更新手术室手术场内卫生管理办法

更新手术室手术场内卫生管理办法一、概述

随着医疗技术的不断发展和患者安全意识的提升，手术室作为医院感染控制的关键区域，其环境卫生管理的重要性日益凸显。为规范手术场内卫生管理流程，降低交叉感染风险，提升手术质量，特制定本办法。本办法旨在明确手术场内各环节的卫生管理要求，确保手术环境达到最高标准，保障患者和医护人员的安全。

二、基本原则

（一）预防为主

1.建立主动预防机制，通过严格的卫生管理措施，从源头上减少感染风险。

2.实施标准化操作流程，确保每个环节符合卫生标准。

3.定期进行环境卫生监测，及时发现并纠正问题。

（二）责任到人

1.明确各岗位职责，确保卫生管理责任落实到具体人员。

2.建立考核机制，定期评估卫生管理效果。

3.对违反规定的行为进行记录和改进，形成闭环管理。

（三）持续改进

1.定期组织卫生管理培训，提升工作人员的专业能力。

2.收集手术场内卫生管理的反馈意见，不断优化管理流程。

3.引入先进卫生管理技术，提高工作效率和质量。

三、具体管理要求

（一）术前准备

1.手术室环境清洁

(1)每日手术结束后，使用专用清洁工具和消毒剂对地面、墙面、天花板进行彻底清洁。

(2)高频接触表面（如手术台、门把手、仪器按钮）需使用消毒剂进行重点消毒，确保消毒时间达标。

(3)空气净化系统定期维护，过滤网更换频率不低于每周一次。

2.手术器械管理

(1)所有手术器械需经过高温高压灭菌处理，灭菌温度不低于121℃，时间不少于15分钟。

(2)灭菌前器械需进行彻底清洗，去除血渍和有机物。

(3)灭菌后器械包装需完好无损，储存环境干燥、通风。

3.手术室人员管理

(1)所有进入手术室人员需更换手术室专用服装、鞋帽和口罩。

(2)手术团队成员需进行手部消毒，并佩戴口罩和手套。

(3)术前进行体温检测，如有异常需暂缓手术。

（二）术中管理

1.空气流动控制

(1)手术室保持正压通风，每小时换气次数不低于15次。

(2)风速控制在0.2-0.3米/秒，避免形成涡流。

(3)术中关闭非必要的门窗，减少外界污染。

2.无菌技术规范

(1)手术团队需严格执行无菌操作，避免接触无菌区域。

(2)无菌布单铺设需符合规范，手术过程中保持平整无褶皱。

(3)术中如发现无菌物品污染，需立即更换。

3.废弃物处理

(1)手术废弃物需分类收集，感染性废弃物使用双层包装袋密封。

(2)废弃物需及时清运，避免积压。

(3)清运人员需佩戴防护用品，防止交叉感染。

（三）术后管理

1.手术室清洁消毒

(1)手术结束后，立即对手术台、器械台等表面进行消毒。

(2)地面需使用消毒液拖拭，确保无残留。

(3)空气净化系统运行30分钟后关闭，减少消毒剂残留。

2.器械回收与处理

(1)使用后的器械需进行初步清洗，去除血渍和污渍。

(2)器械需放入专用回收箱，等待灭菌处理。

(3)回收箱定期消毒，避免污染。

3.记录与追溯

(1)每次手术的卫生管理过程需详细记录，包括清洁消毒时间、使用的消毒剂种类等。

(2)记录需存档至少3个月，便于追溯和评估。

(3)定期抽查记录，确保符合规范。

四、监督与评估

（一）日常监督

1.医院感染管理部门每日对手术室卫生状况进行巡查。

2.巡查内容包括环境清洁度、器械灭菌效果、人员防护等。

3.发现问题需立即整改，并记录在案。

（二）定期评估

1.每季度进行一次卫生管理效果评估，包括环境采样、员工考核等。

2.评估结果需反馈给各科室，作为改进依据。

3.对表现优秀的科室给予表彰，对不合格的进行培训强化。

（三）持续改进

1.根据评估结果，制定改进计划，优化卫生管理流程。

2.引入新技术、新设备，提升管理效率。

3.定期组织卫生管理研讨会，分享经验，共同提升。

五、附则

（一）本办法适用于医院所有手术室，各科室需严格遵守。

（二）医院感染管理部门负责本办法的解释和修订。

（三）本办法自发布之日起施行，原有规定同时废止。

**（续前文）三、具体管理要求**

**（一）术前准备**

1.**手术室环境清洁**

(1)**日常清洁与消毒流程：**

***Step1:清洁前准备：**确认当日手术安排，关闭手术室门窗，减少人员走动。准备清洁工具（如专用拖把、抹布、消毒液、防护手套等）。

***Step2:地面清洁：**使用湿拖把配合中性清洁剂或指定的消毒液（如含氯消毒剂，浓度根据产品说明调整，通常在100-500mg/L）拖拭地面。特别关注手术台周围、器械台下方、设备带下方等易污染区域，需反复拖拭。拖拭顺序应由手术区向外围进行，避免将污物带入门户区域。

***Step3:表面清洁与消毒：**使用消毒湿巾或蘸有消毒液的抹布，擦拭所有高频接触表面。包括但不限于：手术台表面及边缘、器械台台面、无影灯灯臂及灯罩、麻醉机表面、监护仪屏幕及按键、输液架、吸引器管路接口处（非连接患者部分）、门把手、水龙头、推车把手等。确保擦拭彻底，包括边角。消毒剂选择应考虑材质兼容性，避免损坏设备。消毒作用时间需满足产品说明要求，通常需保持湿润作用15-30分钟。

