慢性阻塞性肺炎病历模板

慢性阻塞性肺炎病历模板一、患者基本信息患者姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]职业：[职业]婚姻状况：[婚姻状况]民族：[民族]籍贯：[籍贯]现住址：[详细住址]入院日期：[具体日期]记录日期：[具体日期]病史陈述者：患者本人（可靠）二、主诉反复咳嗽、咳痰伴气短[X]年，加重[X]天。三、现病史患者于[具体时间]前无明显诱因出现咳嗽，呈间歇性，多为晨起及夜间睡前发作，咳白色黏痰，量不多，约[X]ml/日，无发热、胸痛、咯血等不适，未予重视及诊治。此后上述症状反复发作，每年持续时间超过3个月，多于秋冬季节或受凉后加重。近[X]年逐渐出现活动后气短，起初为爬楼梯或快步走时感气促，休息后可缓解，未规律治疗。[X]天前患者因受凉后上述症状加重，咳嗽频繁，咳黄色脓痰，量约[X]ml/日，不易咳出，气短明显，平地行走[X]米即感气促，伴有乏力、纳差，无畏寒、发热，无胸痛、咯血，无夜间阵发性呼吸困难。为进一步诊治收入院。患病以来，精神欠佳，食欲减退，睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。四、既往史既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史随当地。五、个人史吸烟史[X]年，平均[X]支/日，未戒烟；偶有饮酒，量不多。否认粉尘、毒物接触史，否认疫区居住史。六、家族史家族中无类似疾病患者，无遗传性疾病及传染病家族史。七、体格检查1.生命体征体温：[X]℃，脉搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血压：[X]/[X]mmHg。2.一般情况发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。3.皮肤黏膜全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。4.头部及其器官头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇发绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。5.颈部颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大。6.胸部胸廓呈桶状，肋间隙增宽，双侧呼吸运动对称，触觉语颤减弱，叩诊呈过清音，肺下界下移，双肺呼吸音减弱，可闻及散在干湿啰音，以双下肺明显。心前区无隆起，心尖搏动不明显，心界叩诊缩小，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。7.腹部腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约[X]次/分。8.脊柱四肢脊柱无畸形，四肢关节无红肿、疼痛，活动自如，双下肢无水肿。9.神经系统生理反射存在，病理反射未引出。八、辅助检查1.实验室检查-血常规：白细胞计数[X]×10⁹/L，中性粒细胞百分比[X]%，淋巴细胞百分比[X]%，血红蛋白[X]g/L，血小板计数[X]×10⁹/L。-C反应蛋白：[X]mg/L。-降钙素原：[X]ng/ml。-血气分析：pH[X]，PaO₂[X]mmHg，PaCO₂[X]mmHg，HCO₃⁻[X]mmol/L，BE[X]mmol/L。-痰涂片：可见大量中性粒细胞，革兰氏染色可见阳性球菌及阴性杆菌。-痰培养：待结果回报。2.影像学检查-胸部X线：两肺透亮度增加，肺纹理增粗、紊乱，肋间隙增宽，膈肌低平。-胸部CT：两肺野透亮度增高，肺纹理稀疏、变细，呈弥漫性分布的囊状透亮区，以两上肺明显，气管及支气管壁增厚，可见斑片状渗出影。九、初步诊断1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期2.Ⅱ型呼吸衰竭十、诊断依据1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期-患者有反复咳嗽、咳痰伴气短[X]年病史，每年持续时间超过3个月，有长期吸烟史。此次因受凉后症状加重，咳嗽频繁，咳黄色脓痰，气短明显。-体格检查：胸廓呈桶状，肋间隙增宽，双肺呼吸音减弱，可闻及散在干湿啰音。-胸部X线及CT提示肺气肿改变，肺纹理增粗、紊乱，可见斑片状渗出影。2.Ⅱ型呼吸衰竭-患者有气短症状，血气分析提示PaO₂[X]mmHg＜60mmHg，PaCO₂[X]mmHg＞50mmHg。十一、鉴别诊断1.支气管哮喘：多在儿童或青少年期起病，以发作性喘息为主要表现，可自行缓解或经治疗后缓解，发作时双肺可闻及广泛哮鸣音，缓解后症状消失，肺功能检查支气管舒张试验阳性。该患者以慢性咳嗽、咳痰、气短为主要表现，无发作性喘息，故可鉴别。