肾病科血液透析(滤过)病历书写要求及格式

肾病科血液透析(滤过)病历书写要求及格式一、一般项目1.患者基本信息-姓名：填写患者的全名，确保准确无误，避免因同音或近音等问题导致信息混淆。-性别：明确标注“男”或“女”。-年龄：记录患者的实际年龄，精确到岁。-婚姻状况：如已婚、未婚、离异、丧偶等。-职业：详细填写患者的职业，这有助于了解患者的工作环境、劳动强度等可能与疾病相关的因素。-民族：记录患者所属民族。-出生地：写明患者出生的具体地点，精确到县（区）。-现住址：填写患者目前居住的详细地址，包括门牌号等信息，以便在需要时能够准确联系到患者。-联系方式：提供患者或其家属的有效联系电话，确保在医疗过程中能够及时沟通。-入院日期：记录患者实际入院的年、月、日、时。-记录日期：即病历书写的具体时间，精确到年、月、日、时。-病史陈述者：如果是患者本人陈述病史，直接填写“患者本人”；若由家属或其他人员代述，需注明代述者与患者的关系。-可靠程度：根据病史陈述者提供信息的准确性和完整性，判断并注明“可靠”“基本可靠”或“不可靠”。2.主诉-主诉是患者就诊的主要原因和持续时间。对于肾病科血液透析（滤过）患者，主诉应简洁明了地概括患者目前最突出的症状或问题。例如：“反复水肿5年，规律血液透析2年，恶心、呕吐1周”。一般不超过20个字，但要准确反映疾病的主要特点和时间跨度。3.现病史-起病情况与患病的时间：详细询问患者最初出现症状的具体情况，如突然起病还是隐匿起病。记录从首次出现症状到就诊的准确时间，对于慢性肾病患者，可能涉及数年甚至数十年的病程。-主要症状的特点：描述主要症状的部位、性质、程度、发作频率、持续时间等。例如，水肿的部位是眼睑、下肢还是全身性，是凹陷性还是非凹陷性；疼痛的性质是刺痛、钝痛还是绞痛等。-病因与诱因：了解可能导致疾病发生或加重的因素，如感染、劳累、饮食不当、药物使用等。对于血液透析患者，还需关注透析不充分、血管通路问题等因素。-病情的发展与演变：记录疾病在整个过程中的变化，包括症状的加重、缓解情况，是否出现新的症状等。例如，在透析过程中是否出现过低血压、失衡综合征等并发症，以及这些并发症的处理情况和后续影响。-伴随症状：询问并记录与主要症状相关的其他症状，这些伴随症状对于疾病的诊断和鉴别诊断具有重要意义。如水肿患者是否伴有蛋白尿、血尿、高血压等。-诊治经过：详细记录患者既往的诊断和治疗情况，包括在其他医院的检查结果（如肾功能、尿常规、肾脏超声等）、诊断名称、使用过的药物（药物名称、剂量、疗程、疗效等）以及治疗方法（如是否进行过透析治疗，透析的方式、频率、透析充分性评估结果等）。-病程中的一般情况：了解患者在患病期间的饮食、睡眠、大小便、体重等一般情况的变化，这些信息可以反映患者的整体健康状况和病情的严重程度。4.既往史-既往健康状况：询问患者过去的健康情况，是否有过其他疾病，如高血压、糖尿病、冠心病等，这些疾病可能与肾脏疾病相互影响。-传染病史：了解患者是否患过传染病，如肝炎、结核等，以及患病的时间、治疗情况和是否痊愈。-预防接种史：记录患者的预防接种情况，包括接种的疫苗种类、时间等。-手术、外伤史：询问患者是否接受过手术或有过外伤，手术的名称、时间、术后恢复情况等。对于血液透析患者，特别要关注是否有血管通路相关的手术史。-输血史：了解患者是否有过输血经历，输血的时间、血量、是否有输血不良反应等。-药物过敏史：详细询问患者对药物的过敏情况，包括过敏的药物名称、过敏反应的表现（如皮疹、瘙痒、呼吸困难等）。5.个人史-社会经历：了解患者的居住地区、生活环境、职业暴露等情况，某些职业因素（如长期接触重金属、有机溶剂等）可能与肾脏疾病的发生有关。-生活习惯：询问患者的饮食、睡眠、运动等生活习惯。对于血液透析患者，饮食控制（如低盐、低钾、低磷饮食）和水分摄入的管理非常重要，应详细了解患者的执行情况。-吸烟、饮酒史：记录患者的吸烟和饮酒情况，包括吸烟的年限、每日吸烟量，饮酒的种类、频率和饮酒量。-冶游史：询问患者是否有不洁性行为史，某些性传播疾病可能会累及肾脏。6.婚育史-婚姻状况：再次确认患者的婚姻状况，了解其配偶的健康情况。