***Step4:垃圾处理：**将清洁过程中产生的废弃物（如沾染污物的抹布、手套等）放入指定颜色的垃圾袋中，扎紧袋口，贴上标签，交由专门人员处理。

***Step5:空气净化系统检查与维护：**检查空气净化系统运行是否正常，风速是否符合要求。根据使用频率和厂家建议，定期（如每周或每月）清洁或更换过滤网（初效、中效、高效过滤器）。确保高效过滤器在位且密封良好。

(2)**终末清洁与消毒：**

***适用情况：**每次手术结束后、长期停用前后、发生污染事件后。

***扩展内容：**除了日常清洁消毒外，终末清洁需更加彻底。可能需要拆卸部分设备进行深度清洁消毒。墙面、天花板需使用长柄清洁工具配合消毒液进行擦拭。地面需进行更彻底的湿式清扫和消毒。必要时进行空气熏蒸消毒（使用合规的消毒剂，并确保人员疏散和通风）。所有操作需有详细记录。

(3)**环境清洁记录：**每次清洁消毒完成后，由责任人签名确认，并记录清洁日期、时间、操作人、使用的清洁剂/消毒剂名称及浓度、消毒时间等信息。

2.**手术器械管理**

(1)**清洗规范：**

***原则：**“先清洗，后消毒，再灭菌”。清洗是关键环节，直接影响灭菌效果。

***方法：**手术器械应在手术结束后第一时间，由手术团队或专门器械清洗人员立即清洗。首选机械清洗（如自动清洗机），遵循器械制造商的说明和清洗指南。对于复杂或精密器械，可能需要手工清洗，需使用专用清洗工具（如刷子、软布）和清洗剂。确保所有血渍、组织残留物被彻底清除。

***关键点：**清洗用水需符合规定（如使用纯化水或去离子水）。清洗过程中注意保护器械的精密部件和锐利边缘。清洗后器械需进行漂洗，去除清洗剂残留。

(2)**检查与包装：**

***Step1:清洗后检查：**检查器械是否干净，无污渍、锈迹、残留物。关节是否活动顺畅。锐器是否完好。

***Step2:检查包装：**检查包装材料是否完好、清洁、无破损、无潮湿。包装尺寸是否合适。

***Step3:正确包装：**使用合规的灭菌包装材料（如纸塑袋、金属筒、硬质容器等）。包装时确保器械干燥。对于需要多件器械组合包装的，需注意排列方式，确保灭菌蒸汽或等离子体能均匀穿透。包装上需清晰标注器械名称、型号、清洗/灭菌日期、有效期等信息。

(3)**灭菌过程：**

***灭菌方法选择：**根据器械类型、材质和手术要求，选择合适的灭菌方法，如高压蒸汽灭菌（首选）、环氧乙烷灭菌、过氧化氢等离子体灭菌等。

***参数监控：**严格遵循所选灭菌方法的规范参数（温度、压力、时间）。使用合规的化学指示物、生物指示物进行灭菌过程和效果的监测。化学指示物需放置在包内和包外适当位置。生物指示物（如嗜热脂肪芽孢菌片）需定期进行灭菌器性能验证，验证频率根据灭菌器使用频率和制造商建议确定（如每周、每月）。

