口腔医学专业《实训二口腔颌面外科门诊病历书写》

口腔医学专业《实训二口腔颌面外科门诊病历书写》实训二口腔颌面外科门诊病历书写一、引言口腔颌面外科门诊病历是记录患者在口腔颌面外科就诊过程中病情、诊断、治疗等信息的重要医疗文件。准确、规范的病历书写不仅有助于医生对患者的病情进行全面了解和跟踪治疗，也是医疗纠纷处理、医疗质量评估以及医学研究的重要依据。本次实训旨在让学生掌握口腔颌面外科门诊病历书写的规范和方法，提高病历书写的质量和水平。二、病历书写的基本要求1.内容真实病历必须客观、真实地反映患者的病情和诊疗过程，不能主观臆断或虚假记录。医生应亲自询问病史、进行检查，并如实记录患者的陈述和检查结果。2.格式规范口腔颌面外科门诊病历有特定的格式和要求，必须按照规范进行书写。一般包括一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划等部分。各部分内容应层次分明，逻辑清晰。3.描述准确病历中的症状、体征、检查结果等描述应准确无误，使用规范的医学术语。对于一些专业术语，应避免使用模糊或容易引起歧义的词汇。4.书写及时病历应在就诊时及时书写，避免事后回忆补记，以保证记录的准确性和完整性。急诊患者应在就诊后立即书写病历，普通患者也应在当天完成病历书写。5.字迹清晰病历书写应字迹工整、清晰，易于辨认。如有涂改，应在涂改处签名并注明日期。三、病历各部分内容的书写要点1.一般项目一般项目包括患者的姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、住址、联系电话、就诊日期等。这些信息应准确填写，以便于医院对患者进行管理和随访。2.主诉主诉是患者就诊的主要原因和最明显的症状或体征。主诉应简洁明了，一般不超过20个字。例如：“右下后牙疼痛3天”、“左侧面部肿胀1周”等。主诉应准确反映患者的主要问题，为后续的诊断和治疗提供重要线索。3.现病史现病史是围绕主诉详细描述患者从发病到就诊时的病情发展过程。包括以下内容：-起病情况：记录发病的时间、缓急、诱因等。例如：“患者于3天前无明显诱因出现右下后牙疼痛，呈阵发性隐痛”。-主要症状的特点：描述主要症状的部位、性质、程度、持续时间、缓解或加重因素等。例如：“疼痛部位位于右下后牙区，呈尖锐的刺痛，进食冷热食物时疼痛加剧，夜间疼痛明显，持续时间约1-2小时，含冷水后疼痛可暂时缓解”。-病情的发展与演变：记录病情是逐渐加重、减轻还是稳定，以及是否出现了新的症状。例如：“发病后患者自行服用消炎药（具体药物不详），疼痛稍有缓解，但仍反复发作。今日疼痛加剧，影响进食和睡眠”。-诊疗经过：记录患者在本次就诊前是否接受过其他治疗，包括诊断、用药、治疗效果等。例如：“患者曾在当地诊所就诊，诊断为‘牙髓炎’，给予开髓引流治疗，疼痛有所缓解，但仍有不适”。-病程中的一般情况：记录患者在病程中的精神、食欲、睡眠、大小便等一般情况。例如：“患者精神欠佳，食欲减退，睡眠差，大小便正常”。4.既往史既往史是指患者过去的健康状况和曾患过的疾病。包括以下内容：-既往疾病史：记录患者过去是否患过其他疾病，如心脏病、高血压、糖尿病、肝炎、结核等。对于一些与口腔颌面外科疾病相关的疾病，如血液系统疾病、免疫系统疾病等，应详细记录。-手术、外伤史：记录患者过去是否接受过手术或外伤，以及手术的时间、部位、原因等。-输血史：记录患者是否有输血史，以及输血的时间、原因、输血量等。-药物过敏史：记录患者对哪些药物过敏，过敏的表现等。5.个人史个人史包括患者的生活习惯、职业、嗜好等。例如：“患者有吸烟史10年，每天约10支；有饮酒史5年，每周饮酒2-3次，每次约1-2两”。个人史中的一些因素可能与口腔颌面外科疾病的发生发展有关，应予以关注。6.家族史家族史是指患者家族中是否有类似疾病的发生。对于一些遗传性口腔颌面外科疾病，如唇腭裂、遗传性牙周病等，家族史的询问尤为重要。记录家族中患病成员的关系、患病情况等。例如：“患者家族中其母亲曾患过唇腭裂”。7.体格检查体格检查是医生对患者进行全面检查的记录。口腔颌面外科的体格检查包括口腔检查和颌面颈部检查。-口腔检查-牙齿：检查牙齿的数目、形态、色泽、排列、咬合关系等。记录牙齿的龋坏、缺失、松动、磨损等情况。例如：“口腔卫生状况欠佳，牙石（++），牙龈红肿。右下第一磨牙颌面可见一龋洞，深达牙髓腔，探痛（++），叩痛（+）”。-牙龈：检查牙龈的颜色、形态、质地、有无出血、溢脓等。例如：“牙龈呈暗红色，边缘肿胀，探诊易出血，龈沟深度约3-4mm”。-牙周：检查牙周袋的深度、附着丧失情况、牙齿的松动度等。