考研皮肤科2025年皮肤病理学试卷（含答案）

考研皮肤科2025年皮肤病理学试卷（含答案）考试时间：______分钟总分：______分姓名：______一、名词解释（每题2分，共10分）1.非常规性鳞状细胞癌（CutaneousSquamousCellCarcinoma,CSSCC）2.Malherbe细胞3.陷窝状细胞（LacunarCell）4.Askin瘤5.Verocay小体二、简答题（每题5分，共25分）1.简述Sézary综合征的皮肤组织病理学特点。2.比较浅表型蕈样肉芽肿与慢性炎症性皮肤病（如湿疹、银屑病）在皮肤病理学上的主要鉴别要点。3.简述皮肤结核（尤其是结节病样皮肤结核）的典型组织病理学表现。4.简述皮肤T细胞淋巴瘤（CTCL）不同分期（如A、B、C期）在临床和病理上的主要区别。5.简述皮肤黑色素瘤Breslow分级的定义及其临床意义。三、论述题（每题10分，共20分）1.试述皮肤组织病理学检查在诊断皮肤黑色素细胞病变中的价值，并分析其在鉴别诊断中的局限性。2.结合临床，论述皮肤淋巴瘤的诊断思路，包括需要评估哪些病理学指标，以及如何区分不同类型的皮肤淋巴瘤。四、病例分析题（15分）患者，女，65岁，躯干及上肢出现进行性增大的结节和斑块半年。部分结节表面出现糜烂、结痂。皮损质硬，部分伴轻微瘙痒。体格检查：左侧锁骨上可触及肿大淋巴结。既往史：日光照射史较长。皮肤科检查：胸骨正中及左侧腋前线可见数个直径1-3cm的硬质结节，部分融合成斑块，表面部分结痂；右上臂可见一约2cm×2cm的溃疡，基底肉芽组织增生，覆坏死性物质。实验室检查：外周血象正常。请结合临床和病理信息（假设病理描述如下：皮损深层浸润大量异型淋巴细胞，胞浆嗜酸性，核偏心，可见核沟或核分叶，部分区域形成结节状浸润，真皮血管受侵），回答以下问题：1.提出最可能的病理诊断及依据。2.列出需要鉴别的疾病（至少三种）及其主要的病理鉴别点。3.若要进一步确诊和评估病情，除了皮肤活检外，还可考虑哪些检查？并简述其意义。五、读片题（假设提供5张皮肤组织病理学图片，每题3分，共15分）（注：此处因无法提供图片，请假设有5张图片，每张图片对应一个问题）1.根据图片（图1），回答该病变最可能的诊断是什么？简述做出诊断的关键病理特征。2.根据图片（图2），回答该病变最可能的诊断是什么？该病变中出现的“核上空泡”在诊断中有什么意义？3.根据图片（图3），回答该病变最可能的诊断是什么？简述其病理学特点，并指出与普通湿疹的病理区别。4.根据图片（图4），回答该病变最可能的诊断是什么？简述其病理学特征，并指出与鳞状细胞癌的鉴别点。5.根据图片（图5），回答该病变最可能的诊断是什么？简述其病理学特点，并指出与日光性角化病的鉴别点。试卷答案一、名词解释1.非常规性鳞状细胞癌（CutaneousSquamousCellCarcinoma,CSSCC）：指来源于皮肤附件（毛囊、皮脂腺、汗腺导管等）的鳞状细胞癌，而非来源于表皮。组织学上常表现为腺样、实性巢状或微乳头状结构，细胞异型性明显，可伴有坏死。好发于身体隐蔽部位，侵袭性较强，转移风险高于常规性鳞状细胞癌。**解析思路：*本题考察对CSSCC定义、来源、组织学特点及临床意义的掌握。需要区分其与表皮起源的鳞癌。强调其来源多样性（附件）和更强的侵袭性是关键。2.Malherbe细胞：也称颗粒层细胞或光镜细胞，是表皮棘层上部的一种特殊细胞，胞浆富含粗大的嗜碱性颗粒（角蛋白前体）。