胎儿乙内酰脲综合征的护理个案

胎儿乙内酰脲综合征的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女，28岁，因“孕22+3周，定期产检发现胎儿生长受限1周”入院。患者平素月经规律，周期28-30天，经期5天，末次月经2025年3月10日，预产期2025年12月17日。停经40天自测尿HCG阳性，停经6周B超检查提示宫内早孕，可见胎芽及原始心管搏动。孕期定期产检，孕12周NT检查值为1.8mm，孕16周唐氏筛查提示低风险，孕20周大排畸超声未发现明显结构异常。1周前于外院行孕21+2周超声检查，提示胎儿双顶径4.8-（低于同孕周第10百分位），gu骨长3.2-（低于同孕周第5百分位），考虑胎儿生长受限，为进一步诊治转入我院。（二）既往病史与家族史患者既往有“癫痫”病史8年，诊断为“特发性全面性强直-阵挛发作”，长期规律服用苯妥英钠片0.1g，每日3次，病程中癫痫发作频率约为每半年1次，末次发作时间为2024年11月。否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。家族中无癫痫病史，无遗传病史及类似胎儿异常病史。（三）入院评估1.一般情况：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压115/75mmHg，身高162-，体重60kg，BMI22.8kg/m²。神志清楚，精神状态良好，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊未闻及异常，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。2.产科检查：宫高19-（低于同孕周正常范围21-23-），腹围88-，胎心145次/分，律齐，胎动正常，约3-4次/小时。骨盆外测量：髂前上棘间径24-，髂嵴间径26-，骶耻外径19-，坐骨结节间径9-，均在正常范围。3.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L，均正常。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.2g/L，均正常。肝肾功能：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，肌酐55μmol/L，尿素氮3.5mmol/L，均正常。血清苯妥英钠浓度测定：12.5μg/ml（治疗窗10-20μg/ml），在有效治疗范围内。甲状腺功能：促甲状腺激素2.3mIU/L，游离三碘甲状腺原氨酸3.5pmol/L，游离甲状腺素12.8pmol/L，均正常。血糖、血脂检查无异常。4.影像学检查：入院后行孕22+3周超声检查，提示：宫内单活胎，胎位头位，双顶径4.9-（相当于孕20+5周，低于同孕周第10百分位），头围17.8-（相当于孕20+3周），腹围15.2-（相当于孕20+1周），gu骨长3.3-（相当于孕19+6周，低于同孕周第5百分位），肱骨长3.1-（相当于孕19+4周）；胎盘位于前壁，厚度2.5-，成熟度0级，羊水最大深度4.8-，羊水x15.2-；脐动脉血流S/D比值3.2（正常<3.5），阻力x0.68；大脑中动脉血流S/D比值4.5，阻力x0.78。超声提示胎儿生长受限（匀称型），建议进一步行胎儿磁共振检查。胎儿磁共振检查提示：胎儿颅脑结构未见明显异常，脑室无扩张，脑实质信号均匀；心脏大小形态正常，心胸比正常；腹部脏器位置及形态未见明显异常，未见腹水。5.遗传学检查：患者及配偶染色体检查均正常。孕22+5周行羊水穿刺检查，羊水细胞染色体核型分析提示46，XY，未见染色体数目及结构异常；基因芯片检测未发现致病性拷贝数变异。6.诊断：结合患者癫痫病史、长期服用苯妥英钠史，以及胎儿生长受限（匀称型）、多部位骨骼发育迟缓等表现，排除染色体异常及其他结构畸形后，临床诊断为胎儿乙内酰脲综合征、孕22+3周妊娠G1P0、癫痫（特发性全面性强直-阵挛发作）。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.胎儿生长发育迟缓：与苯妥英钠对胎儿的致畸作用及胎盘功能受影响有关。2.孕妇焦虑：与担心胎儿预后、疾病认知不足有关。3.知识缺乏：缺乏胎儿乙内酰脲综合征的相关知识、孕期用药注意事项及胎儿监测要点。4.潜在并发症：癫痫发作、早产、胎儿窘迫、新生儿窒息等。（二）护理目标1.生理维度：孕期胎儿生长发育得到改善，尽可能接近同孕周正常水平；孕妇癫痫发作得到有效控制，无严重并发症发生；新生儿出生后各项生命体征平稳，及时发现并处理可能出现的新生儿期并发症。2.心理维度：孕妇焦虑情绪得到缓解，焦虑评分降至正常范围；能够积极配合各项检查及治疗护理措施。