***灭菌记录：**详细记录每次灭菌过程参数、使用的灭菌剂（如适用）、化学指示物结果、生物指示物结果（及其培养结果）、操作人员、灭菌日期等。生物监测不合格时，需按规定处理（如追查原因、重新灭菌、废弃器械等）。

(4)**灭菌后储存：**

***储存环境：**灭菌后的器械包装需存放在清洁、干燥、通风、避光的环境中。环境温度、湿度需符合要求（通常温度10-30℃，相对湿度<70%）。

***储存位置：**使用专用货架或柜，标识清晰。遵循“先进先出”原则。避免重压。

***有效期：**不同灭菌方法的器械包装有效期不同，需严格遵守（如高压蒸汽灭菌包通常为14天，环氧乙烷灭菌包根据产品说明）。

3.**手术室人员管理**

(1)**着装要求：**

***进入限制区域：**所有进入手术室洁净区的医护人员、访客等，必须更换手术室专用鞋帽、手术室服（手术衣）、口罩。个人衣物不得带入。

***换衣流程：**通常在更衣室进行，按顺序更换鞋、袜子（如需）、外衣、裤子、手术衣、袜子（如需）、鞋帽、口罩。过程需避免接触脸部、头发等非暴露部位。

***特殊要求：**行动不便者（如孕妇）需穿着防滑鞋。佩戴饰品（戒指、手链、耳环、手表等）需去除，或佩戴专用防污染指套/手套。

(2)**手卫生：**

***时机：**遵循“五Moment”原则（进入手术室前、穿手术衣前、接触患者前、接触患者体表前/后、离开手术室时）。以及其他必要的时刻（如接触污染物后、脱手术衣后）。

***方法：**优先选择外科手消毒（含醇速干手消毒剂揉搓，作用时间遵循产品说明，通常可达30秒-2分钟）。如使用洗手，需严格按照洗手流程（冲洗、涂沫清洁剂、揉搓、冲洗、干燥）进行，时间不少于2分钟。

***监督：**手卫生依从性和正确性需定期进行观察和考核。

(3)**访客管理：**

***限制原则：**一般不允许非必要访客进入手术室。如确需进入，需提前预约，并经过严格的健康筛查（如体温检测、询问病史、必要时检测呼吸道症状）。

***访客要求：**进入前需更换手术衣、鞋帽、口罩，并严格遵守手卫生要求。活动范围严格限制在指定区域，不得随意走动。陪同人员需全程监督其行为。

(4)**健康监测：**手术室工作人员需定期进行健康检查，特别是传染病筛查。如出现发热、咳嗽、腹泻等感染症状，应立即报告并暂停进入洁净区工作。

**（二）术中管理**

1.**空气流动控制**

(1)**维持正压：**手术室应始终保持相对于室外正压，压差维持在15-25帕斯卡（Pa）。通过持续、均衡的通风系统实现。新风量需充足，通常建议每小时不低于60立方米（m³）/人，同时要保证空气洁净度级别（如Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级手术间需达到百级、千级、万级洁净度）。

(2)**风速控制：**手术区域内空气流动速度不宜过快，一般控制在0.2-0.3米/秒。过快的风速可能引起尘埃飞扬，过慢则不利于污染物排出。需通过风口设计、风速传感器监测来调控。

(3)**气流组织：**洁净手术间内气流通常采用单向流（从洁净度高的区域流向洁净度低的区域）。回风口应设置在远离手术区域的位置。手术过程中，避免在手术区域产生涡流，如避免人员快速走动、推车突然转向等。

(4)**通风系统维护：**定期对通风系统进行检查和维护，包括风机运行状况、风管清洁、过滤器更换（高效过滤器HEPA需定期检测其过滤效率和阻力，根据检测结果确定更换周期，通常为6-12个月，或根据使用频率调整）。确保温湿度也维持在舒适范围（温度22-26℃，湿度40%-60%）。

2.**无菌技术规范**

(1)**手术团队行为准则：**

***无菌意识：**所有团队成员时刻保持无菌观念，明确无菌区域、非无菌区域。

***保持距离：**非手术人员不得进入无菌区域。手术团队成员站位需合理，避免非必要的身体接触或跨越无菌器械。

***避免面对无菌区：**说话、咳嗽、打喷嚏时尽量转向非无菌区或用手遮挡。如必须面对，需提高头部或使用屏障。

***物品传递：**无菌物品传递需使用无菌持物钳或无菌容器，避免直接手接触。传递时注意保持无菌状态。

(2)**无菌物品使用：**

***检查包装：**使用前仔细检查无菌物品包装是否完好无损、清洁干燥、无破损、无渗漏、标识清晰、在有效期内。

***开启方法：**正确开启无菌包，遵循“内小外大”、“由远及近”的原则。如为双层包装，先揭开外层，再揭开内层。操作时避免污染非无菌面。

***无菌容器使用：**无菌容器盖子打开时，盖内面始终保持向下，避免接触非无菌表面。容器内无菌物品取出后，应立即盖好。

(3)**无菌布单铺设：**

***时机：**通常在手术开始前铺设。

***方法：**按照规范顺序铺设无菌布单，通常先铺手术野周围，再铺器械台，最后铺对侧和头顶（如需）。确保布单平整、无褶皱，尤其避免在手术区域形成褶皱。固定要牢固，防止术中移位。

***范围：**覆盖范围需足够大，确保手术操作时所有相关区域均在无菌保护下。

(4)**无菌监测：**手术过程中，手术医生或器械护士需持续观察手术区域是否保持无菌状态。如发现无菌物品可能被污染或布单污染、移位，应立即停止手术，按规范处理（如更换污染物品、重新铺设布单），并评估污染风险。

3.**废弃物处理**

(1)**分类收集：**

***感染性废弃物：**污染的手术器械（如不计划立即再次灭菌）、敷料、吸引瓶内液体、手术刀片、针头、标本袋等。使用具有警示标识（如黄色）的、防渗漏、防穿刺的专用包装袋收集。包装袋需密封，外部清洁干燥。

***损伤性废弃物：**空针、针头、手术刀、玻璃碎片等锐器。使用具有警示标识（如红色）的、防刺穿、防渗漏的专用锐器盒收集。锐器盒需及时更换，封口前确保完全紧闭。

***药物性废弃物：**过期、变质或废弃的药品、注射剂等。根据药品管理要求分类收集。

***化学性废弃物：**废弃的化学试剂、消毒剂空瓶等。需根据化学性质分类收集。

***病理性废弃物：**手术切除的标本（需放入专用标本袋，注明信息）。如标本需送检，需使用防漏标本袋，并按规定交接。

***其他废弃物：**手术室使用的一次性用品（如非感染性的）、生活垃圾等。使用普通垃圾袋收集。

(2)**即时处理原则：**废弃物应尽量做到“日产日清”，避免在手术室内存放过夜。特别是在手术高峰期，要及时清运。

(3)**转运与暂存：**

***转运：**使用专用、密闭的转运车或手推车运送废弃物。转运过程需确保密闭，防止泄漏或散落。转运人员需佩戴防护用品（如手套、口罩、防护服）。

***暂存：**手术室内部设置的废弃物暂存点，需符合要求（如通风良好、防渗漏、防鼠、防虫、标识清晰）。不同类别的废弃物需分开存放。

(4)**交接与处置：**废弃物需交由医院指定的、具有相应处理资质的部门或第三方公司进行无害化处置（如焚烧、化学处理等）。需有规范的交接记录，包括废弃物类别、数量、交接时间、处置单位等信息。

