外科住院病历书写范文

外科住院病历书写范文一般项目姓名：[患者姓名]性别：[具体性别]年龄：[X]岁婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]民族：[具体民族]职业：[具体职业]出生地：[具体出生地]现住址：[详细住址]入院日期：[具体年月日]记录日期：[具体年月日]病史陈述者：患者本人（若不是患者本人需说明关系）可靠程度：可靠主诉右上腹疼痛伴恶心呕吐3天。现病史患者于3天前无明显诱因出现右上腹疼痛，疼痛呈持续性钝痛，无放射痛，疼痛程度逐渐加重。同时伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射性，呕吐后腹痛无明显缓解。无发热、寒战，无黄疸，无腹泻、黑便等症状。自服“胃药”（具体药物不详）后，症状无改善。为进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“右上腹疼痛待查”收入我科。发病以来，患者精神欠佳，食欲减退，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。既往史既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤史。否认输血史。预防接种史随当地进行。个人史生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史。无吸烟、饮酒等不良嗜好。婚育史适龄结婚，配偶体健。育有[X]子[X]女，子女均体健。家族史父母健在，家族中无遗传性疾病及传染病史。体格检查-生命体征：体温37.2℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。-一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。-皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。-头部及其器官：头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，口腔黏膜无溃疡，咽无充血，扁桃体无肿大。-颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。-胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。-腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，右上腹压痛明显，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阳性，肝脾肋下未触及，肝区叩击痛阳性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。-脊柱四肢：脊柱无畸形，四肢关节无红肿、疼痛，活动自如。-神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。专科检查腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波。右上腹压痛明显，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阳性，肝脾肋下未触及，肝区叩击痛阳性，胆囊区可触及一约3cm×4cm大小的包块，边界不清，活动度差，有压痛。辅助检查-实验室检查：血常规：白细胞12.0×10⁹/L，中性粒细胞0.85，淋巴细胞0.15。肝功能：谷丙转氨酶56U/L，谷草转氨酶48U/L，总胆红素20μmol/L，直接胆红素8μmol/L。淀粉酶正常。-影像学检查：腹部超声：胆囊增大，壁增厚，毛糙，胆汁透声差，胆囊内可见多个强回声光团，后方伴声影，可随体位改变而移动，最大约1.5cm×1.2cm。肝内外胆管未见扩张。初步诊断1.急性胆囊炎2.胆囊结石诊断依据1.右上腹疼痛伴恶心呕吐3天。2.右上腹压痛明显，Murphy征阳性，胆囊区可触及包块。3.血常规示白细胞及中性粒细胞升高。4.腹部超声提示胆囊增大，壁增厚，毛糙，胆囊内可见多个结石光团。鉴别诊断1.胃十二指肠溃疡穿孔：多有溃疡病史，突发上腹部剧痛，迅速蔓延至全腹，全腹压痛、反跳痛及肌紧张明显，肝浊音界缩小或消失，X线检查可见膈下游离气体。该患者无溃疡病史，腹痛局限于右上腹，无全腹腹膜炎表现，故可排除。2.急性胰腺炎：多有暴饮暴食或胆道疾病史，上腹部疼痛剧烈，可向腰背部放射，伴有恶心、呕吐，血、尿淀粉酶升高。该患者淀粉酶正常，腹痛部位主要在右上腹，故可排除。3.高位阑尾炎：一般有转移性右下腹痛，右下腹压痛明显。该患者疼痛始终位于右上腹，故可排除。诊疗计划1.一般治疗：禁食、胃肠减压，维持水、电解质及酸碱平衡。2.药物治疗-抗感染：选用敏感抗生素，如头孢哌酮舒巴坦钠3.0g加入0.9%氯化钠注射液250ml中静脉滴注，每日2次。-解痉止痛：山莨菪碱10mg肌肉注射，必要时重复使用。