在普通光镜下不易识别，但在组织病理学上，当表皮发生退行性变（如疱疹、炎症后色素沉着）时，这些细胞会崩解、液化，形成特征性的“Malherbe小体”（Hassall小体）。**解析思路：*考察对表皮特殊细胞Malherbe细胞的形态、位置和功能的认识。关键在于知道其形态特征（粗大嗜碱性颗粒）以及其在病理状态下崩解形成的特征性小体。3.陷窝状细胞（LacunarCell）：指在皮肤淋巴瘤（特别是蕈样肉芽肿和Sézary综合征）中出现的特殊形态的淋巴细胞。细胞体积较大，胞浆丰富、淡染或呈泡沫状，核圆形或椭圆形，染色质细网状，核仁不明显。这些细胞常单个散在或成群分布于真皮浅层及表皮内，形成“陷窝状”外观。**解析思路：*考察对皮肤淋巴瘤中特殊细胞“陷窝状细胞”形态特征的掌握。需要记住其大小、胞浆、核形、染色质及分布特点，并与典型淋巴细胞区分。4.Askin瘤：也称胸腺外髓样甲状腺肿，是源自胸腺上皮细胞的低度恶性胸腺肿瘤。约50%发生于前纵隔，可累及胸膜或心包。皮肤表现少见，但可出现皮下结节或肿块。组织学上由分化好的上皮细胞构成，可呈腺样、实性或小梁状排列，常伴有淋巴样间质。**解析思路：*考察对胸腺来源恶性肿瘤Askin瘤的基本认识，包括其名称（别名）、好发部位、皮肤表现及组织学特征。5.Verocay小体：是结节病（特别是肺部结节病）的特征性病变。在电镜下观察，是成纤维细胞内形成的含有电子致密物质的圆形小体，直径约1-2微米。其确切成分尚不明确，可能与朗格汉斯细胞相关或为成纤维细胞对环境刺激的反应性改变。**解析思路：*考察对结节病特征性电镜表现Verocay小体的认识。关键在于知道它是结节病特有的，位于成纤维细胞内，并具有特征性形态（电镜下）。二、简答题1.简述Sézary综合征的皮肤组织病理学特点。病理学特点主要包括：①表皮内弥漫性浸润大量异型淋巴细胞，常累及全层表皮，可向上突入毛干或向下侵犯真皮乳头，形成表皮内假性棘层细胞层或Pautrier微脓肿；②浸润的细胞主要为CD4+辅助性T淋巴细胞，呈现明显的异型性（细胞体积增大、核不规则、染色质粗呈车轮状、核仁明显、胞浆量多淡染）；③真皮浅层及中层见弥漫性浸润的异型淋巴细胞，常形成灶性或结节状浸润，可侵犯血管；④淋巴细胞浸润常围绕毛囊、皮脂腺等皮肤附件；⑤通常可见“陷窝状细胞”。**解析思路：*考察对Sézary综合征典型皮肤病理表现的记忆。需要涵盖表皮内浸润（特别是Pautrier微脓肿）、真皮浸润、淋巴细胞异型性、细胞类型（CD4+）、陷窝状细胞等关键特征。2.比较浅表型蕈样肉芽肿与慢性炎症性皮肤病（如湿疹、银屑病）在皮肤病理学上的主要鉴别要点。主要鉴别点包括：①细胞类型：蕈样肉芽肿为异型CD4+T淋巴细胞浸润，细胞核染色质呈车轮状或脑回状，胞浆常空泡状；慢性炎症主要为淋巴细胞、中性粒细胞（湿疹）或角质形成细胞（银屑病）浸润。②浸润模式：蕈样肉芽肿常呈带状或灶状浸润于表皮和真皮浅层，可形成Pautrier微脓肿；湿疹常弥漫浸润，伴嗜酸性粒细胞；银屑病浸润位于真皮上层，伴角化异常。③核分裂象：蕈样肉芽肿可见较多核分裂象，尤其在结节性损害中；慢性炎症一般少见。④其他：蕈样肉芽肿可有Sézary细胞（与Sézary综合征同源细胞）；慢性炎症可有特征性嗜酸性粒细胞核尘（湿疹）、角化过度、角化不全、银屑病特殊血管变化（Auspitz征）等。