例如：“右下第一磨牙牙周袋深度约5mm，附着丧失约3mm，牙齿Ⅰ度松动”。-口腔黏膜：检查口腔黏膜的颜色、完整性、有无溃疡、肿物等。例如：“口腔黏膜色泽正常，未见明显溃疡及肿物”。-舌：检查舌的大小、形态、色泽、运动等。例如：“舌体大小正常，色泽红润，运动自如，未见明显异常”。-颌面颈部检查-面部：观察面部的对称性、有无肿胀、畸形、瘢痕等。例如：“面部左右对称，未见明显肿胀及畸形，皮肤色泽正常”。-颌骨：检查颌骨的外形、有无压痛、异常活动等。例如：“双侧颌骨外形正常，无压痛及异常活动”。-颞下颌关节：检查颞下颌关节的活动度、有无弹响、疼痛等。例如：“双侧颞下颌关节活动正常，无弹响及疼痛”。-颈部：检查颈部淋巴结的大小、数目、质地、活动度、有无压痛等。例如：“双侧颈部未触及明显肿大淋巴结”。8.辅助检查辅助检查是指为了明确诊断而进行的各种实验室检查和影像学检查。常用的辅助检查包括血常规、凝血功能、X线片、CT等。记录辅助检查的项目、检查结果及检查日期。例如：“血常规检查：白细胞计数12×10⁹/L，中性粒细胞比例80%；X线片显示：右下第一磨牙根尖周有一低密度影，边界不清”。9.诊断诊断是根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，对患者的疾病做出的判断。诊断应准确、规范，使用国际疾病分类（ICD）编码。诊断一般包括疾病的名称、部位、程度等。例如：“右下第一磨牙急性牙髓炎”。如果一时难以明确诊断，可以先做出初步诊断，待进一步检查后再修正诊断。10.治疗计划治疗计划是根据诊断结果制定的治疗方案。治疗计划应包括治疗的方法、步骤、时间安排、预后估计等。例如：“治疗计划：1.右下第一磨牙开髓引流，缓解疼痛；2.待症状缓解后，行根管治疗；3.根管治疗完成后，行全冠修复；4.治疗期间注意口腔卫生，避免食用辛辣刺激性食物；5.定期复诊，观察治疗效果”。四、病历书写示例患者姓名：张三性别：男年龄：35岁民族：汉婚姻状况：已婚职业：工人住址：XX市XX区XX路XX号联系电话：138XXXXXXXX就诊日期：20XX年XX月XX日主诉：右下后牙疼痛3天。现病史：患者于3天前无明显诱因出现右下后牙疼痛，呈阵发性隐痛，疼痛部位位于右下后牙区。疼痛逐渐加重，变为尖锐的刺痛，进食冷热食物时疼痛加剧，夜间疼痛明显，持续时间约1-2小时，含冷水后疼痛可暂时缓解。发病后患者自行服用消炎药（具体药物不详），疼痛稍有缓解，但仍反复发作。今日疼痛加剧，影响进食和睡眠。患者精神欠佳，食欲减退，睡眠差，大小便正常。既往史：既往体健，无心脏病、高血压、糖尿病等慢性疾病史。无手术、外伤史，无输血史。否认药物过敏史。个人史：有吸烟史10年，每天约10支；有饮酒史5年，每周饮酒2-3次，每次约1-2两。家族史：家族中无类似疾病患者。体格检查：口腔检查：口腔卫生状况欠佳，牙石（++），牙龈红肿。右下第一磨牙颌面可见一龋洞，深达牙髓腔，探痛（++），叩痛（+），冷热刺激痛明显，去除刺激后疼痛持续一段时间。牙龈无明显肿胀及溢脓。颌面颈部检查：面部左右对称，未见明显肿胀及畸形，皮肤色泽正常。双侧颌骨外形正常，无压痛及异常活动。双侧颞下颌关节活动正常，无弹响及疼痛。双侧颈部未触及明显肿大淋巴结。辅助检查：血常规检查：白细胞计数12×10⁹/L，中性粒细胞比例80%；X线片显示：右下第一磨牙根尖周有一低密度影，边界不清。诊断：右下第一磨牙急性牙髓炎治疗计划：1.右下第一磨牙开髓引流，缓解疼痛；2.待症状缓解后，行根管治疗；3.根管治疗完成后，行全冠修复；4.治疗期间注意口腔卫生，避免食用辛辣刺激性食物；5.定期复诊，观察治疗效果。五、实训总结通过本次实训，学生对口腔颌面外科门诊病历书写的规范和方法有了更深入的了解。在病历书写过程中，学生要严格按照要求，认真询问病史，仔细进行检查，准确记录各项信息，确保病历的质量。同时，要不断提高自己的医学知识和临床思维能力，以便更好地为患者服务。病历书写是医生的一项基本技能，需要在实践中不断练习和提高。只有书写出高质量的病历，才能为患者的诊断和治疗提供有力的支持。六、实训考核为了检验学生对口腔颌面外科门诊病历书写的掌握程度，可以进行以下考核：1.理论考核出一份，题型包括选择题、填空题、简答题等。例如：-选择题-口腔颌面外科门诊病历中，主诉一般不超过（）个字。A.10B.15C.20D.25-以下哪项不属于现病史的内容（）A.起病情况B.既往疾病史C.主要症状的特点D.病情的发展与演变-填空题-口腔颌面外科门诊病历的一般项目包括姓名、性别、年龄、______、婚姻状况、职业、住址、联系电话、就诊日期等。-诊