湿疹病历范文范文

湿疹病历范文范文一、一般资料患者姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]职业：[职业]婚育状况：[婚育情况]民族：[民族]籍贯：[籍贯]现住址：[具体住址]入院日期：[具体日期]记录日期：[具体日期]病史陈述者：患者本人（可靠）二、主诉全身红斑、丘疹伴瘙痒[X]天。三、现病史患者于[具体日期]无明显诱因下，双下肢开始出现散在的红斑、丘疹，自觉瘙痒，程度尚可忍受，未予以重视及特殊处理。之后皮疹逐渐增多、扩大，蔓延至双上肢、躯干，瘙痒加剧，搔抓后部分皮疹破溃、渗液。患者曾自行外用“皮炎平”（具体成分不详），症状稍有缓解，但仍反复。近[X]天来，皮疹进一步加重，瘙痒难忍，影响睡眠及日常生活，遂来我院就诊，门诊以“湿疹”收入院。患者自发病以来，精神欠佳，睡眠差，食欲一般，大小便正常，体重无明显变化。四、既往史既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认食物、药物过敏史，否认重大外伤、手术史，预防接种史随当地。五、个人史生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史，无吸烟、饮酒等不良嗜好。生活规律，个人卫生习惯良好。六、婚育史适龄结婚，配偶体健。育有[X]子/女，均体健。七、家族史家族中无类似疾病患者，无遗传性疾病及传染性疾病家族史。八、体格检查1.生命体征体温：36.5℃脉搏：78次/分呼吸：18次/分血压：120/80mmHg2.一般情况发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。3.头部及其器官头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，口腔黏膜光滑，双侧扁桃体无肿大。4.颈部颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。5.胸部胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。6.腹部腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4-5次/分。7.脊柱四肢脊柱无畸形，活动自如，各棘突无压痛及叩击痛。四肢关节无红肿、畸形，活动正常，双下肢无水肿。8.神经系统生理反射存在，病理反射未引出。9.皮肤科情况全身皮肤可见散在或融合的红斑、丘疹，部分呈丘疱疹，边界不清，对称分布。双下肢、双上肢及躯干皮疹较为密集，部分皮疹表面有糜烂、渗液，可见抓痕、血痂。阴囊皮肤红肿，可见红斑、丘疹，有轻度渗液。九、实验室及辅助检查1.血常规白细胞计数：7.8×10⁹/L中性粒细胞百分比：65%淋巴细胞百分比：28%嗜酸性粒细胞百分比：5%（轻度升高）血红蛋白：130g/L血小板计数：200×10⁹/L2.尿常规外观：清亮酸碱度：6.5比重：1.018尿蛋白：阴性尿糖：阴性尿潜血：阴性3.生化检查肝功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素10μmol/L，直接胆红素3μmol/L肾功能：血肌酐70μmol/L，尿素氮4.5mmol/L血糖：5.0mmol/L血脂：总胆固醇4.5mmol/L，甘油三酯1.2mmol/L4.过敏原检测提示对尘螨、花粉轻度过敏。十、初步诊断湿疹（急性）十一、诊断依据1.患者全身红斑、丘疹伴瘙痒[X]天，皮疹逐渐增多、蔓延，有渗出倾向。