**解析思路：*考察对蕈样肉芽肿与常见慢性炎症（湿疹、银屑病）在病理上的鉴别诊断能力。需要从细胞类型、浸润特点、特殊细胞/结构、核分裂象等方面进行对比。3.简述皮肤结核（尤其是结节病样皮肤结核）的典型组织病理学表现。典型表现包括：①真皮内形成肉芽肿性结节，结节中心可有干酪样坏死（不一定典型）；②肉芽肿由上皮样细胞、朗格汉斯细胞（可被多核巨细胞吞噬）和淋巴细胞组成，排列呈栅栏状；③淋巴细胞浸润常围绕肉芽肿；④结节周围可有少量炎细胞浸润。结节病样皮肤结核：肉芽肿结构相对不典型，干酪样坏死不明显或缺如，上皮样细胞结节更突出，淋巴细胞浸润更显著，有时可见非干酪样坏死。**解析思路：*考察对皮肤结核（特别是结节病样类型）的病理特点的理解。需要掌握结核肉芽肿的基本结构（上皮样细胞、朗格汉斯细胞、淋巴细胞），以及结节病样变与其他类型结核的区别（结构不典型、干酪样坏死少或无）。4.简述皮肤T细胞淋巴瘤（CTCL）不同分期（如A、B、C期）在临床和病理上的主要区别。CTCL的分期主要基于临床表现（特别是皮肤受累范围）和是否有全身症状（B症状）。①A期（局限期）：仅限于皮肤，无B症状。皮肤可表现为斑块、结节、浸润性红斑等。病理上可见不同程度和模式的皮肤T细胞淋巴瘤表现，从非特异性炎症到典型的浸润模式。②B期（具有B症状的皮肤T细胞淋巴瘤）：皮肤受累范围可不限，但伴有B症状（如不明原因发热>38℃、盗汗、体重减轻>10%）。病理表现可能更广泛或更显著，但分期主要依据B症状。③C期（皮肤T细胞淋巴瘤伴其他器官受累）：皮肤受累广泛，且伴有淋巴结肿大或外周血异常，或存在其他器官（如内脏）受累证据。病理上皮肤浸润可能非常显著，但确诊需结合其他器官活检结果。**解析思路：*考察对CTCL国际工作分期（IWCLL）临床分期的理解，即A、B、C期的定义及其核心区别（皮肤受累范围+B症状）。需要明确分期主要是临床分类，病理描述辅助诊断和评估。5.简述皮肤黑色素瘤Breslow分级的定义及其临床意义。Breslow分级是根据光镜下测量黑色素瘤垂直浸润深度（从表皮基底到肿瘤最深浸润处的距离）进行分级的一种方法。分级单位为微米（µm）。分为：①微侵袭性黑色素瘤（Breslow<0.75mm）；②浅表扩散性黑色素瘤（0.75mm≤Breslow<1.00mm）；③厚皮损黑色素瘤（1.00mm≤Breslow<4.00mm）；④深部浸润性黑色素瘤（Breslow≥4.00mm）。临床意义：Breslow分级是预测黑色素瘤转移风险和预后的最重要病理指标之一。浸润深度越深，转移风险越高，预后越差。它指导治疗决策（如是否需要前哨淋巴结活检、辅助治疗等）。**解析思路：*考察对黑色素瘤最重要的组织学分级系统Breslow分级的掌握。需要记住其定义（测量垂直浸润深度）、分级标准（深度范围）及其最重要的临床意义（预测转移风险和预后）。三、论述题1.试述皮肤组织病理学检查在诊断皮肤黑色素细胞病变中的价值，并分析其在鉴别诊断中的局限性。价值：①确定病变性质：区分色素细胞痣（良性）、原位黑色素瘤（恶性）、侵袭性黑色素瘤（恶性）及非黑色素细胞肿瘤等。②评估黑色素瘤的浸润深度：进行Breslow分级，是预测转移风险和预后的关键。③提供黑色素瘤分型信息：根据细胞学特征、结构特点（如超微结构、免疫组化）将黑色素瘤分为不同亚型（如结节性、漫润性、雀斑痣样、促结缔组织增生性等），有助于指导治疗和判断预后。