-抑制胃酸分泌：奥美拉唑40mg加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每日1次。3.手术治疗：待患者炎症控制后，限期行胆囊切除术。4.观察病情变化：密切观察患者生命体征、腹痛情况及腹部体征变化，定期复查血常规、肝功能等指标。病程记录首次病程记录[记录日期][具体时间]患者[姓名]，[性别]，[年龄]岁，因“右上腹疼痛伴恶心呕吐3天”入院。病例特点1.患者为中年患者，急性起病。2.主要表现为右上腹持续性钝痛，伴恶心、呕吐，疼痛逐渐加重。3.既往体健。4.查体：体温37.2℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神欠佳，右上腹压痛明显，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阳性，肝区叩击痛阳性，胆囊区可触及包块。5.辅助检查：血常规示白细胞12.0×10⁹/L，中性粒细胞0.85；腹部超声提示胆囊增大，壁增厚，毛糙，胆囊内可见多个结石光团。诊断依据1.右上腹疼痛伴恶心呕吐3天。2.右上腹压痛明显，Murphy征阳性，胆囊区可触及包块。3.血常规示白细胞及中性粒细胞升高。4.腹部超声提示胆囊增大，壁增厚，毛糙，胆囊内可见多个结石光团。鉴别诊断1.胃十二指肠溃疡穿孔：多有溃疡病史，突发上腹部剧痛，迅速蔓延至全腹，全腹压痛、反跳痛及肌紧张明显，肝浊音界缩小或消失，X线检查可见膈下游离气体。该患者无溃疡病史，腹痛局限于右上腹，无全腹腹膜炎表现，故可排除。2.急性胰腺炎：多有暴饮暴食或胆道疾病史，上腹部疼痛剧烈，可向腰背部放射，伴有恶心、呕吐，血、尿淀粉酶升高。该患者淀粉酶正常，腹痛部位主要在右上腹，故可排除。3.高位阑尾炎：一般有转移性右下腹痛，右下腹压痛明显。该患者疼痛始终位于右上腹，故可排除。诊疗计划1.一般治疗：禁食、胃肠减压，维持水、电解质及酸碱平衡。2.药物治疗-抗感染：选用敏感抗生素，如头孢哌酮舒巴坦钠3.0g加入0.9%氯化钠注射液250ml中静脉滴注，每日2次。-解痉止痛：山莨菪碱10mg肌肉注射，必要时重复使用。-抑制胃酸分泌：奥美拉唑40mg加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每日1次。3.手术治疗：待患者炎症控制后，限期行胆囊切除术。4.观察病情变化：密切观察患者生命体征、腹痛情况及腹部体征变化，定期复查血常规、肝功能等指标。日常病程记录[记录日期1][具体时间1]患者今日仍感右上腹疼痛，较前有所减轻，恶心、呕吐症状缓解。查体：体温37.0℃，脉搏86次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神较前好转，右上腹压痛较前减轻，无反跳痛及肌紧张，Murphy征弱阳性。继续目前治疗方案，观察病情变化。[记录日期2][具体时间2]患者腹痛明显减轻，无恶心、呕吐。查体：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸16次/分，血压120/80mmHg。右上腹压痛不明显，Murphy征阴性。复查血常规：白细胞8.0×10⁹/L，中性粒细胞0.70。肝功能基本正常。考虑患者炎症已得到控制，可考虑限期行胆囊切除术。向患者及家属交代手术相关事宜，包括手术方式、风险、并发症等，患者及家属表示理解并同意手术。[记录日期3][具体时间3]今日完善术前准备，检查心电图、凝血功能等均无明显异常。患者无手术禁忌证，拟于明日在全麻下行腹腔镜胆囊切除术。[记录日期4][具体时间4]患者今日在全麻下行腹腔镜胆囊切除术，手术过程顺利，术中见胆囊增大，壁增厚，与周围组织粘连，胆囊内可见多个结石，最大约1.5cm×1.2cm。完整切除胆囊，术后安返病房。给予持续心电监护、吸氧，密切观察生命体征及腹部体征变化。保持腹腔引流管通畅，观察引流液的量、颜色及性质。[记录日期5][具体时间5]患者术后第一天，诉切口疼痛，可忍受。查体：体温37.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神尚可，切口敷料干燥，无渗血渗液，腹腔引流管引出少量淡血性液体。继续给予抗感染、补液等支持治疗，鼓励患者早期床上活动，促进胃肠功能恢复。[记录日期6][具体时间6]患者术后第二天，体温正常，切口疼痛减轻，已排气。查体：腹部无明显压痛，肠鸣音正常。腹腔引流管引出少量清亮液体，量约50ml。继续目前治疗，可逐渐恢复饮食，先给予流食，观察有无不适。[记录日期7][具体时间7]患者术后第三天，一般情况良好，无腹痛、腹胀等不适。查体：切口愈合良好，无红肿、渗液。腹腔引流管引出液极少，予以拔除。复查血常规、肝功能均正常。患者可出院，嘱其注意休息，避免剧烈运动，保持切口清洁干燥，定期换药，1周后门诊复查。出院记录[出院日期]患者[姓名]，[性别]，[年龄]岁，因“右上腹疼痛伴恶心呕吐3天”于[入院日期]入院。入院诊断为急性胆囊炎、胆囊结石。入院后完善相关检查，给予禁食、胃肠减压、抗感染、解痉止痛、抑制胃酸分泌等治疗，待炎症控制后，于[手