分比[具体百分比]%，血红蛋白[具体数值]g/L，血小板计数[具体数值]×10⁹/L。3.凝血功能：凝血酶原时间[具体数值]秒，活化部分凝血活酶时间[具体数值]秒，纤维蛋白原[具体数值]g/L，国际标准化比值[具体数值]。4.肝肾功能：谷丙转氨酶[具体数值]U/L，谷草转氨酶[具体数值]U/L，血肌酐[具体数值]μmol/L，尿素氮[具体数值]mmol/L。5.电解质：血钾[具体数值]mmol/L，血钠[具体数值]mmol/L，血氯[具体数值]mmol/L。6.血糖：[具体数值]mmol/L。九、初步诊断1.左侧基底节区脑出血2.高血压病3级（极高危组）十、诊断依据1.左侧基底节区脑出血-突发头痛、呕吐伴右侧肢体无力[X]小时的临床表现。-头颅CT提示左侧基底节区高密度影，符合脑出血表现。2.高血压病3级（极高危组）-有高血压病史[X]年，最高血压达[具体数值]mmHg。-此次因脑出血入院，属于高血压的严重并发症，故为极高危组。十一、鉴别诊断1.脑梗死：患者虽有肢体无力表现，但起病急骤，头痛、呕吐明显，头颅CT提示高密度影，而非脑梗死的低密度影，故可鉴别。2.蛛网膜下腔出血：多表现为突发剧烈头痛、呕吐，脑膜刺激征明显，头颅CT可见蛛网膜下腔高密度影。该患者无明显脑膜刺激征，头颅CT出血部位位于基底节区，故可与之鉴别。3.颅内肿瘤出血：患者既往无颅内肿瘤病史，起病突然，无慢性颅内压增高表现，头颅CT未见明显占位性病变，故暂不考虑。十二、诊疗计划1.一般治疗-绝对卧床休息，保持安静，避免情绪激动及用力排便。-持续心电监护，密切监测生命体征、意识、瞳孔变化。-吸氧，保持呼吸道通畅，必要时吸痰。-禁食[X]小时，待病情稳定后逐渐过渡至流食、半流食。2.控制血压-目标血压控制在[具体血压范围]mmHg，根据血压情况调整降压药物剂量。-选用静脉降压药物如乌拉地尔、硝普钠等，密切观察血压变化，避免血压波动过大。3.控制脑水肿，降低颅内压-给予20%甘露醇[具体剂量]g快速静脉滴注，每[具体时间间隔]小时1次，根据病情调整剂量及用药间隔时间。-可联合使用呋塞米[具体剂量]mg静脉注射，每日[具体次数]次，以增强脱水效果。4.止血治疗-可选用氨甲环酸[具体剂量]g加入生理盐水[具体体积]ml中静脉滴注，每日[具体次数]次，以防止继续出血。5.营养神经治疗-给予神经节苷脂[具体剂量]mg加入生理盐水[具体体积]ml中静脉滴注，每日1次，促进神经功能恢复。6.防治并发症-预防肺部感染，加强翻身、拍背，鼓励患者咳嗽、咳痰，必要时应用抗生素。-预防应激性溃疡，给予质子泵抑制剂如奥美拉唑[具体剂量]mg静脉滴注，每日1次。-预防下肢深静脉血栓形成，可使用下肢气压治疗，必要时应用低分子肝素皮下注射。7.康复治疗-待患者病情稳定后，尽早开始康复训练，包括肢体功能训练、语言训练等，促进神经功能恢复。8.手术治疗-密切观察病情变化，若患者脑出血量持续增加，出现脑疝等紧急情况，或保守治疗效果不佳，可考虑手术治疗，如钻孔引流术、开颅血肿清除术等。十三、病程记录首次病程记录[具体日期具体时间]患者[姓名]，[性别]，[年龄]岁，因“突发头痛、呕吐伴右侧肢体无力[X]小时”入院。患者于[具体时间]无明显诱因下突然出现头痛、全头部胀痛，程度剧烈，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，随后出现右侧肢体无力，不能自行站立及行走。既往有高血压病史[X]年，血压控制不佳。入院查体：生命体征：体温[具体体温]℃，脉搏[具体脉搏]次/分，呼吸[具体呼吸]次/分，血压[具体血压]mmHg。神志清楚，精神差，急性痛苦面容。双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。左侧肢体肌力、肌张力正常，右侧上肢肌力[X]级，下肢肌力[X]级，右侧肢体肌张力稍增高，腱反射活跃，右侧巴氏征阳性。辅助检查：头颅CT提示左侧基底节区脑出血，量约[X]ml。初步诊断：1.左侧基底节区脑出血；2.高血压病3级（极高危组）。诊断依据：患者突发头痛、呕吐伴右侧肢体无力，结合头颅CT表现，诊断明确。有高血压病史多年，血压控制不佳，此次因脑出血入院，符合高血压病3级（极高危组）诊断。鉴别诊断：已与脑梗死、蛛网膜下腔出血、颅内肿瘤出血等疾病进行鉴别，目前可基本排除。诊疗计划：已制定详细的诊疗计划，包括一般治疗、控制血压、控制脑水肿、止血治疗、营养神经治疗、防治并发症、康复治疗及必要时的手术治疗等，密切观察病情变化，及时调整治疗方案。日常病程记录[具体日期具体时间]患者今日仍感头痛，较前稍减轻，仍有恶心，未再呕吐。右侧肢体无力无明显改善。生命体征平稳，体温[具体体温]℃，脉搏[具体脉搏]次/分，呼吸[具体呼吸]次/分，血压[具体血压]mmHg。神志清楚，精神较前好转。双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。继续给予目前治疗方案，密切观察病情变化。[具体日期具体时间]患者头痛明显减轻，未再恶心、呕吐。右侧肢体肌力稍有恢复，上肢肌力[X+1]级，下肢肌力[X+1]级。复查头颅CT提示脑出血量较前无明显变化，周围水肿带稍有减轻。血压控制在[具体血压范围]mmHg，继续目前治疗，加强营养支持，鼓励患者在床上进行适当的肢体活动。[具体日期具体时间]患者病情稳定，头痛基本缓解，右侧肢体肌力进一步恢复，可在他人搀扶下站立。复查血常规、肝肾功能、电解质等指标均正常。停用氨甲环酸，继续给予控制血压、脱水、营养神经等治疗，开始进行康复训练，指导患者进行肢体被动运动及简单的主动运动。[具体日期具体时间]患者精神状态良好，右侧肢体肌力明显恢复，可自行缓慢行走。复查头颅CT提示脑出血已基本吸收，周围水肿带消失。逐渐减少甘露醇用量，继续康复训练，增加训练强度和难度，同时给予心理支持，鼓励患者树立康复信心。[具