**（三）术后管理**

1.**手术室清洁消毒**

(1)**即时清洁：**手术结束后，待手术器械清点、患者转运完毕，应立即开始手术场内的清洁消毒工作。优先清洁手术台、器械台等操作区域，然后扩展到地面、墙面、设备等。

(2)**表面消毒：**重点消毒手术台、器械台、无影灯、麻醉机、监护仪、输液架、吸引器接口等表面。使用合适的消毒剂（如70-80%酒精或含氯消毒剂，根据污染情况和产品说明选择），确保作用时间足够。消毒方法同术前准备中的“手术器械管理”部分所述。

(3)**地面消毒：**使用消毒液拖拭地面，特别注意手术区域和器械轨道下方。如有大量血液或体液泼洒，需先进行初步吸除，然后进行消毒。

(4)**空气处理：**手术结束后，可适当延长空气净化系统的运行时间（如30分钟以上），以进一步净化空气。根据需要，可进行空气擦拭（使用消毒湿巾或擦拭布）。

(5)**终末消毒：**对于长时间未使用、或发生疑似污染事件、或进行特殊类型手术（如器官移植）后的手术室，需进行更彻底的终末清洁消毒，可能包括空气熏蒸或使用特定消毒方法。

2.**器械回收与处理**

(1)**初步处理：**手术结束后，器械需从手术台上取下，初步冲洗掉明显的血渍和体液。这个过程最好由手术团队在手术区域内完成，减少污染范围。

(2)**分类收集：**清洗前，根据器械的污染程度和类型，将其放入合适的回收容器或直接送入清洗区域。锐器需放入指定的锐器盒。

(3)**清洗转运：**清洗后的器械（或直接使用的高值器械）由专用器械车或传送带送至中央供应室或科室清洗区域，等待下一步的清洗、检查、包装和灭菌流程。过程中需确保密闭运输，防止污染。

(4)**清洗区处理：**中央供应室或科室清洗区对器械进行规范的酶洗、冲洗、漂洗、消毒（如适用）、干燥、检查、包装。所有环节需有记录。

3.**记录与追溯**

(1)**清洁消毒记录：**详细记录每次手术后的清洁消毒工作，包括操作人、操作时间、使用的清洁剂/消毒剂名称及浓度、消毒方法、作用时间、负责人签名等。对于终末消毒，需记录更详细的内容。

(2)**器械处理记录：**对于需要清洗灭菌的器械，记录其送出时间、回收状态、清洗方式、灭菌方式、灭菌参数、灭菌日期、有效期、包装信息等。建立器械追溯系统，确保能追溯到每件器械的处理过程。

(3)**环境监测记录：**定期对手术室的空气洁净度、物体表面微生物学指标进行采样检测，并记录检测结果。如结果不合格，需分析原因并采取改进措施。

(4)**不良事件报告：**如在手术场内发生污染事件、器械问题、感染事件等，需立即启动报告流程，详细记录事件经过、处理措施、原因分析及预防措施。作为持续改进的依据。

(5)**记录管理：**所有记录需妥善保存，保存期限根据医院规定（通常至少保存3个月或更长）。便于查阅、审计和追溯。电子记录需确保数据安全、完整、不可篡改。

**（续）四、监督与评估**

**（一）日常监督**

1.**巡查内容细化：**

***环境清洁度：**检查地面有无污渍、积水，墙面、天花板有无灰尘，设备表面是否光洁，布类是否干净平整。

***器械灭菌效果：**抽查灭菌包外观，检查化学指示物变色是否均匀、符合要求，询问生物监测结果。

***人员防护与手卫生：**观察进入手术室的着装是否规范，手卫生执行是否到位，有无违规行为（如非无菌物品接触无菌区）。

***废弃物管理：**检查废弃物分类是否正确，收集容器是否密闭、标识是否清晰，暂存点管理是否符合要求。

***通风系统：**检查新风阀门、回风阀门是否处于正常位置，有无异常噪音，温湿度是否在范围内。

2.**巡查频率与方式：**由医院感染管理部门人员或指定监控员每日进行巡查。可采用定时定点检查与随机抽查相结合的方式。巡查需使用标准化的检查表，记录检查结果。

3.**问题处理机制：**发现问题的，当场进行指正或提出整改建议。对于一般性问题，可要求立即整改。对于较复杂或需要时间解决的问题，需记录在案，明确责任人、整改措施和时限。整改完成后需进行复查。

