哮喘的病历书写范文

哮喘的病历书写范文住院病历一、一般情况姓名：[患者姓名]性别：[具体性别]年龄：[X]岁民族：[具体民族]婚姻状况：[具体状况，如已婚、未婚等]职业：[具体职业]出生地：[具体出生地]现住址：[详细地址]入院日期：[具体年月日]记录日期：[具体年月日]病史陈述者：患者本人（若不是需说明关系）可靠程度：可靠二、主诉反复发作性喘息、气促伴咳嗽[X]年，加重[X]天。三、现病史患者于[具体年份]前无明显诱因出现喘息、气促，伴咳嗽，呈阵发性干咳，无明显咳痰，多于接触花粉、冷空气或运动后发作，发作时自觉胸闷、呼吸困难，休息或自行吸入“沙丁胺醇气雾剂”后症状可缓解。上述症状每年发作约[X]次，未规律诊治。近[X]天来，患者因受凉后上述症状再次发作，且较前加重，喘息、气促明显，稍活动即感呼吸困难，咳嗽频繁，咳少量白色黏痰，不易咳出。伴有夜间憋醒，不能平卧入睡。自服“沙丁胺醇气雾剂”及“氨茶碱片”后症状缓解不明显，为进一步诊治收入院。发病以来，患者精神欠佳，食欲减退，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。四、既往史既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，无重大手术、外伤史，无输血史，预防接种史随当地。五、个人史生于本地，久居当地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史。吸烟[X]年，平均[X]支/日，已戒烟[X]年；偶尔饮酒，量不多。无其他特殊不良嗜好。六、婚育史适龄结婚，配偶体健。育有[X]子/女，均体健。七、家族史家族中无类似疾病患者，无遗传性疾病及传染病家族史。八、体格检查（一）生命体征体温：[X]℃脉搏：[X]次/分呼吸：[X]次/分血压：[X]/[X]mmHg（二）一般情况发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，端坐呼吸，查体合作。（三）皮肤黏膜全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。（四）头部及其器官头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇发绀，伸舌居中，咽充血，扁桃体无肿大。（五）颈部颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。（六）胸部1.胸廓胸廓对称，无畸形，肋间隙增宽。2.肺部视诊：呼吸运动减弱，双侧对称。触诊：双侧语颤减弱，无胸膜摩擦感。叩诊：呈过清音，肺下界下移，肺下界移动度减小。听诊：双肺满布哮鸣音，呼气延长，可闻及少量湿啰音。3.心脏视诊：心前区无隆起，心尖搏动不明显。触诊：心尖搏动未触及，无震颤及心包摩擦感。叩诊：心浊音界缩小。听诊：心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。（七）腹部视诊：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波。触诊：腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性。叩诊：鼓音，移动性浊音阴性。听诊：肠鸣音正常，约[X]次/分。（八）脊柱四肢脊柱无畸形，四肢关节无红肿、疼痛，活动自如，双下肢无水肿。（九）神经系统生理反射存在，病理反射未引出。九、实验室及器械检查（一）血常规白细胞计数：[X]×10⁹/L，中性粒细胞百分比：[X]%，淋巴细胞百分比：[X]%，嗜酸性粒细胞百分比：[X]%，血红蛋白：[X]g/L，血小板计数：[X]×10⁹/L。（二）动脉血气分析pH：[X]，PaO₂：[X]mmHg，PaCO₂：[X]mmHg，HCO₃⁻：[X]mmol/L。（三）痰液检查涂片可见嗜酸性粒细胞，培养未见致病菌生长。（四）肺功能检查第1秒用力呼气容积（FEV₁）：[X]L，占预计值百分比：[X]%；FEV₁/FVC（用力肺活量）：[X]%。支气管舒张试验阳性。（五）胸部X线检查两肺透亮度增加，肺纹理增粗、紊乱。（六）胸部CT检查两肺野透亮度增高，支气管壁增厚，可见“轨道征”。十、初步诊断支气管哮喘（重度持续）十一、诊断依据（一）症状反复发作性喘息、气促伴咳嗽[X]年，此次因受凉后症状加重[X]天，伴有夜间憋醒，不能平卧入睡。（二）体征端坐呼吸，口唇发绀，双肺满布哮鸣音，呼气延长，可闻及少量湿啰音。（三）辅助检查1.血常规嗜酸性粒细胞百分比可升高。2.动脉血气分析提示低氧血症，部分患者可伴有二氧化碳潴留。3.肺功能检查FEV₁及FEV₁/FVC降低，支气管舒张试验阳性。4.胸部X线及CT检查可见两肺透亮度增加，肺纹理增粗、紊乱等表现。十二、鉴别诊断（一）心源性哮喘患者多有高血压、冠心病、风心病等基础心脏病史，发作时咳粉红色泡沫样痰，双肺底可闻及湿啰音，心脏扩大，心尖部可闻及奔马律。该患者无心脏病史，无粉红色泡沫样痰，心脏检查无异常，故可排除。（二）慢性阻塞性肺疾病（COPD）多见于中老年人，有慢性咳嗽、咳痰病史，喘息常年存在，有加重期。