3.健康教育维度：孕妇及家属掌握胎儿乙内酰脲综合征的相关知识、孕期用药规范、胎儿监测方法及新生儿护理要点，知晓应急处理措施。三、护理过程与干预措施（一）孕期护理干预1.用药护理与癫痫管理：严格遵医嘱监测患者血清苯妥英钠浓度，每周复查1次，确保浓度维持在10-15μg/ml的安全有效范围内，避免浓度过高增加胎儿致畸风险，过低导致癫痫发作。告知患者不可自行调整药物剂量或停药，强调规律服药的重要性。指导患者注意休息，避免劳累、情绪激动、熬夜等癫痫诱发因素，保持规律作息，每日保证8-9小时睡眠。病房环境保持安静、舒适，光线柔和，避免强光刺激。备好癫痫发作急救物品，如压舌板、开口器、吸引器、氧气等，告知患者及家属癫痫发作时的应急处理方法，如立即平卧、头偏向一侧、解开衣领、防止舌咬伤等。孕期患者未发生癫痫发作。2.胎儿监测与评估：加强胎儿宫内情况监测，每周行超声检查评估胎儿生长发育情况，测量双顶径、头围、腹围、gu骨长等指标，绘制胎儿生长曲线，观察生长趋势。每3天监测胎心监护（孕28周后），孕28周前每日行胎心计数，每日3次，每次1小时，正常胎动计数≥3次/小时，12小时胎动≥10次。定期监测脐动脉血流S/D比值、大脑中动脉血流等，评估胎盘功能及胎儿宫内储备能力。孕24周复查超声：双顶径5.3-（相当于孕21+6周），腹围16.8-（相当于孕21+4周），gu骨长3.6-（相当于孕20+5周），胎儿生长速率较前略有改善。孕28周超声：双顶径6.8-（相当于孕26+3周），腹围22.5-（相当于孕26+1周），gu骨长4.8-（相当于孕25+4周），脐动脉血流S/D比值2.8，大脑中动脉血流S/D比值4.2，提示胎儿生长受限情况有所缓解，胎盘功能良好。3.孕妇营养支持与生活指导：联合营养科制定个性化营养方案，增加蛋白质、能量、维生素及矿物质的摄入，每日蛋白质摄入量为1.5-2.0g/kg，能量摄入为3000-3500kcal/d。指导患者多食用优质蛋白质食物，如鱼、禽、蛋、瘦肉、豆制品等，多吃新鲜蔬菜水果补充维生素，适当补充钙剂（1000mg/d）、铁剂（60-100mg/d）及叶酸（0.4mg/d）。鼓励患者少食多餐，避免暴饮暴食，避免辛辣刺激性食物。指导患者适当活动，如散步，每日2次，每次30分钟左右，以不感到疲劳为宜，促进血液循环，改善胎盘供血。监测孕妇体重变化，每周体重增长控制在0.3-0.5kg。4.心理护理：主动与患者及家属沟通交流，耐心倾听其诉求，向其详细讲解胎儿乙内酰脲综合征的病因、临床表现、预后及当前的治疗护理方案，用通俗易懂的语言解释各项检查结果，缓解其对疾病的未知感和恐惧感。邀请病情相似且预后良好的孕妇与其交流，分享经验，增强其信心。鼓励家属给予患者情感支持，多陪伴、关心患者，营造良好的家庭氛围。采用焦虑自评x（SAS）定期评估患者焦虑程度，入院时SAS评分为58分（中度焦虑），孕26周时复查SAS评分为42分（轻度焦虑），孕32周时降至35分（正常范围）。（二）分娩期护理干预1.分娩时机与方式选择：患者孕37+2周时，超声检查提示胎儿双顶径8.8-（相当于孕36+2周），腹围30.5-（相当于孕36+1周），gu骨长6.7-（相当于孕35+5周），羊水x14.8-，脐动脉血流S/D比值2.2，胎盘成熟度Ⅱ级。胎心监护提示NST反应型，胎儿宫内储备能力良好。经产科、神经科及新生儿科多学科会诊，综合评估胎儿情况及孕妇癫痫控制情况，决定于孕37+5周行剖宫产术终止妊娠，以避免产程中癫痫发作及胎儿窘迫风险。2.术前准备：完善术前各项检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图等，确保手术安全。术前禁食禁水8小时，备皮、导尿，做好皮肤准备及肠道准备。术前30分钟遵医嘱给予苯巴比妥钠0.1g肌内注射，预防癫痫发作。备好新生儿抢救物品，如暖箱、复苏囊、气管插管、吸引器、氧气、急救药品等，新生儿科医生到场协助抢救。向患者及家属告知手术风险及注意事项，签署手术同意书。3.术中护理：患者入室后，密切监测生命体征，包括血压、心率、呼吸、血氧饱和度等，给予持续胎心监护。建立静脉通路，保证液体及药物的顺利输入。协助麻醉医生进行麻醉操作，麻醉方式为腰硬联合麻醉。术中密切观察患者意识状态，有无癫痫发作先兆，如头晕、头痛、肢体麻木等，备好急救物品。手术过程顺利，于10:30娩出一男婴，体重2450g，Apgar评分1分钟8分（呼吸扣1分，皮肤颜色扣1分），5分钟9分（皮肤颜色扣1分）。4.术后护理：术后将患者送回病房，去枕平卧6小时，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。密切监测生命体征，每30分钟测量1次，直至生命体征平稳后改为每2小时测量1次。观察伤口有无渗血、渗液，保持伤口敷料清洁干燥。妥善固定导尿管，观察尿量及尿色，术后24小时拔除导尿管，指导患者自主排尿。