**（二）定期评估**

1.**评估内容扩展：**

***基于数据的评估：**分析手术场内环境卫生监测数据（空气、表面、手卫生）、器械灭菌合格率、不良事件报告数据、员工培训考核结果等。

***基于流程的评估：**对手术场内卫生管理的各个流程（从术前准备到术后处理）进行系统性回顾，评估流程的合理性、规范性、顺畅性。

***基于实践的评估：**通过现场观察、访谈手术团队（医生、护士、器械护士、麻醉医生等）、问卷调查等方式，了解实际操作情况和存在的问题。

***专项评估：**针对特定环节或问题（如锐器伤发生率、特定手术部位感染率等）进行专项评估。

2.**评估工具：**可使用PDCA（Plan-Do-Check-Act）循环、根本原因分析（RCA）、流程图分析等工具。制定详细的评估计划和方案。

3.**评估频率：**通常每季度或每半年进行一次全面评估。专项评估根据需要进行。

4.**评估报告：**评估结束后需形成书面报告，内容包括评估背景、方法、过程、发现的问题、数据分析结果、原因分析、改进建议等。

**（三）持续改进**

1.**改进措施的制定与实施：**

***明确重点：**根据评估结果，确定需要优先改进的关键环节或问题。

***制定计划：**制定具体的改进目标、改进措施、责任人、完成时限。措施应具有针对性、可操作性和可衡量性。

***资源保障：**确保改进所需的资源（如人员培训、设备更新、物资采购等）得到支持。

***组织实施：**按照计划落实改进措施。鼓励手术团队成员参与改进过程。

2.**效果监测与反馈：**

***跟踪指标：**对改进措施实施后的效果进行监测，关注相关指标的变化（如感染率下降、手卫生依从性提高、问题发生次数减少等）。

***定期评审：**定期（如每月或每季度）评审改进效果，判断是否达到预期目标。

***信息反馈：**将改进效果和经验反馈给相关人员和科室，巩固改进成果。

3.**知识分享与文化建设：**

***分享成功经验：**通过院内会议、培训、宣传栏等多种形式，分享改进成功的案例和经验。

***鼓励创新：**鼓励手术团队成员提出改进建议，营造持续改进的文化氛围。

***引入新技术：**关注行业动态，适时引入新的卫生管理理念、技术和设备，不断提升管理水平。

**（续）五、附则**

**（一）职责明确：**本办法适用于医院所有承担手术功能的科室。各科室负责人为本科室手术场内卫生管理第一责任人，需组织落实本办法各项要求。医院感染管理部门负责对本办法的监督、指导和定期修订。

**（二）培训与考核：**医院需定期组织手术场内卫生管理的培训，内容包括本办法规定、感染控制知识、手卫生规范、无菌技术、废弃物处理等。培训后需进行考核，确保相关人员掌握并能够执行。考核结果可作为绩效评估的参考。

**（三）解释权：**本办法由医院感染管理部门负责解释。

**（四）生效日期：**本办法自发布之日起生效。原相关规定与本办法不一致的，以本办法为准。

一、概述

随着医疗技术的不断发展和患者安全意识的提升，手术室作为医院感染控制的关键区域，其环境卫生管理的重要性日益凸显。为规范手术场内卫生管理流程，降低交叉感染风险，提升手术质量，特制定本办法。本办法旨在明确手术场内各环节的卫生管理要求，确保手术环境达到最高标准，保障患者和医护人员的安全。