2.支气管扩张：常有反复咯血，咳大量脓痰，肺部可闻及固定性湿啰音，胸部CT可见支气管呈囊状或柱状扩张。该患者无咯血表现，胸部CT未提示支气管扩张改变，故可排除。3.肺结核：常有低热、盗汗、乏力、消瘦等全身症状，咳嗽、咳痰、咯血等呼吸道症状，痰涂片或培养可找到结核菌，胸部X线及CT可见肺部结核病灶。该患者无低热、盗汗等结核中毒症状，痰涂片未找到结核菌，故可鉴别。十二、诊疗计划1.一般治疗-卧床休息，给予持续低流量吸氧（1-2L/min），保持呼吸道通畅，鼓励患者咳嗽、咳痰。-加强营养支持，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食。2.药物治疗-抗感染治疗：根据痰培养及药敏试验结果选择敏感抗生素，在结果回报前可经验性选用头孢他啶[X]g加入0.9%氯化钠注射液[X]ml中静脉滴注，每日[X]次。-支气管舒张剂：给予沙丁胺醇气雾剂[X]喷/次，每日[X]次吸入；异丙托溴铵气雾剂[X]喷/次，每日[X]次吸入；同时给予氨茶碱[X]g加入5%葡萄糖注射液[X]ml中静脉滴注，每日[X]次。-糖皮质激素：给予甲泼尼龙琥珀酸钠[X]mg加入0.9%氯化钠注射液[X]ml中静脉滴注，每日[X]次，待病情缓解后逐渐减量。-祛痰药物：给予氨溴索注射液[X]mg加入0.9%氯化钠注射液[X]ml中静脉滴注，每日[X]次；或口服桉柠蒎肠溶软胶囊[X]粒/次，每日[X]次。3.呼吸支持治疗-密切观察患者呼吸、心率、血压及血气分析变化，如患者病情无改善或进行性加重，出现呼吸衰竭加重、意识障碍等情况，可考虑无创正压通气或有创机械通气治疗。4.病情观察-密切观察患者咳嗽、咳痰、气短症状变化，监测生命体征、血气分析、血常规、C反应蛋白等指标。-观察药物不良反应，如恶心、呕吐、心悸、手抖等，及时处理。5.健康教育-向患者及家属讲解慢性阻塞性肺疾病的相关知识，包括病因、症状、治疗及预防等。-指导患者正确使用吸入装置，如沙丁胺醇气雾剂、异丙托溴铵气雾剂等。-劝诫患者戒烟，避免接触过敏原及刺激性气体。-鼓励患者进行呼吸功能锻炼，如缩唇呼吸、腹式呼吸等。十三、病程记录[具体日期1]首次病程记录患者[姓名]，[性别]，[年龄]岁，因“反复咳嗽、咳痰伴气短[X]年，加重[X]天”入院。患者有长期吸烟史，此次因受凉后症状加重，咳嗽频繁，咳黄色脓痰，气短明显。体格检查：胸廓呈桶状，肋间隙增宽，双肺呼吸音减弱，可闻及散在干湿啰音。胸部X线及CT提示肺气肿改变，肺纹理增粗、紊乱，可见斑片状渗出影。血气分析提示Ⅱ型呼吸衰竭。初步诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重期、Ⅱ型呼吸衰竭。目前给予持续低流量吸氧、抗感染、支气管舒张、糖皮质激素、祛痰等治疗，密切观察患者病情变化。[具体日期2]患者今日咳嗽、咳痰较前减轻，仍感气短，活动后明显。体温37.2℃，脉搏90次/分，呼吸22次/分，血压130/80mmHg。复查血常规：白细胞计数[X]×10⁹/L，中性粒细胞百分比[X]%，较前有所下降。继续目前治疗方案，加强呼吸道护理，鼓励患者咳嗽、咳痰。[具体日期3]患者病情进一步好转，咳嗽、咳痰明显减少，气短症状改善，可在室内缓慢行走。体温正常，生命体征平稳。痰培养回报：肺炎克雷伯菌，对头孢他啶敏感，继续使用头孢他啶抗感染治疗。调整糖皮质激素剂量，甲泼尼龙琥珀酸钠减至[X]mg静脉滴注，每日[X]次。[具体日期4]患者一般情况良好，咳嗽、咳痰基本消失，气短症状明显缓解，可在室外散步。复查血气分析：pH[X]，PaO₂[X]mmHg，PaCO₂[X]mmHg，较前明显改善。停用氨茶碱静脉滴注，改为口服多索茶碱片[X]mg，每日[X]次。继续给予支气管舒张剂及祛痰药物治疗。[具体日期5]患者病情稳定，无明显咳嗽、咳痰及气短症状。生命体征正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。复查血常规、C反应蛋白、血气分析等指标均正常。考虑患者病情好转，可出院。出院后继续使用支气管舒张剂吸入治疗，定期复查肺功能、胸部CT等。嘱患者戒烟，避免受凉，加强呼吸功能锻炼。十四、出院小结1.入院日期：[具体入院日期]2.出院日期：[具体出院日期]3.住院天数：[X]天4.入院诊断-慢性阻塞性肺疾病急性加重期-Ⅱ型呼吸衰竭5.出院诊断-慢性阻塞性肺疾病缓解期-Ⅱ型呼吸衰竭（已纠正）6.诊疗经过患者入院后完善相关检查，明确诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重期、Ⅱ型呼吸衰竭。给予持续低流量吸氧、抗感染、支气管舒张、糖皮质激素、祛痰等治疗，病情逐渐好转。痰培养回报后调整抗生素治疗方案，继续使用敏感抗生素。随着病情改善，逐渐调整药物剂量及种类。出院前患者症状基本消失，生命体征平稳，各项检查指标正常。7.出院情况患者一般情况良好，无咳嗽、咳痰及气