口腔外科病历书写范文(8篇)

口腔外科病历书写范文(8篇)病历一患者信息：姓名：张三，性别：男，年龄：32岁，职业：公司职员，婚姻状况：已婚，民族：汉，籍贯：山东，就诊日期：20XX年X月X日主诉：右下后牙反复肿痛伴张口受限1周。现病史：患者1周前无明显诱因出现右下后牙疼痛，呈持续性跳痛，逐渐加重，伴右侧面部肿胀，张口困难。自行服用消炎药（具体不详），症状未见明显缓解。饮食、睡眠受影响，无发热、寒战等全身症状。既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认药物过敏史，否认重大手术及外伤史。个人史：吸烟10年，约10支/日，偶尔饮酒。家族史：家族中无类似疾病史，无遗传病史。口腔检查：-面部：右侧面部轻度肿胀，皮肤温度稍高，触痛明显，以右下磨牙区为著。张口度约2指，开口型基本正常。-口腔黏膜：色泽正常，无破损、溃疡。-牙列：恒牙列，牙列整齐，无明显牙缺失。-右下8：近中阻生，牙冠大部分被龈瓣覆盖，龈瓣充血、水肿，探诊易出血，盲袋内可见脓性分泌物溢出。-右下7：远中邻面龋坏，探诊（+），冷热刺激痛（+），叩诊（±）。-牙周：牙龈无明显红肿，牙周袋深度正常，无溢脓。-颞下颌关节：双侧颞下颌关节活动正常，无弹响、压痛。辅助检查：-全景片：右下8近中阻生，牙冠与右下7远中牙根接近；右下7远中邻面龋坏，龋洞达牙本质深层。诊断：1.右下8冠周炎2.右下7深龋治疗计划：1.局部治疗：-用3%过氧化氢溶液和0.9%氯化钠溶液交替冲洗右下8盲袋，直至溢出液清亮，擦干后盲袋内放置碘甘油。-每日1次，连续3天。2.全身治疗：-口服抗生素：阿莫西林胶囊0.5g，每日3次；甲硝唑片0.2g，每日3次，连续服用5天。3.待炎症消退后：-拔除右下8。-对右下7进行去腐充填治疗。病历二患者信息：姓名：李四，性别：女，年龄：25岁，职业：教师，婚姻状况：未婚，民族：满，籍贯：辽宁，就诊日期：20XX年X月X日主诉：左上后牙疼痛3天。现病史：患者3天前开始出现左上后牙疼痛，为自发性阵发性剧痛，夜间疼痛加重，冷热刺激可诱发或加重疼痛，疼痛不能定位。曾自行服用止痛药（布洛芬），症状稍有缓解，但仍反复发作。既往史：身体健康，无系统性疾病，无药物过敏史，无口腔手术史。个人史：不吸烟，不饮酒，口腔卫生状况一般，刷牙方法不正确。家族史：家族中无口腔疾病遗传倾向。口腔检查：-面部：双侧对称，无肿胀、畸形。-口腔黏膜：未见明显异常。-牙列：牙列完整，无明显牙列不齐。-左上6：颌面有一深龋洞，探诊（++），冷热刺激痛（+++），叩诊（-），牙髓活力测试敏感。-牙周：牙龈色泽正常，无红肿、出血，牙周袋深度正常。辅助检查：-根尖片：左上6龋洞近髓腔，髓腔密度未见明显改变。诊断：左上6急性牙髓炎治疗计划：1.开髓引流：在局部麻醉下，用牙钻打开左上6髓腔，缓解髓腔内压力，减轻疼痛。2.封失活剂：开髓后，放置多聚甲醛失活剂于髓腔内，暂封窝洞，嘱患者1周后复诊。3.根管治疗：复诊时去除失活剂，进行根管预备、消毒，最后进行根管充填。4.充填修复：根管治疗完成后，对左上6进行永久充填。病历三患者信息：姓名：王五，性别：男，年龄：45岁，职业：工人，婚姻状况：已婚，民族：回，籍贯：宁夏，就诊日期：20XX年X月X日主诉：左下后牙松动、咀嚼无力2个月。