2.皮疹对称分布，边界不清，符合湿疹的典型表现。3.血常规嗜酸性粒细胞轻度升高，过敏原检测提示对尘螨、花粉轻度过敏，支持过敏相关疾病诊断。十二、鉴别诊断1.接触性皮炎常有明确的接触史，皮疹多局限于接触部位，形态较单一，境界清楚。该患者无明确接触史，皮疹泛发全身，故可与之鉴别。2.药疹有用药史，皮疹形态多样，可伴有发热、瘙痒等症状。患者近期无用药史，故可排除药疹。3.疥疮常有接触传染史，好发于指缝、腕部、肘窝、腋窝、下腹部、腹股沟等皮肤薄嫩部位，夜间瘙痒剧烈，可见隧道、丘疹、水疱等皮损。该患者皮疹分布及表现与之不符，故可鉴别。十三、诊疗计划1.一般治疗-避免搔抓、热水烫洗等刺激，保持皮肤清洁、干燥。-避免接触已知的过敏原，如尘螨、花粉等。-清淡饮食，避免食用辛辣、刺激性食物及海鲜等易致敏食物。2.药物治疗-外用药物-对于有糜烂、渗液的部位，先用3%硼酸溶液湿敷，每次15-20分钟，每日3-4次，待渗液减少后，外用糖皮质激素乳膏，如糠酸莫米松乳膏，每日1-2次。-对于无渗液的红斑、丘疹部位，直接外用糖皮质激素乳膏。-阴囊部位皮肤薄嫩，外用弱效糖皮质激素乳膏，如地奈德乳膏，每日2次。-系统药物-抗组胺药物：选用第二代抗组胺药，如氯雷他定片10mg，每日1次口服，以缓解瘙痒症状。-糖皮质激素：对于病情较重、皮疹广泛的患者，短期口服糖皮质激素，如泼尼松片30mg，每日1次口服，待病情控制后逐渐减量。-维生素C及钙剂：维生素C片0.2g，每日3次口服；葡萄糖酸钙注射液10ml加入5%葡萄糖注射液20ml中缓慢静脉注射，每日1次，以降低血管通透性，减轻水肿和渗出。3.病情观察密切观察皮疹的变化，包括皮疹的形态、颜色、范围、渗出情况等，以及瘙痒症状的缓解程度。观察患者有无药物不良反应，如糖皮质激素的副作用等。定期复查血常规、肝肾功能等指标。十四、病程记录[日期1]入院第1天患者因全身红斑、丘疹伴瘙痒[X]天入院。今日完善各项检查，包括血常规、尿常规、生化检查、过敏原检测等。查体：生命体征平稳，全身皮肤可见散在或融合的红斑、丘疹，部分呈丘疱疹，边界不清，对称分布，部分皮疹有糜烂、渗液。目前诊断为湿疹（急性），已制定诊疗计划，给予3%硼酸溶液湿敷、外用糖皮质激素乳膏、口服抗组胺药物、维生素C及钙剂等治疗。向患者及家属交代病情，告知避免搔抓、热水烫洗等刺激，清淡饮食，避免接触过敏原。嘱患者注意休息，观察病情变化。[日期2]入院第2天患者诉瘙痒症状稍有缓解，睡眠较前改善。查体：皮疹无明显增多，部分糜烂、渗液部位渗液减少。继续目前治疗方案，密切观察病情变化。[日期3]入院第3天患者瘙痒症状进一步缓解，糜烂、渗液部位明显干燥，部分皮疹颜色变淡。复查血常规，嗜酸性粒细胞百分比较前下降。继续当前治疗，根据病情调整糖皮质激素用量。[日期4]入院第4天患者精神状态明显好转，瘙痒症状基本控制，皮疹大部分结痂。将糖皮质激素泼尼松片减量至25mg，每日1次口服。继续外用药物治疗，加强皮肤护理。[日期5]入院第5天患者病情稳定，皮疹逐渐消退，遗留少量色素沉着。停用3%硼酸溶液湿敷，继续外用糖皮质激素乳膏巩固治疗。告知患者出院后注意事项，如避免接触过敏原、保持皮肤清洁、定期复诊等。[日期6]出院记录患者入院后经积极治疗，病情明显好转。目前瘙痒症状消失，皮疹基本消退，仅遗留少量色素沉着。生命体征平稳，一般情况良好。复查血常规、肝肾功能等指标均正常。今日准予出院，出院后继续外用糖皮质激素乳膏1-2周，定期复诊。十五、出院医嘱1.注意皮肤护理，避免搔抓、摩擦等刺激，保持皮肤清洁、干燥。2.避免接触已知的过敏原，如尘螨、花粉等，尽量减少