脑梗死病历模板

脑梗死病历模板患者基本信息姓名：[患者姓名]性别：[具体性别]年龄：[具体年龄]职业：[患者职业]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]民族：[患者民族]籍贯：[具体籍贯]入院日期：[具体年月日]记录日期：[具体年月日]病史陈述者：患者本人（若不是患者本人需说明关系及可靠性）可靠程度：可靠主诉突发左侧肢体无力伴言语不利[具体时长]，如“突发左侧肢体无力伴言语不利3小时”。现病史患者于[具体时间]，在安静状态下（或活动中，根据实际情况描述），无明显诱因突然出现左侧肢体无力，表现为不能独立行走，站立不稳，需他人搀扶，左上肢上举困难，持物不稳。同时伴有言语不利，说话含糊不清，吐字困难，表达不能准确达意，但能理解他人言语。无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无视物旋转、黑矇，无肢体抽搐、意识障碍等症状。发病后患者及家属未予特殊处理，急来我院就诊。急诊行头颅CT检查（具体描述检查结果，如“头颅CT未见明显出血灶”），以“脑梗死待排”收入我科。自发病以来，患者精神欠佳，未进食，睡眠差，大小便正常。既往史患者既往有高血压病史[具体年限]，最高血压达[具体数值]mmHg，平时规律服用[具体降压药物名称及剂量]，血压控制情况（描述血压控制是否达标，如“血压控制尚可，波动于130-140/80-90mmHg”）。有糖尿病病史[具体年限]，口服[具体降糖药物名称及剂量]，血糖控制情况（如“血糖控制欠佳，空腹血糖波动在8-10mmol/L”）。否认冠心病、慢性阻塞性肺疾病等其他慢性疾病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认重大外伤、手术史。否认输血史。预防接种史随社会进行。个人史生于本地，久居本地，无疫区、疫水接触史。无烟酒等不良嗜好。日常生活规律，从事[具体工作性质]工作，工作压力（描述工作压力大小，如“工作压力一般”）。婚育史适龄结婚，配偶体健。育有[子女数量]子/女，子女均体健。家族史家族中无类似疾病史，无遗传性疾病及传染性疾病家族史。体格检查体温：[具体体温数值]℃脉搏：[具体脉搏次数]次/分呼吸：[具体呼吸次数]次/分血压：[具体血压数值]mmHg一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头部及其器官：头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[具体数值]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈部：颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内[具体数值]cm处，无震颤，心界不大，心率[具体心率数值]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约[具体次数]次/分。脊柱四肢：脊柱无畸形，活动正常。左侧肢体肌力减退，左上肢肌力[具体肌力等级]级，左下肢肌力[具体肌力等级]级，右侧肢体肌力5级。四肢肌张力正常，双侧肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射对称引出，左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性。神经系统：意识清楚，言语不利，理解力正常，定向力、记忆力、计算力基本正常。双侧额纹对称，双眼闭合有力，鼻唇沟无变浅，口角无歪斜。辅助检查1.头颅CT（急诊）：未见明显出血灶，右侧大脑半球（根据实际病变部位描述）可见片状低密度影，边界欠清。2.实验室检查-血常规：白细胞计数[具体数值]×10⁹/L，中性粒细胞百分比[具体百分比]%，红细胞计数[具体数值]×10¹²/L，血红蛋白[具体数值]g/L，血小板计数[具体数值]×10⁹/L。-凝血功能：凝血酶原时间（PT）[具体数值]秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）[具体数值]秒，纤维蛋白原（FIB）[具体数值]g/L，国际标准化比值（INR）[具体数值]。-血生化：空腹血糖[具体数值]mmol/L，糖化血红蛋白[具体数值]%，总胆固醇[具体数值]mmol/L，甘油三酯[具体数值]mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇[具体数值]mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇[具体数值]mmol/L，肝肾功能、电解质等指标基本正常。-心肌损伤标志物：肌钙蛋白I、肌酸激酶同工酶等均在正常范围内。3.心电图：窦性心律，正常心电图。初步诊断1.脑梗死（右侧大脑半球，根据实际情况准确描述病变部位）2.高血压病[具体分级，如“3级很高危”]3.2型糖尿病诊断依据1.脑梗死-患者急性起病，突发左侧肢体无力伴言语不利。-神经系统查体：左侧肢体肌力减退，左上肢肌力[具体肌力等级]级，左下肢肌力[具体肌力等级]级，左侧巴氏征阳性。-头颅CT提示右侧大脑半球片状低密度影，边界欠清，排除脑出血。