现病史：患者2个月前开始感觉左下后牙松动，咀嚼时疼痛、无力，逐渐加重。曾在当地诊所就诊，给予消炎药治疗（具体不详），症状无明显改善。既往史：有高血压病史5年，血压控制尚可，长期服用硝苯地平缓释片。否认糖尿病、心脏病等其他慢性疾病史，否认药物过敏史。个人史：吸烟20年，约20支/日，少量饮酒。家族史：家族中无类似疾病史。口腔检查：-面部：无明显异常。-口腔黏膜：无破损、溃疡。-牙列：牙列基本完整，左下6、7松动Ⅱ度，牙龈红肿，探诊出血，牙周袋深度约5-6mm，可探及根面牙结石。-余牙：牙龈轻度红肿，有少量牙结石。-咬合关系：基本正常。辅助检查：-全景片：左下6、7牙槽骨水平吸收，达根长1/2-2/3，牙周膜间隙增宽。诊断：1.左下6、7慢性牙周炎2.高血压病治疗计划：1.牙周基础治疗：-口腔卫生宣教，指导患者正确刷牙方法和使用牙线。-全口超声洁治，去除牙结石和菌斑。-左下6、7龈下刮治和根面平整，清除根面感染组织。2.全身治疗：-继续控制血压，定期监测血压。3.定期复查：-治疗后1个月复诊，评估牙周治疗效果，根据情况进行进一步治疗。4.若左下6、7松动仍无改善，影响咀嚼功能，可考虑拔除。病历四患者信息：姓名：赵六，性别：女，年龄：50岁，职业：退休人员，婚姻状况：已婚，民族：汉，籍贯：江苏，就诊日期：20XX年X月X日主诉：右上颌肿物3个月。现病史：患者3个月前发现右上颌有一肿物，无明显疼痛，逐渐增大。无鼻塞、流涕、鼻出血等症状，无发热、消瘦等全身症状。既往史：有糖尿病史10年，血糖控制一般，口服二甲双胍和格列齐特。否认其他慢性疾病史，否认药物过敏史。个人史：不吸烟，不饮酒。家族史：家族中无肿瘤病史。口腔检查：-面部：无明显畸形，双侧对称。-口腔黏膜：右上颌前庭沟处可触及一肿物，大小约2cm×2cm，质地较硬，边界不清，活动度差，无明显压痛。-牙列：部分牙缺失，余牙无明显松动。辅助检查：-CT扫描：右上颌骨可见一占位性病变，边界不清，骨质有破坏。-病理活检：穿刺活检结果显示为鳞状细胞癌。诊断：右上颌骨鳞状细胞癌治疗计划：1.多学科会诊：组织口腔颌面外科、肿瘤科、放疗科、内分泌科等相关科室会诊，制定综合治疗方案。2.控制血糖：请内分泌科调整降糖药物，将血糖控制在理想范围。3.手术治疗：行右上颌骨部分切除术，根据术中情况决定是否进行颈淋巴结清扫。4.术后辅助治疗：根据手术情况和病理分期，考虑进行放疗和化疗。5.定期复查：术后定期复查，观察肿瘤复发情况和口腔功能恢复情况。病历五患者信息：姓名：孙七，性别：男，年龄：18岁，职业：学生，婚姻状况：未婚，民族：苗，籍贯：贵州，就诊日期：20XX年X月X日主诉：上前牙外伤1小时。现病史：患者1小时前打篮球时不慎碰撞上前牙，当时感觉疼痛，牙齿松动，伴有少量出血。既往史：身体健康，无慢性疾病史，无药物过敏史。个人史：无不良嗜好。家族史：家族中无类似疾病史。口腔检查：-面部：上唇肿胀，有少量擦伤，皮肤表面有血迹。-口腔黏膜：上唇内侧黏膜有破损，少量渗血。-牙列：上前牙排列整齐，右上1松动Ⅲ度，叩诊（+++），牙龈缘少量出血，牙齿无明显移位。