二、基本原则

（一）预防为主

1.建立主动预防机制，通过严格的卫生管理措施，从源头上减少感染风险。

2.实施标准化操作流程，确保每个环节符合卫生标准。

3.定期进行环境卫生监测，及时发现并纠正问题。

（二）责任到人

1.明确各岗位职责，确保卫生管理责任落实到具体人员。

2.建立考核机制，定期评估卫生管理效果。

3.对违反规定的行为进行记录和改进，形成闭环管理。

（三）持续改进

1.定期组织卫生管理培训，提升工作人员的专业能力。

2.收集手术场内卫生管理的反馈意见，不断优化管理流程。

3.引入先进卫生管理技术，提高工作效率和质量。

三、具体管理要求

（一）术前准备

1.手术室环境清洁

(1)每日手术结束后，使用专用清洁工具和消毒剂对地面、墙面、天花板进行彻底清洁。

(2)高频接触表面（如手术台、门把手、仪器按钮）需使用消毒剂进行重点消毒，确保消毒时间达标。

(3)空气净化系统定期维护，过滤网更换频率不低于每周一次。

2.手术器械管理

(1)所有手术器械需经过高温高压灭菌处理，灭菌温度不低于121℃，时间不少于15分钟。

(2)灭菌前器械需进行彻底清洗，去除血渍和有机物。

(3)灭菌后器械包装需完好无损，储存环境干燥、通风。

3.手术室人员管理

(1)所有进入手术室人员需更换手术室专用服装、鞋帽和口罩。

(2)手术团队成员需进行手部消毒，并佩戴口罩和手套。

(3)术前进行体温检测，如有异常需暂缓手术。

（二）术中管理

1.空气流动控制

(1)手术室保持正压通风，每小时换气次数不低于15次。

(2)风速控制在0.2-0.3米/秒，避免形成涡流。

(3)术中关闭非必要的门窗，减少外界污染。

2.无菌技术规范

(1)手术团队需严格执行无菌操作，避免接触无菌区域。

(2)无菌布单铺设需符合规范，手术过程中保持平整无褶皱。

(3)术中如发现无菌物品污染，需立即更换。

3.废弃物处理

(1)手术废弃物需分类收集，感染性废弃物使用双层包装袋密封。

(2)废弃物需及时清运，避免积压。

(3)清运人员需佩戴防护用品，防止交叉感染。

（三）术后管理

1.手术室清洁消毒

(1)手术结束后，立即对手术台、器械台等表面进行消毒。

(2)地面需使用消毒液拖拭，确保无残留。

(3)空气净化系统运行30分钟后关闭，减少消毒剂残留。

2.器械回收与处理

(1)使用后的器械需进行初步清洗，去除血渍和污渍。

(2)器械需放入专用回收箱，等待灭菌处理。

(3)回收箱定期消毒，避免污染。

3.记录与追溯

(1)每次手术的卫生管理过程需详细记录，包括清洁消毒时间、使用的消毒剂种类等。

(2)记录需存档至少3个月，便于追溯和评估。

(3)定期抽查记录，确保符合规范。

四、监督与评估

（一）日常监督

1.医院感染管理部门每日对手术室卫生状况进行巡查。

2.巡查内容包括环境清洁度、器械灭菌效果、人员防护等。

3.发现问题需立即整改，并记录在案。

（二）定期评估

1.每季度进行一次卫生管理效果评估，包括环境采样、员工考核等。

2.评估结果需反馈给各科室，作为改进依据。

3.对表现优秀的科室给予表彰，对不合格的进行培训强化。

（三）持续改进

1.根据评估结果，制定改进计划，优化卫生管理流程。

2.引入新技术、新设备，提升管理效率。

3.定期组织卫生管理研讨会，分享经验，共同提升。

五、附则

（一）本办法适用于医院所有手术室，各科室需严格遵守。

（二）医院感染管理部门负责本办法的解释和修订。

（三）本办法自发布之日起施行，原有规定同时废止。

**（续前文）三、具体管理要求**

**（一）术前准备**

1.**手术室环境清洁**

(1)**日常清洁与消毒流程：**

***Step1:清洁前准备：**确认当日手术安排，关闭手术室门窗，减少人员走动。准备清洁工具（如专用拖把、抹布、消毒液、防护手套等）。

***Step2:地面清洁：**使用湿拖把配合中性清洁剂或指定的消毒液（如含氯消毒剂，浓度根据产品说明调整，通常在100-500mg/L）拖拭地面。特别关注手术台周围、器械台下方、设备带下方等易污染区域，需反复拖拭。拖拭顺序应由手术区向外围进行，避免将污物带入门户区域。

***Step3:表面清洁与消毒：**使用消毒湿巾或蘸有消毒液的抹布，擦拭所有高频接触表面。包括但不限于：手术台表面及边缘、器械台台面、无影灯灯臂及灯罩、麻醉机表面、监护仪屏幕及按键、输液架、吸引器管路接口处（非连接患者部分）、门把手、水龙头、推车把手等。确保擦拭彻底，包括边角。消毒剂选择应考虑材质兼容性，避免损坏设备。消毒作用时间需满足产品说明要求，通常需保持湿润作用15-30分钟。

***Step4:垃圾处理：**将清洁过程中产生的废弃物（如沾染污物的抹布、手套等）放入指定颜色的垃圾袋中，扎紧袋口，贴上标签，交由专门人员处理。

***Step5:空气净化系统检查与维护：**检查空气净化系统运行是否正常，风速是否符合要求。根据使用频率和厂家建议，定期（如每周或每月）清洁或更换过滤网（初效、中效、高效过滤器）。确保高效过滤器在位且密封良好。

(2)**终末清洁与消毒：**

***适用情况：**每次手术结束后、长期停用前后、发生污染事件后。

***扩展内容：**除了日常清洁消毒外，终末清洁需更加彻底。可能需要拆卸部分设备进行深度清洁消毒。墙面、天花板需使用长柄清洁工具配合消毒液进行擦拭。地面需进行更彻底的湿式清扫和消毒。必要时进行空气熏蒸消毒（使用合规的消毒剂，并确保人员疏散和通风）。所有操作需有详细记录。

(3)**环境清洁记录：**每次清洁消毒完成后，由责任人签名确认，并记录清洁日期、时间、操作人、使用的清洁剂/消毒剂名称及浓度、消毒时间等信息。

2.**手术器械管理**

(1)**清洗规范：**

***原则：**“先清洗，后消毒，再灭菌”。清洗是关键环节，直接影响灭菌效果。

***方法：**手术器械应在手术结束后第一时间，由手术团队或专门器械清洗人员立即清洗。首选机械清洗（如自动清洗机），遵循器械制造商的说明和清洗指南。对于复杂或精密器械，可能需要手工清洗，需使用专用清洗工具（如刷子、软布）和清洗剂。确保所有血渍、组织残留物被彻底清除。

***关键点：**清洗用水需符合规定（如使用纯化水或去离子水）。清洗过程中注意保护器械的精密部件和锐利边缘。清洗后器械需进行漂洗，去除清洗剂残留。

(2)**检查与包装：**

***Step1:清洗后检查：**检查器械是否干净，无污渍、锈迹、残留物。关节是否活动顺畅。锐器是否完好。

***Step2:检查包装：**检查包装材料是否完好、清洁、无破损、无潮湿。包装尺寸是否合适。

***Step3:正确包装：**使用合规的灭菌包装材料（如纸塑袋、金属筒、硬质容器等）。包装时确保器械干燥。对于需要多件器械组合包装的，需注意排列方式，确保灭菌蒸汽或等离子体能均匀穿透。包装上需清晰标注器械名称、型号、清洗/灭菌日期、有效期等信息。

(3)**灭菌过程：**

***灭菌方法选择：**根据器械类型、材质和手术要求，选择合适的灭菌方法，如高压蒸汽灭菌（首选）、环氧乙烷灭菌、过氧化氢等离子体灭菌等。

***参数监控：**严格遵循所选灭菌方法的规范参数（温度、压力、时间）。使用合规的化学指示物、生物指示物进行灭菌过程和效果的监测。化学指示物需放置在包内和包外适当位置。生物指示物（如嗜热脂肪芽孢菌片）需定期进行灭菌器性能验证，验证频率根据灭菌器使用频率和制造商建议确定（如每周、每月）。