肺功能检查提示不完全可逆性气流受限。该患者起病年龄较轻，以发作性喘息为主，肺功能支气管舒张试验阳性，故可排除。（三）支气管肺癌多有刺激性咳嗽、咯血等症状，胸部X线、CT等检查可发现肺部占位性病变。该患者无咯血等症状，胸部检查未发现占位性病变，故可排除。十三、诊疗计划（一）一般治疗1.卧床休息，取半卧位或端坐位，给予吸氧，改善缺氧症状。2.避免接触过敏原及刺激性物质，保持室内空气流通。3.加强营养支持，给予高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食。（二）药物治疗1.支气管舒张剂-沙丁胺醇气雾剂：[X]喷/次，必要时吸入，以迅速缓解支气管痉挛。-氨茶碱注射液：[X]g加入[X]ml葡萄糖注射液中静脉滴注，每日[X]次，可增强呼吸肌收缩力，兴奋呼吸中枢。2.糖皮质激素-甲泼尼龙琥珀酸钠注射液：[X]mg静脉滴注，每日[X]次，以减轻气道炎症，降低气道高反应性。待病情稳定后逐渐减量，改为口服泼尼松片维持治疗。3.祛痰剂-氨溴索注射液：[X]mg加入[X]ml生理盐水静脉滴注，每日[X]次，以促进痰液排出。4.抗感染治疗若患者合并感染，根据痰培养及药敏试验结果选用敏感抗生素。目前暂经验性给予阿奇霉素注射液[X]g静脉滴注，每日[X]次。（三）病情观察1.密切观察患者的生命体征、神志、呼吸频率、节律及深度等变化，及时发现病情变化并处理。2.观察患者喘息、气促、咳嗽等症状的缓解情况，以及痰液的量、颜色、性质等。3.定期复查血常规、动脉血气分析、肺功能等检查，了解病情的转归。（四）健康教育1.向患者及家属讲解支气管哮喘的病因、发病机制、治疗方法及预防措施，提高患者的自我管理能力。2.指导患者正确使用吸入装置，如沙丁胺醇气雾剂、布地奈德福莫特罗粉吸入剂等。3.嘱咐患者避免接触过敏原及刺激性物质，如花粉、尘螨、烟雾等。4.鼓励患者适当进行体育锻炼，增强体质，但要避免剧烈运动。5.告知患者遵医嘱按时服药，定期复诊，如有不适及时就医。十四、病程记录（一）首次病程记录[具体日期][具体时间]患者[姓名]，[性别]，[年龄]岁，因“反复发作性喘息、气促伴咳嗽[X]年，加重[X]天”入院。患者于[具体年份]前无明显诱因出现喘息、气促，伴咳嗽，多于接触花粉、冷空气或运动后发作，休息或吸入“沙丁胺醇气雾剂”后可缓解。近[X]天因受凉后症状加重，伴夜间憋醒，不能平卧。查体：体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]/[X]mmHg。端坐呼吸，口唇发绀，双肺满布哮鸣音，呼气延长，可闻及少量湿啰音。辅助检查：血常规示白细胞计数[X]×10⁹/L，嗜酸性粒细胞百分比[X]%；动脉血气分析示pH[X]，PaO₂[X]mmHg，PaCO₂[X]mmHg；肺功能检查FEV₁[X]L，占预计值百分比[X]%，FEV₁/FVC[X]%，支气管舒张试验阳性；胸部X线示两肺透亮度增加，肺纹理增粗、紊乱。初步诊断：支气管哮喘（重度持续）。诊断依据：患者有反复发作性喘息、气促、咳嗽病史，发作时双肺满布哮鸣音，肺功能支气管舒张试验阳性，结合胸部X线表现，故诊断成立。鉴别诊断：需与心源性哮喘、慢性阻塞性肺疾病、支气管肺癌等相鉴别。该患者无心脏病史，无粉红色泡沫样痰，心脏检查无异常，可排除心源性哮喘；起病年龄较轻，以发作性喘息为主，肺功能支气管舒张试验阳性，可排除慢性阻塞性肺疾病；无咯血等症状，胸部检查未发现占位性病变，可排除支气管肺癌。诊疗计划：给予一般治疗，包括卧床休息、吸氧、避免接触过敏原等；药物治疗，给予支气管舒张剂、糖皮质激素、祛痰剂及抗感染治疗；密切观察病情变化，定期复查相关检查；加强健康教育，提高患者自我管理能力。（二）日常病程记录1.[具体日期][具体时间]患者入院后经吸氧、沙丁胺醇气雾剂吸入、氨茶碱静脉滴注及甲泼尼龙琥珀酸钠静脉滴注等治疗后，喘息、气促症状稍有缓解，但仍感胸闷、咳嗽，咳少量白色黏痰。生命体征：体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]/[X]mmHg。双肺哮鸣音较前稍减少，仍可闻及少量湿啰音。继续目前治疗方案，密切观察病情变化。2.[具体日期][具体时间]患者喘息、气促症状进一步缓解，夜间能平卧入睡，咳嗽减轻，咳痰量较前减少。生命体征平稳，体温正常，双肺哮鸣音明显减少，湿啰音基本消失。复查血常规示白细胞计数及中性粒细胞百分比正常，动脉血气分析示PaO₂[X]mmHg，PaCO₂[X]mmHg。考虑患者病情好转，甲泼尼龙琥珀酸钠注射液逐渐减量，继续给予支气管舒张剂及祛痰剂治疗。3.[具体日期][具体时间]患者一般情况良好，无明显喘息、气促，偶有咳嗽，无咳痰。生命体征正常，双肺呼吸音清，未闻及哮鸣音及湿啰音。复查肺功能较前明显改善，FEV₁[X]L，占预计值百分比[X]%，FEV₁/FVC[X]%。患者病情稳定，准备出院。出院后继续吸入布地奈德福莫特罗粉吸入剂维持治疗，定期复诊。（三）出院记录[具体日期]患者[姓名]，[性别]，[年龄]岁，因“反复发作性喘息、气促伴咳嗽[X]年，加重[X]天”于[入院日期]入院。入院诊断为支气管哮喘（重度持续）。入院后完善相关检查，给予一般治疗、药物