-生育情况：对于女性患者，询问其生育次数、分娩方式、有无流产史等；对于男性患者，了解其生育能力和子女的健康情况。7.家族史-询问患者家族中是否有类似疾病的患者，如遗传性肾病、高血压、糖尿病等。了解家族成员的健康状况，特别是直系亲属（父母、兄弟姐妹、子女）的患病情况，对于某些遗传性肾脏疾病的诊断具有重要意义。二、体格检查1.生命体征-体温：测量患者的体温，记录具体数值，一般采用腋下体温，正常范围为36℃-37℃。-脉搏：检查患者的脉搏，记录脉率、节律和强弱，正常成人脉率为60-100次/分。-呼吸：观察患者的呼吸频率、节律和深度，正常成人呼吸频率为12-20次/分。-血压：测量患者的血压，采用标准的测量方法，记录收缩压和舒张压的值。对于血液透析患者，要特别关注透析前后血压的变化。2.一般情况-发育：根据患者的年龄、身高、体重等指标，评估其发育情况，如正常、发育不良等。-营养：观察患者的营养状况，分为良好、中等、不良等。血液透析患者可能由于食欲减退、营养摄入不足等原因出现营养不良。-神志：判断患者的神志状态，如清醒、嗜睡、昏迷等。-面容与表情：观察患者的面容和表情，如是否有慢性病容、痛苦表情等。-体位：记录患者的体位，如自动体位、被动体位、强迫体位等。-姿势：观察患者的姿势是否正常，有无特殊的姿势改变。-步态：让患者行走，观察其步态是否正常，有无跛行等异常情况。3.皮肤、黏膜-颜色：观察皮肤和黏膜的颜色，如是否有苍白、黄疸、发绀等。血液透析患者可能由于贫血而出现面色苍白。-湿度：检查皮肤的湿度，是否干燥或多汗。-弹性：通过捏起皮肤观察其弹性恢复情况，判断皮肤弹性是否正常。-皮疹：检查皮肤是否有皮疹，记录皮疹的形态、分布、颜色等特征。-出血点：观察皮肤和黏膜是否有出血点、瘀斑等，对于有出血倾向的血液透析患者尤为重要。-水肿：检查是否有水肿，确定水肿的部位、程度和性质。可采用指压法判断水肿的凹陷程度。-瘢痕：查看皮肤表面是否有瘢痕，记录瘢痕的位置、大小和形成原因。4.淋巴结-检查全身浅表淋巴结，包括耳前、耳后、枕后、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟等部位。注意淋巴结的大小、数目、质地、活动度、有无压痛等。5.头部及其器官-头颅：观察头颅的大小、形态，有无畸形、压痛等。-眼：检查眼睑是否水肿，结膜是否充血、苍白，巩膜是否黄染，角膜是否透明，瞳孔的大小、形状、对光反射等。-耳：检查外耳道是否通畅，有无分泌物，鼓膜是否完整，听力是否正常。-鼻：观察鼻外观是否正常，有无畸形，鼻腔是否通畅，有无分泌物、出血等。-口腔：检查口唇的颜色，口腔黏膜是否完整，有无溃疡、出血等，牙齿是否整齐，牙龈是否红肿、出血，舌的大小、形态、颜色，扁桃体是否肿大等。6.颈部-外形：观察颈部的外形是否对称，有无包块、畸形等。-姿势与运动：检查患者颈部的姿势是否正常，活动是否自如，有无疼痛或受限。-血管：观察颈静脉是否充盈，颈动脉搏动是否正常。-甲状腺：触诊甲状腺的大小、质地、有无结节、压痛等。7.胸部-胸廓：观察胸廓的形态，是否对称，有无畸形，如鸡胸、漏斗胸等。-肺部-视诊：观察呼吸运动的频率、节律、深度和两侧是否对称。-触诊：检查胸廓扩张度、语音震颤是否对称，有无胸膜摩擦感。-叩诊：叩诊肺部，判断肺部的清音、浊音、实音等情况，确定肺下界的位置。-听诊：听诊呼吸音的强弱、性质，有无啰音、哮鸣音等。-心脏-视诊：观察心前区有无隆起，心尖搏动的位置、范围和强度。-触诊：触诊心尖搏动的位置、强度和有无震颤。-叩诊：叩诊心脏的相对浊音界，确定心脏的大小和形态。-听诊：听诊心率、心律、心音的强弱和有无杂音，记录杂音的部位、时期、性质、强度等。8.腹部-视诊：观察腹部的外形，是否平坦、膨隆或凹陷，有无胃肠型、蠕动波等。-触诊-腹壁紧张度：检查腹壁的紧张程度，有无压痛、反跳痛等。-肝脏：触诊肝脏的大小、质地、边缘、表面情况和有无压痛。-脾脏：触诊脾脏的大小、质地和有无压痛。-肾脏：一般情况下，肾脏不易触及，但可检查肾区有无压痛和叩击痛。-膀胱：在耻骨联合上方触诊膀胱，判断其充盈情况。-叩诊：叩诊腹部，判断有无移动性浊音，确定有无腹水。