***灭菌记录：**详细记录每次灭菌过程参数、使用的灭菌剂（如适用）、化学指示物结果、生物指示物结果（及其培养结果）、操作人员、灭菌日期等。生物监测不合格时，需按规定处理（如追查原因、重新灭菌、废弃器械等）。

(4)**灭菌后储存：**

***储存环境：**灭菌后的器械包装需存放在清洁、干燥、通风、避光的环境中。环境温度、湿度需符合要求（通常温度10-30℃，相对湿度<70%）。

***储存位置：**使用专用货架或柜，标识清晰。遵循“先进先出”原则。避免重压。

***有效期：**不同灭菌方法的器械包装有效期不同，需严格遵守（如高压蒸汽灭菌包通常为14天，环氧乙烷灭菌包根据产品说明）。

3.**手术室人员管理**

(1)**着装要求：**

***进入限制区域：**所有进入手术室洁净区的医护人员、访客等，必须更换手术室专用鞋帽、手术室服（手术衣）、口罩。个人衣物不得带入。

***换衣流程：**通常在更衣室进行，按顺序更换鞋、袜子（如需）、外衣、裤子、手术衣、袜子（如需）、鞋帽、口罩。过程需避免接触脸部、头发等非暴露部位。

***特殊要求：**行动不便者（如孕妇）需穿着防滑鞋。佩戴饰品（戒指、手链、耳环、手表等）需去除，或佩戴专用防污染指套/手套。

(2)**手卫生：**

***时机：**遵循“五Moment”原则（进入手术室前、穿手术衣前、接触患者前、接触患者体表前/后、离开手术室时）。以及其他必要的时刻（如接触污染物后、脱手术衣后）。

***方法：**优先选择外科手消毒（含醇速干手消毒剂揉搓，作用时间遵循产品说明，通常可达30秒-2分钟）。如使用洗手，需严格按照洗手流程（冲洗、涂沫清洁剂、揉搓、冲洗、干燥）进行，时间不少于2分钟。

***监督：**手卫生依从性和正确性需定期进行观察和考核。

(3)**访客管理：**

***限制原则：**一般不允许非必要访客进入手术室。如确需进入，需提前预约，并经过严格的健康筛查（如体温检测、询问病史、必要时检测呼吸道症状）。

***访客要求：**进入前需更换手术衣、鞋帽、口罩，并严格遵守手卫生要求。活动范围严格限制在指定区域，不得随意走动。陪同人员需全程监督其行为。

(4)**健康监测：**手术室工作人员需定期进行健康检查，特别是传染病筛查。如出现发热、咳嗽、腹泻等感染症状，应立即报告并暂停进入洁净区工作。

**（二）术中管理**

1.**空气流动控制**

(1)**维持正压：**手术室应始终保持相对于室外正压，压差维持在15-25帕斯卡（Pa）。通过持续、均衡的通风系统实现。新风量需充足，通常建议每小时不低于60立方米（m³）/人，同时要保证空气洁净度级别（如Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级手术间需达到百级、千级、万级洁净度）。

(2)**风速控制：**手术区域内空气流动速度不宜过快，一般控制在0.2-0.3米/秒。过快的风速可能引起尘埃飞扬，过慢则不利于污染物排出。需通过风口设计、风速传感器监测来调控。

(3)**气流组织：**洁净手术间内气流通常采用单向流（从洁净度高的区域流向洁净度低的区域）。回风口应设置在远离手术区域的位置。手术过程中，避免在手术区域产生涡流，如避免人员快速走动、推车突然转向等。

(4)**通风系统维护：**定期对通风系统进行检查和维护，包括风机运行状况、风管清洁、过滤器更换（高效过滤器HEPA需定期检测其过滤效率和阻力，根据检测结果确定更换周期，通常为6-12个月，或根据使用频率调整）。确保温湿度也维持在舒适范围（温度22-26℃，湿度40%-60%）。

2.**无菌技术规范**

(1)**手术团队行为准则：**

***无菌意识：**所有团队成员时刻保持无菌观念，明确无菌区域、非无菌区域。

***保持距离：**非手术人员不得进入无菌区域。手术团队成员站位需合理，避免非必要的身体接触或跨越无菌器械。

***避免面对无菌区：**说话、咳嗽、打喷嚏时尽量转向非无菌区或用手遮挡。如必须面对，需提高头部或使用屏障。

***物品传递：**无菌物品传递需使用无菌持物钳或无菌容器，避免直接手接触。传递时注意保持无菌状态。

(2)**无菌物品使用：**

***检查包装：**使用前仔细检查无菌物品包装是否完好无损、清洁干燥、无破损、无渗漏、标识清晰、在有效期内。

***开启方法：**正确开启无菌包，遵循“内小外大”、“由远及近”的原则。如为双层包装，先揭开外层，再揭开内层。操作时避免污染非无菌面。

***无菌容器使用：**无菌容器盖子打开时，盖内面始终保持向下，避免接触非无菌表面。容器内无菌物品取出后，应立即盖好。

(3)**无菌布单铺设：**

***时机：**通常在手术开始前铺设。

***方法：**按照规范顺序铺设无菌布单，通常先铺手术野周围，再铺器械台，最后铺对侧和头顶（如需）。确保布单平整、无褶皱，尤其避免在手术区域形成褶皱。固定要牢固，防止术中移位。

***范围：**覆盖范围需足够大，确保手术操作时所有相关区域均在无菌保护下。

(4)**无菌监测：**手术过程中，手术医生或器械护士需持续观察手术区域是否保持无菌状态。如发现无菌物品可能被污染或布单污染、移位，应立即停止手术，按规范处理（如更换污染物品、重新铺设布单），并评估污染风险。