结合患者临床表现，考虑脑梗死诊断。2.高血压病3级很高危-患者有高血压病史[具体年限]，最高血压达[具体数值]mmHg。-合并有糖尿病等危险因素，故诊断为高血压病3级很高危。3.2型糖尿病-患者有糖尿病病史[具体年限]，空腹血糖波动在8-10mmol/L，口服降糖药物治疗，符合2型糖尿病诊断标准。鉴别诊断1.脑出血：脑出血也可急性起病，出现肢体无力、言语障碍等症状，但多有头痛、呕吐等颅内压增高表现，头颅CT可见高密度影。该患者头颅CT未见出血灶，故可排除。2.短暂性脑缺血发作（TIA）：TIA发作持续时间短暂，一般不超过24小时，且恢复完全，不遗留神经功能缺损症状。该患者症状持续不缓解，且头颅CT有相应病灶，故可排除。3.颅内占位性病变：颅内肿瘤等占位性病变也可出现肢体无力、言语障碍等症状，但起病相对较隐匿，多有进行性加重表现，头颅CT或MRI可见占位性病变。该患者急性起病，头颅CT未提示占位性病变，故可暂不考虑。诊疗计划1.一般治疗-卧床休息，保持病房安静、整洁，避免情绪激动。-加强护理，定时翻身、拍背，预防肺部感染、压疮等并发症。-给予低盐、低脂、糖尿病饮食，控制血压、血糖、血脂。2.药物治疗-溶栓治疗（若符合溶栓指征）：评估患者发病时间在溶栓时间窗内（一般为发病4.5小时或6小时内），无溶栓禁忌证，可给予重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）或尿激酶溶栓治疗。如给予rt-PA0.9mg/kg（最大剂量不超过90mg），先将10%剂量静脉推注，其余剂量在60分钟内静脉滴注。溶栓过程中密切观察患者生命体征、意识状态及有无出血倾向。-抗血小板聚集：若无禁忌证，在溶栓24小时后（未溶栓患者可立即使用）给予阿司匹林肠溶片100mg口服，每日1次；或氯吡格雷片75mg口服，每日1次。-调脂稳定斑块：给予阿托伐他汀钙片20mg口服，每晚1次，降低血脂，稳定动脉粥样硬化斑块。-改善脑循环：给予丁苯酞氯化钠注射液100ml静脉滴注，每日2次，促进侧支循环建立，改善脑缺血区的血液供应。-神经保护：给予依达拉奉注射液30mg加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每日2次，清除氧自由基，保护神经细胞。-控制血压：继续使用原有降压药物，根据血压情况调整剂量，将血压控制在140/90mmHg左右（若有糖尿病，血压控制在130/80mmHg左右）。-控制血糖：调整降糖药物剂量或加用胰岛素治疗，将空腹血糖控制在7mmol/L以下，餐后2小时血糖控制在10mmol/L以下。3.康复治疗-患者病情稳定后（一般在发病后48-72小时），尽早开始康复训练。包括肢体功能训练，如关节活动度训练、肌力训练、平衡训练等；言语功能训练，如发音训练、口语表达训练等。4.病情观察-密切观察患者生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压等，观察意识状态、瞳孔变化及肢体肌力恢复情况。-定期复查头颅CT，观察梗死灶有无变化，有无出血转化等并发症。-监测血常规、凝血功能、血生化等指标，了解治疗效果及有无药物不良反应。病程记录[入院第1天]患者今日因突发左侧肢体无力伴言语不利[具体时长]入院。入院后完善各项检查，急诊头颅CT未见明显出血灶，右侧大脑半球可见片状低密度影。结合患者临床表现，考虑脑梗死诊断明确。目前患者生命体征平稳，已给予卧床休息、吸氧等一般治疗。因患者发病时间在溶栓时间窗内，且无溶栓禁忌证，与患者及家属充分沟通溶栓治疗的利弊后，签署知情同意书，给予rt-PA溶栓治疗。溶栓过程中密切观察患者病情变化，未出现明显不良反应。继续给予心电监护、血氧饱和度监测，动态观察患者意识、瞳孔及肢体肌力变化。[入院第2天]患者溶栓后病情较前无明显变化，左侧肢体仍无力，言语不利。复查头颅CT未见出血转化。今日停用溶栓药物，开始给予阿司匹林肠溶片抗血小板聚集、阿托伐他汀钙片调脂稳定斑块等治疗。继续控制血压、血糖，加强护理，预防并发症。康复科会诊后，建议病情稳定后尽早开始康复训练。[入院第3天]患者生命体征平稳，意识清楚，左侧肢体肌力较前略有恢复，左上肢肌力[较前提高的肌力等级]级，左下肢肌力[较前提高的肌力等级]级。言语仍含糊不清，但表达较前稍清晰。今日开始在康复治疗师指导下进行肢体功能训练和言语功能训练。继续当前药物治疗方案，密切观察病情变化。[入院第7天]患者病情进一步好转，左侧肢体肌力逐渐恢复，左上肢可抬举过肩，左下肢可在床面上平移。言语功能也有改善，能较清晰地表达简单语句。复查血生化提示血脂、血糖较前有所下降，继续目前治疗方案，加强康复训练强度。[入院第14天]患者左侧肢体肌力基本恢复至4级，可在搀扶下缓慢行走。言语功能基本恢复正常，能正常交流。复查头颅CT提示梗死灶较前有所吸收。患者病情稳定，准予出院。出院后继续口服阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀钙片等药物，定期门诊复查，继续康复训练。出院记录1.出院日期：[具体年月日]2.住院天数：[具体天数]天3.出院诊断-脑梗死（右侧大脑半球，好转）-高血压病3级很高危（控制可）-2型糖尿病（控制可）4.出院情况：患者神志清楚，精神可，左侧肢体肌力基本恢复正常，言语功能正常，生命体征平稳。5.出院医嘱