辅助检查：-根尖片：右上1牙根未见明显折断，牙周膜间隙增宽。诊断：右上1牙震荡治疗计划：1.调合：降低右上1的咬合，避免咀嚼受力，减轻患牙负担。2.固定：采用牙弓夹板固定右上1，与邻牙固定在一起，固定时间为2-3周。3.观察：嘱患者避免用患牙咀嚼食物，注意口腔卫生，定期复诊，观察患牙牙髓活力和松动情况。4.若出现牙髓坏死症状，及时进行根管治疗。病历六患者信息：姓名：周八，性别：女，年龄：38岁，职业：会计，婚姻状况：已婚，民族：藏，籍贯：青海，就诊日期：20XX年X月X日主诉：双侧下颌区肿物伴疼痛1周。现病史：患者1周前发现双侧下颌区肿物，伴有疼痛，疼痛为胀痛，进食时加重。无发热、寒战等全身症状。既往史：身体健康，无慢性疾病史，无药物过敏史。个人史：不吸烟，不饮酒。家族史：家族中无类似疾病史。口腔检查：-面部：双侧下颌区轻度肿胀，可触及肿物，大小约1cm×1cm，质地中等，边界清，活动度可，有压痛。-口腔黏膜：无明显异常。-牙列：牙列完整，无明显龋齿和牙周疾病。-唾液腺：双侧颌下腺导管口无红肿，挤压颌下腺可见清亮唾液分泌。辅助检查：-B超检查：双侧颌下腺内可见低回声结节，边界清，考虑为颌下腺炎。诊断：双侧颌下腺炎治疗计划：1.局部治疗：-热敷双侧下颌区，促进炎症吸收。-保持口腔卫生，用复方氯己定含漱液漱口，每日3-4次。2.全身治疗：-口服抗生素：头孢克肟胶囊0.1g，每日2次，连续服用5-7天。3.观察病情：治疗期间观察肿物大小、疼痛变化情况，若症状无改善或加重，进一步检查治疗。病历七患者信息：姓名：吴九，性别：男，年龄：65岁，职业：农民，婚姻状况：已婚，民族：汉，籍贯：河南，就诊日期：20XX年X月X日主诉：全口牙齿松动、咀嚼困难1年。现病史：患者1年前开始出现全口牙齿松动，咀嚼时疼痛、无力，逐渐加重。牙齿时有自发痛，牙龈反复出血。曾在当地诊所多次治疗，效果不佳。既往史：有冠心病史8年，长期服用阿司匹林肠溶片和单硝酸异山梨酯片。否认糖尿病等其他慢性疾病史，否认药物过敏史。个人史：吸烟30年，约15支/日，少量饮酒。家族史：家族中无类似疾病史。口腔检查：-面部：无明显异常。-口腔黏膜：牙龈普遍红肿，探诊出血，有大量牙结石和菌斑。-牙列：全口牙齿不同程度松动，多数牙齿松动Ⅱ-Ⅲ度，部分牙缺失。-咬合关系：咬合紊乱。辅助检查：-全景片：全口牙槽骨重度吸收，多数牙根暴露。诊断：1.全口重度牙周炎2.冠心病治疗计划：1.口腔内科治疗：-与心内科医生会诊，调整阿司匹林用量或停药（根据患者具体情况）。-全口超声洁治和龈下刮治，去除牙结石和菌斑。-局部应用米诺环素软膏，促进牙周组织修复。2.修复治疗：-待牙周炎症控制后，根据患者口腔情况和经济条件，选择合适的义齿修复方案，如全口义齿或种植义齿。3.全身治疗：-继续治疗冠心病，定期心内科复诊。4.定期复查：-治疗后定期复查，观察牙周组织恢复情况和义齿使用情况。病历八患者信息：姓名：郑十，性别：女，年龄：22岁，职业：大学生，婚姻状况：未婚，民族：壮，籍贯：广西，就诊日期：20XX年X月X日主诉：下唇肿物2个月。现病史：患者2个月前发现下唇有一肿物，无明显疼痛，逐渐增大。无发热、溃疡等症状。既往史：身体健康，无慢性疾病史，无药物过敏史