3.**废弃物处理**

(1)**分类收集：**

***感染性废弃物：**污染的手术器械（如不计划立即再次灭菌）、敷料、吸引瓶内液体、手术刀片、针头、标本袋等。使用具有警示标识（如黄色）的、防渗漏、防穿刺的专用包装袋收集。包装袋需密封，外部清洁干燥。

***损伤性废弃物：**空针、针头、手术刀、玻璃碎片等锐器。使用具有警示标识（如红色）的、防刺穿、防渗漏的专用锐器盒收集。锐器盒需及时更换，封口前确保完全紧闭。

***药物性废弃物：**过期、变质或废弃的药品、注射剂等。根据药品管理要求分类收集。

***化学性废弃物：**废弃的化学试剂、消毒剂空瓶等。需根据化学性质分类收集。

***病理性废弃物：**手术切除的标本（需放入专用标本袋，注明信息）。如标本需送检，需使用防漏标本袋，并按规定交接。

***其他废弃物：**手术室使用的一次性用品（如非感染性的）、生活垃圾等。使用普通垃圾袋收集。

(2)**即时处理原则：**废弃物应尽量做到“日产日清”，避免在手术室内存放过夜。特别是在手术高峰期，要及时清运。

(3)**转运与暂存：**

***转运：**使用专用、密闭的转运车或手推车运送废弃物。转运过程需确保密闭，防止泄漏或散落。转运人员需佩戴防护用品（如手套、口罩、防护服）。

***暂存：**手术室内部设置的废弃物暂存点，需符合要求（如通风良好、防渗漏、防鼠、防虫、标识清晰）。不同类别的废弃物需分开存放。

(4)**交接与处置：**废弃物需交由医院指定的、具有相应处理资质的部门或第三方公司进行无害化处置（如焚烧、化学处理等）。需有规范的交接记录，包括废弃物类别、数量、交接时间、处置单位等信息。

**（三）术后管理**

1.**手术室清洁消毒**

(1)**即时清洁：**手术结束后，待手术器械清点、患者转运完毕，应立即开始手术场内的清洁消毒工作。优先清洁手术台、器械台等操作区域，然后扩展到地面、墙面、设备等。

(2)**表面消毒：**重点消毒手术台、器械台、无影灯、麻醉机、监护仪、输液架、吸引器接口等表面。使用合适的消毒剂（如70-80%酒精或含氯消毒剂，根据污染情况和产品说明选择），确保作用时间足够。消毒方法同术前准备中的“手术器械管理”部分所述。

(3)**地面消毒：**使用消毒液拖拭地面，特别注意手术区域和器械轨道下方。如有大量血液或体液泼洒，需先进行初步吸除，然后进行消毒。

(4)**空气处理：**手术结束后，可适当延长空气净化系统的运行时间（如30分钟以上），以进一步净化空气。根据需要，可进行空气擦拭（使用消毒湿巾或擦拭布）。

(5)**终末消毒：**对于长时间未使用、或发生疑似污染事件、或进行特殊类型手术（如器官移植）后的手术室，需进行更彻底的终末清洁消毒，可能包括空气熏蒸或使用特定消毒方法。

2.**器械回收与处理**

(1)**初步处理：**手术结束后，器械需从手术台上取下，初步冲洗掉明显的血渍和体液。这个过程最好由手术团队在手术区域内完成，减少污染范围。

(2)**分类收集：**清洗前，根据器械的污染程度和类型，将其放入合适的回收容器或直接送入清洗区域。锐器需放入指定的锐器盒。

(3)**清洗转运：**清洗后的器械（或直接使用的高值器械）由专用器械车或传送带送至中央供应室或科室清洗区域，等待下一步的清洗、检查、包装和灭菌流程。过程中需确保密闭运输，防止污染。

(4)**清洗区处理：**中央供应室或科室清洗区对器械进行规范的酶洗、冲洗、漂洗、消毒（如适用）、干燥、检查、包装。所有环节需有记录。

3.**记录与追溯**

(1)**清洁消毒记录：**详细记录每次手术后的清洁消毒工作，包括操作人、操作时间、使用的清洁剂/消毒剂名称及浓度、消毒方法、作用时间、负责人签名等。对于终末消毒，需记录更详细的内容。

(2)**器械处理记录：**对于需要清洗灭菌的器械，记录其送出时间、回收状态、清洗方式、灭菌方式、灭菌参数、灭菌日期、有效期、包装信息等。建立器械追溯系统，确保能追溯到每件器械的处理过程。

(3)**环境监测记录：**定期对手术室的空气洁净度、物体表面微生物学指标进行采样检测，并记录检测结果。如结果不合格，需分析原因并采取改进措施。

(4)**不良事件报告：**如在手术场内发生污染事件、器械问题、感染事件等，需立即启动报告流程，详细记录事件经过、处理措施、原因分析及预防措施。作为持续改进的依据。

(5)**记录管理