④协助鉴别诊断：帮助区分黑色素瘤与其他具有色素表现的病变，如日光性角化病、炎症后色素沉着、某些淋巴瘤、转移癌等。⑤发现早期病变：识别原位黑色素瘤或微侵袭性黑色素瘤。局限性：①取材限制：活检部位、大小和深度可能影响诊断。深层浸润或弥漫浸润可能因取材不足而低估分期。②形态学重叠：不同类型的黑色素瘤或与其他肿瘤（如某些低度恶性黑色素瘤与结节性B细胞淋巴瘤）在形态上可能存在重叠，导致诊断困难，尤其对于非典型病变。③某些病变难以评估：对于缺乏典型黑色素瘤细胞特征的病变（如播散性非典型痣细胞增生），病理诊断可能不确定或难以区分良恶性。④免疫组化辅助的价值：有时需要免疫组化标记物（如S100、HMB-45、Bcl-2、Ki-67）辅助诊断或鉴别诊断，单纯光镜可能无法完全明确诊断。⑤主观性：病理诊断受主观因素影响，不同病理医师之间可能存在诊断差异。**解析思路：*本题要求全面论述皮肤病理学在黑色素瘤诊断中的作用和局限。需要从诊断价值（确定性质、分级、分型、鉴别、发现早期病变）和局限性（取材、形态重叠、某些病变难评估、免疫组化需求、主观性）两方面进行系统阐述。2.结合临床，论述皮肤淋巴瘤的诊断思路，包括需要评估哪些病理学指标，以及如何区分不同类型的皮肤淋巴瘤。诊断思路：皮肤淋巴瘤的诊断是一个结合临床、组织病理学和免疫组化/分子生物学检查的综合过程。①详细临床评估：包括皮损类型（斑块、结节、红皮病、溃疡等）、范围、持续时间、伴随症状（如B症状）、患者年龄和性别、既往史（如皮肤光疗史）。②活检时机和部位：选择有代表性的皮损进行活检，必要时多点取材，包括浸润最显著的部位和邻近正常皮肤。对于弥漫性红皮病，可能需要多点活检或皮肤磨片检查。③组织病理学评估：观察细胞类型（淋巴细胞、组织细胞、上皮样细胞等）、细胞异型性程度、细胞分布模式（弥漫浸润、结节状、微脓肿）、浸润深度（表皮内/真皮内/皮下）、有无血管/神经侵犯、有无坏死、有无特殊结构（如Sézary细胞、Pautrier微脓肿、Askin瘤的胸腺上皮细胞巢）以及有无反应性变化。④免疫组化检查：使用特异性抗体检测细胞表面标志物（如CD3、CD4、CD8、CD5、CD7、CD19、CD20、CD10、CD43、CD45RO等）和细胞内标志物（如CD3、CD5、CD10、CD30、Ki-67、Bcl-2、ALK、CD56、CyclinD1等）以确定细胞类型（T细胞/B细胞）、分化阶段和免疫表型。⑤分子生物学检测：对于某些难以分类或预后不明的淋巴瘤，进行基因重排检测（如IgH、TCR基因重排）或特定基因突变检测（如PD-1/PD-L1表达、JAK/STAT通路突变等）。⑥结合临床和病理信息综合诊断：根据临床、组织病理、免疫组化和分子生物学结果，按照WHO分类系统进行诊断和分型。区分不同类型：①T细胞vsB细胞：通过免疫组化检测关键标志物（如T细胞：CD3+,CD4/CD8+；B细胞：CD19+,CD20+）。②T细胞来源：CD4+辅助性T细胞来源（如蕈样肉芽肿/Sézary综合征、CTCL、CD30+T细胞淋巴瘤）vsCD8+细胞毒性T细胞来源（如原发性皮肤CD8+小/中等细胞淋巴瘤、Sézary综合征）。③B细胞来源：区分来源于滤泡生发中心B细胞（如滤泡性淋巴瘤）、边缘区B细胞（如边缘区淋巴瘤）、弥漫大B细胞淋巴瘤（包括皮肤型）等亚型，需结合形态、免疫组化（如CD10,BCL6,CD5,CD10表达）和分子标志物（如BCL2,CyclinD1,MYC,MALT1基因rearrangement）。