-听诊：听诊肠鸣音的频率、强度和性质，有无血管杂音等。9.脊柱与四肢-脊柱：观察脊柱的形态，有无侧弯、后凸等畸形，检查脊柱的活动度和有无压痛、叩击痛。-四肢-形态：观察四肢的外形，有无畸形、肿胀、肌肉萎缩等。-关节：检查关节的活动度，有无红肿、压痛、畸形等。-肌力与肌张力：评估四肢的肌力和肌张力，判断是否正常。-下肢静脉曲张：观察下肢有无静脉曲张，记录其程度和范围。10.神经系统-生理反射：检查浅反射（如角膜反射、腹壁反射等）和深反射（如肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝反射、跟腱反射等）是否正常。-病理反射：检查是否有病理反射，如巴宾斯基征、奥本海姆征等。-脑膜刺激征：检查颈项强直、克尼格征、布鲁津斯基征等脑膜刺激征是否阳性。三、专科检查1.血管通路情况-动静脉内瘘-外观：观察内瘘局部皮肤有无红肿、渗血、皮疹等，有无瘢痕形成。-触诊：触摸内瘘处有无震颤，震颤的强度和范围，评估内瘘的血流量。-听诊：使用听诊器听诊内瘘处有无杂音，杂音的性质和强度。-中心静脉导管-导管位置：检查导管是否固定良好，有无移位、打折等情况。-局部情况：观察导管入口处皮肤有无红肿、渗液、疼痛等，评估有无感染迹象。-导管功能：检查导管的通畅情况，回抽血液是否顺畅，有无血栓形成。2.水肿情况-再次详细评估水肿的部位、程度和性质，与之前的记录进行对比，观察水肿的变化情况。3.高血压相关检查-测量双侧上肢血压，对比血压值是否一致。观察眼底情况，了解有无高血压眼底病变，如视网膜动脉硬化、出血等。4.心脏功能评估-听诊心脏有无额外心音、杂音等，评估心脏功能状态。对于长期血液透析患者，可能存在心力衰竭等并发症，需密切关注。四、实验室及器械检查1.血液检查-血常规：了解血红蛋白、白细胞、血小板等指标，评估患者的贫血程度、有无感染和凝血功能异常。血液透析患者常伴有贫血，需要定期监测血红蛋白水平。-肾功能：检测血肌酐、尿素氮、尿酸等指标，评估肾脏的功能状态和透析的充分性。-电解质：检测血钾、钠、氯、钙、磷等电解质水平，维持电解质平衡对于血液透析患者至关重要。-凝血功能：检查凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、纤维蛋白原等指标，指导透析过程中的抗凝治疗。-甲状旁腺激素：检测甲状旁腺激素水平，评估继发性甲状旁腺功能亢进的情况。-传染病指标：定期检测乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等传染病指标，防止交叉感染。2.尿液检查-尿常规：检查尿蛋白、尿潜血、尿比重、酸碱度等指标，了解尿液的基本情况。-24小时尿蛋白定量：准确测量24小时尿液中的蛋白含量，评估肾脏的蛋白尿程度。3.影像学检查-肾脏超声：观察肾脏的大小、形态、结构，有无肾萎缩、肾囊肿、肾结石等病变。-血管超声：对于动静脉内瘘患者，进行血管超声检查，评估内瘘血管的内径、血流量、有无血栓形成等情况。4.其他检查-心电图：检查心脏的电活动情况，了解有无心律失常、心肌缺血等病变。-心脏超声：评估心脏的结构和功能，检测有无心包积液、心肌肥厚等情况。五、诊断1.主要诊断：明确患者的主要疾病诊断，如慢性肾脏病5期、维持性血液透析等。诊断应准确、规范，符合国际疾病分类标准。2.次要诊断：列出患者同时存在的其他疾病诊断，如高血压病3级（极高危）、糖尿病等。六、病例分析1.诊断依据-详细阐述做出诊断的依据，包括患者的症状、体征、实验室检查和影像学检查结果等。例如，根据患者有长期的慢性肾脏病史，血肌酐明显升高，结合肾脏超声显示肾萎缩，可诊断为慢性肾脏病5期。2.鉴别诊断-分析需要与主要诊断进行鉴别的疾病，说明鉴别要点。如对于水肿患者，需要鉴别是肾性水肿、心性水肿还是肝性水肿，从病史、症状、体征和相关检查等方面进行分析。3.治疗计划-透析治疗：确定透析的方式（血液透析或血液滤过）、频率、时间和透析处方（如血流量、超滤量、透析液成分等）。根据患者的具体情况调整透析方案，以保证透析的充分性。