鼓励患者早期活动，术后6小时协助翻身，术后24小时下床适当活动，促进胃肠功能恢复及预防血栓形成。遵医嘱给予抗生素预防感染，给予止痛药物缓解伤口疼痛。术后患者未发生癫痫发作及其他并发症，伤口愈合良好。（三）新生儿期护理干预1.新生儿一般情况评估：新生儿男，出生体重2450g，身长47-，头围33-。查体：神志清楚，反应尚可，哭声响亮。头面部可见轻度眼距增宽，鼻梁略低平，上唇人中沟浅。皮肤红润，无黄染及皮疹。前囟平软，大小约1.5-×1.5-，后囟已闭。瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓发育正常，无畸形。颈软，无抵抗。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及啰音。心率135次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。四肢活动自如，肌张力正常，握持反射、吸吮反射、拥抱反射均存在。2.新生儿监测与护理：将新生儿置于暖箱中保暖，暖箱温度设置为32-34℃，湿度55%-65%，根据新生儿体温调节暖箱温度，维持体温在36.5-37.5℃。密切监测新生儿生命体征，每小时测量体温、心率、呼吸1次，观察有无呼吸暂停、发绀等情况。监测血糖，出生后1小时血糖为3.2mmol/L，2小时血糖为3.5mmol/L，4小时血糖为4.0mmol/L，均在正常范围。观察新生儿进食情况，出生后30分钟协助母乳喂养，新生儿吸吮能力尚可，每次哺乳量约15-20ml，每2-3小时哺乳1次。记录出入量，观察大小便情况，出生后24小时内排出胎便及尿液。3.新生儿并发症观察与处理：密切观察新生儿有无苯妥英钠撤药反应，如烦躁不安、哭闹不止、震颤、惊厥等，出生后前3天每4小时观察1次，未发现撤药反应。监测新生儿黄疸情况，每日测量经皮胆红素值，出生后24小时胆红素值为5.2mg/dl，48小时为7.8mg/dl，72小时为9.5mg/dl，均在正常范围，未发生病理性黄疸。定期复查新生儿生长发育指标，出生后1周体重2600g，身长47.5-，头围33.5-；出生后2周体重2850g，身长48-，头围34-，生长发育趋势良好。4.新生儿家属健康教育：向家属详细讲解新生儿乙内酰脲综合征的临床表现及预后，告知家属新生儿目前的情况及需要注意的事项。指导家属正确的母乳喂养方法、新生儿保暖、皮肤护理、脐部护理等知识。告知家属定期带新生儿到儿科门诊复查，监测生长发育情况、智力发育情况及有无其他远期并发症，如智力低下、听力障碍、牙齿发育异常等。指导家属观察新生儿有无异常表现，如惊厥、呕吐、腹泻、精神萎靡等，如有异常及时就医。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.多学科协作护理：本案中，护理团队积极联合产科、神经科、新生儿科、营养科等多学科进行会诊，共同制定个性化的治疗护理方案。在孕期，神经科医生协助调整抗癫痫药物剂量，确保药物浓度在安全范围；营养科医生制定营养支持方案，改善胎儿生长受限情况；新生儿科医生提前做好新生儿抢救准备，确保新生儿出生后得到及时有效的护理。多学科协作模式为患者及胎儿的安全提供了有力保障。2.精细化胎儿监测：针对胎儿生长受限情况，护理团队制定了详细的胎儿监测计划，包括每周超声检查、胎心监护、脐动脉血流监测等，及时掌握胎儿生长发育情况及宫内储备能力。通过绘制胎儿生长曲线，动态观察胎儿生长趋势，为医生调整治疗方案提供了准确依据。同时，指导孕妇进行胎动计数，充分发挥孕妇的主观能动性，共同参与胎儿监测。3.全面的心理护理：考虑到患者因担心胎儿预后而产生焦虑情绪，护理团队采取了多种心理干预措施，如疾病知识讲解、经验分享、家属支持等。通过定期评估焦虑程度，及时调整心理护理方案，有效缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。（二）护理不足1.疾病知识宣教深度不足：虽然向患者及家属进行了胎儿乙内酰脲综合征的相关知识宣教，但在宣教过程中，对于疾病的远期并发症及新生儿后续康复训练等内容讲解不够深入，导致家属对疾病的认知仍存在一定*局限性。部分家属对新生儿可能出现的智力发育、听力、牙齿等问题了解不全面，缺乏足够的心理准备。2.孕期运动指导不够个性化：在孕期运动指导方面，仅给予了常规的散步建议，未根据患者的具体情况制定个性化的运动方案。患者癫痫病史较长，虽然病情控制稳定，但不同孕期患者的身体状况不同，运动强度和方式应有所调整，以更好地促进胎盘血液循环，改善胎儿生长受限情况。3.新生儿随访管理体系不完善：目前仅在新生儿出院时告知家属定期复查，但未建立完善的新生儿随访管理体系，无法及时跟踪新生儿的生长发育情况及远期并发症。家属可能因工作繁忙等原因延误复查，