④特殊类型：如蕈样肉芽肿需找陷窝状细胞和Sézary细胞；CTCL需结合临床分期；皮肤CD30+大细胞淋巴瘤（ALCL）需找CD30+上皮样细胞；皮肤滤泡性淋巴瘤需找滤泡结构。区分不同类型需要综合分析组织学形态、细胞免疫表型、分子特征以及临床背景。**解析思路：*本题要求阐述皮肤淋巴瘤的复杂诊断流程，并侧重于如何区分不同类型。需要涵盖临床信息收集、活检策略、病理评估要点（形态、模式、浸润深度、特殊结构）、免疫组化作用（区分T/B细胞、亚型）、分子检测补充以及最终综合诊断的思路。区分要点要具体到不同类型的标志物或特征。四、病例分析题患者女，65岁，躯干及上肢进行性结节斑块半年，部分糜烂结痂，质硬伴轻微瘙痒，左侧锁骨上肿大淋巴结。既往长日照史。皮损：胸骨正中及左侧腋前线结节斑块（1-3cm），部分表面结痂；右上臂溃疡（2cm×2cm），基底肉芽增生，覆坏死物。外周血象正常。皮损病理：深层浸润大量异型淋巴细胞，胞浆嗜酸性，核偏心，可见核沟/分叶，灶性结节状浸润，血管受侵。1.最可能的病理诊断及依据：最可能的诊断是皮肤T细胞淋巴瘤，具体类型为外周T细胞淋巴瘤，非特指型（PTCL-NOS）。依据：①临床：老年女性，长期日晒史，躯干及上肢多发性硬质结节、斑块，伴溃疡、左侧锁骨上淋巴结肿大（提示可能累及淋巴结，符合PTCL-NOS好发部位），外周血象正常（可排除血液系统受累）。②病理：真皮及皮下弥漫性、结节状浸润大量异型淋巴细胞，细胞形态符合T细胞特征（核偏心、核沟/分叶），浸润伴血管侵犯，表皮内可见少量浸润，符合PTCL-NOS的组织学特点。2.需要鉴别的疾病（至少三种）及其主要的病理鉴别点：*蕈样肉芽肿（Sézary综合征）：鉴别点：①细胞：PTCL-NOS细胞异型性通常不如Sézary综合征显著，且核分裂象可能更少；Sézary细胞（CD4+辅助性T细胞，胞浆空泡状，核偏心，核沟/分叶）是Sézary综合征的特征性细胞，PTCL-NOS中少见或缺乏。②浸润模式：Sézary综合征常呈表皮内弥漫浸润伴Pautrier微脓肿。③免疫组化：Sézary细胞表达CD4+、CD7-（常失表达），CD30-。④分子：Sézary综合征常有JAK/STAT通路突变。⑤临床：Sézary综合征常表现为广泛性红皮病，伴或不伴淋巴结肿大。*皮肤播散性非典型痣细胞增生（SDANH）：鉴别点：①细胞：SDANH的细胞异型性通常较PTCL-NOS轻，但仍可见非典型性；PTCL-NOS细胞异型性更显著，更接近恶性。②浸润模式：SDANH常呈弥漫性浸润，但结构相对规则，通常不形成明显结节，血管侵犯少见。③细胞来源：SDANH被认为是非肿瘤性的反应性增生，而PTCL-NOS是肿瘤性疾病。④免疫组化：SDANH细胞表达CD1a，有助于鉴别；PTCL-NOS细胞通常CD1a-。⑤临床：SDANH好发于中老年，皮损可为弥漫性斑片、丘疹，伴或不伴轻微瘙痒，淋巴结肿大少见。*皮肤CD30+大细胞淋巴瘤（ALCL，包括结节性）：鉴别点：①细胞：ALCL的主要肿瘤细胞为CD30+的大细胞，常为上皮样细胞形态（ALCL）或间变性大细胞（ALCL）。②免疫组化：肿瘤细胞强阳性表达CD30，是诊断关键；PTCL-NOS细胞通常CD30-。③组织学：ALCL可见特征性的“陷窝状细胞”或“陷窝状结构”，即肿瘤细胞围绕血管呈放射状排列。④临床：可表现为结节、斑块或红皮病样表现。