-药物治疗：针对患者的病情，制定药物治疗方案，包括降压药、纠正贫血药、补钙药、降磷药等。说明药物的名称、剂量、用法和疗程。-营养支持：制定合理的营养支持方案，指导患者的饮食，保证足够的蛋白质、热量摄入，同时控制水分、盐、钾、磷等的摄入。-并发症的防治：针对可能出现的并发症，如低血压、失衡综合征、感染等，制定相应的防治措施。七、病程记录1.首次病程记录-由经治医师在患者入院后8小时内完成。内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。重点突出患者的主要问题和初步的诊断思路。2.日常病程记录-一般患者至少每天记录1次病程记录；病情稳定的患者可2-3天记录1次；病情危重的患者应随时记录。记录内容包括患者的病情变化、检查结果的回报、治疗措施的执行情况和疗效评估等。对于血液透析患者，要详细记录每次透析的情况，如透析过程中是否出现并发症，如何处理等。3.上级医师查房记录-上级医师查房后及时记录查房意见。记录上级医师对患者病情的分析、诊断的修正或补充、治疗方案的调整等内容。体现上级医师的临床经验和指导作用。4.会诊记录-当患者需要其他科室会诊时，记录会诊的申请时间、会诊科室、会诊意见和处理建议等。会诊记录应客观、准确地反映会诊的过程和结果。5.转科记录-患者转科时，由转出科室医师书写转出记录，记录患者的病情、诊断、治疗情况和转科原因。转入科室医师在患者转入后24小时内完成转入记录，包括转入前的病情、转入原因、转入后的诊疗计划等。6.出院记录-在患者出院前完成。内容包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱等。出院医嘱应详细告知患者出院后的注意事项，如饮食、休息、服药、复诊时间等。八、题型及答案示例（一）选择题1.血液透析患者动静脉内瘘触诊时，正常情况下可触及（）A.无震颤B.轻微震颤C.明显震颤D.震颤不规律答案：C解析：动静脉内瘘正常情况下可触及明显的震颤，这表示内瘘血流量良好。2.血液透析患者最常见的并发症是（）A.低血压B.失衡综合征C.感染D.出血答案：A解析：低血压是血液透析患者最常见的并发症，与超滤速度过快、干体重设定不准确等因素有关。（二）简答题1.简述血液透析患者血管通路的护理要点。答：血液透析患者血管通路的护理要点包括：-动静脉内瘘护理：保持内瘘局部皮肤清洁干燥，避免受压、碰撞；定期进行血管超声检查，评估内瘘情况；穿刺时严格遵守无菌操作原则，避免定点穿刺；透析结束后正确按压止血，避免出血和血肿形成。-中心静脉导管护理：保持导管固定良好，避免移位、打折；定期更换敷料，观察导管入口处皮肤有无红肿、渗液等感染迹象；保持导管通畅，定期封管，防止血栓形成。2.请说明血液透析患者饮食管理的原则。答：血液透析患者饮食管理的原则如下：-蛋白质摄入：保证足够的蛋白质摄入，一般为1.2-1.5g/（kg·d），以优质蛋白质为主，如瘦肉、鱼类、蛋类、奶制品等。-热量摄入：保证充足的热量供应，一般为30-35kcal/（kg·d），可选择碳水化合物和脂肪作为热量来源。-水分控制：根据患者的尿量和透析超滤量，合理控制水分摄入，避免过多饮水导致水肿和高血压。-盐摄入：限制盐的摄入，一般为2-3g/d，避免食用高盐食物。-钾摄入：根据血钾水平调整钾的摄入，避免食用高钾食物，如香蕉、橘子、土豆等。-磷摄入：限制磷的摄入，避免食用高磷食物，如动物内脏、海鲜等，同时可使用磷结合剂降低血磷水平。（三）病例分析题患者，男，65岁，因“反复水肿10年，规律血液透析3年，恶心、呕吐2天”入院。患者10年前无明显诱因出现眼睑及双下肢水肿，诊断为“慢性肾小球肾炎”，未规律治疗。3年前开始规律血液透析，每周3次。2天前无明显诱因出现恶心、呕吐，为胃内容物，非喷射性。体格检查：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压160/90mmHg。神志清楚，贫血貌，眼睑及双下肢轻度水肿。双肺呼吸音清，未闻及啰音。心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下