体液潴留的护理个案

体液潴留的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，72岁，因“双下肢水肿伴胸闷气促5天，加重1天”于2025年9月10日入院。患者神志清楚，精神萎靡，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。入院时T36.8℃，P98次/分，R24次/分，BP165/95mmHg，体重68kg，身高155-，BMI28.3kg/m²。（二）主诉与现病史患者5天前无明显诱因出现双下肢对称性凹陷性水肿，从脚踝逐渐蔓延至膝关节以下，伴活动后胸闷气促，休息后可缓解，夜间能平卧。自行服用“氢氯噻嗪片25mgqd”3天，水肿无明显减轻。1天前上述症状加重，轻微活动即感胸闷气促，夜间需高枕卧位，偶有咳嗽，咳少量白色泡沫痰，无发热、胸痛、咯血等不适。为求进一步诊治，遂来我院急诊，急诊查血常规：WBC7.8×10⁹/L，N65%，Hb120g/L，PLT230×10⁹/L；电解质：K⁺3.4mmol/L，Na⁺132mmol/L，Cl⁻98mmol/L；BNP890pg/ml；胸片示：心影增大，肺纹理增粗、模糊，考虑肺淤血；心脏彩超示：左心室舒张末期内径58mm，左心室射血分数（LVEF）38%，提示左心功能不全。急诊以“心力衰竭伴体液潴留”收入我科。（三）既往史患者有“高血压病”病史15年，最高血压180/100mmHg，长期服用“硝苯地平控释片30mgqd”，血压控制尚可，波动在140-150/85-95mmHg。“2型糖尿病”病史10年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在7-8mmol/L，餐后2小时血糖10-12mmol/L。“冠心病”病史8年，曾于2020年行冠状动脉支架植入术（具体不详），术后规律服用“阿司匹林肠溶片100mgqd”“氯吡格雷片75mgqd”“阿托伐他汀钙片20mgqn”。否认慢性支气管炎、慢性肾病等病史，否认药物过敏史，否认手术、外伤史，预防接种史随当地。（四）身体评估1.一般情况：神志清楚，精神萎靡，面色稍苍白，口唇无发绀，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，温度适中，湿度正常。2.头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。3.颈部：柔软，无抵抗，颈静脉充盈，未见怒张，肝颈静脉回流征阳性。气管居中，甲状腺未触及肿大。4.胸部：胸廓对称，无畸形。双侧呼吸动度一致，呼吸浅快，24次/分。双肺叩诊呈清音，双肺底可闻及湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外1.5-，未触及震颤。心界向左下扩大，心率98次/分，律齐，心音低钝，P₂＞A₂，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。5.腹部：平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。6.四肢：双下肢膝关节以下对称性凹陷性水肿，程度为+++（按压3秒后凹陷恢复时间＞6秒），双侧足背动脉搏动减弱但对称，四肢肌张力正常，肌力V级。7.神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：WBC7.8×10⁹/L，N65%，Hb120g/L，PLT230×10⁹/L；尿常规：尿蛋白（±），尿糖（+），尿比重1.025；肾功能：血肌酐115μmol/L，尿素氮7.8mmol/L，估算肾小球滤过率（eGFR）58ml/min·1.73m²；电解质：K⁺3.4mmol/L，Na⁺132mmol/L，Cl⁻98mmol/L，Ca²⁺2.1mmol/L；空腹血糖7.8mmol/L，糖化血红蛋白6.8%；BNP890pg/ml；心肌酶谱：肌酸激酶（CK）85U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）15U/L，肌钙蛋白I（cTnI）0.05ng/ml；肝功能：谷丙转氨酶（ALT）45U/L，谷草转氨酶（AST）40U/L，总胆红素（TBIL）18μmol/L，白蛋白（ALB）35g/L。2.影像学检查：胸片示心影增大（心胸比0.58），肺纹理增粗、模糊，双肺下野可见片絮状模糊影，考虑肺淤血；心脏彩超示左心室舒张末期内径58mm，左心室收缩末期内径42mm，LVEF38%，室壁运动不协调，左心房扩大，二尖瓣轻度反流，主动脉瓣轻度反流。3.心电图：窦性心律，心率98次/分，ST-T段改变（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1mV，T波倒置）。（六）护理评估1.生理功能评估：患者存在体液过多，表现为双下肢重度水肿、肺淤血；气体交换受损，表现为胸闷气促、呼吸浅快、双肺底湿性啰音；血压偏高，心率偏快；电解质紊乱（低钾、低钠）；血糖控制不佳。2.心理状态评估：患者因病情加重，担心治疗效果及预后，出现焦虑情绪，表现为情绪低落、睡眠欠佳、对护理操作配合度一般。3.社会支持评估：患者育有1子1女，均在本地工作，能定期来院探望，家庭经济条件尚可，医保类型为职工医保，对治疗费用无明显担忧。患者及家属对疾病相关知识了解较少，需要加强健康宣教。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体液过多与心力衰竭导致钠水潴留、肾小球滤过率下降有关。2.气体交换受损与肺淤血、肺泡通气功能下降有关。3.焦虑与病情加重、担心预后有关。4.电解质紊乱（低钾血症、低钠血症）与利尿剂使用、摄入不足有关。5.知识缺乏与对心力衰竭及体液潴留的疾病知识、治疗护理措施了解不足有关。6.有皮肤完整性受损的风险与双下肢水肿、活动减少有关。（二）护理目标1.患者体液过多得到改善：入院72小时内双下肢水肿减轻至++以下，尿量维持在1500-2000ml/d，体重下降2-3kg；1周内水肿基本消退，BNP降至400pg/ml以下。2.患者气体交换功能改善：胸闷气促症状缓解，呼吸频率维持在18-22次/分，血氧饱和度≥95%（未吸氧状态下），双肺底湿性啰音减少或消失。3.患者焦虑情绪缓解：能主动与医护人员沟通，情绪稳定，睡眠质量改善，睡眠时间达到6-8小时/晚。4.患者电解质紊乱纠正：入院48小时内血钾恢复至3.5-5.5mmol/L，血钠恢复至135-145mmol/L。5.患者及家属掌握疾病相关知识：能说出心力衰竭及体液潴留的常见诱因、饮食要求、用药注意事项及自我监测方法。6.患者皮肤完整性得到维护：住院期间无皮肤破损、压疮发生。（三）护理措施与评价标准1.体液过多的护理措施：①严格记录24小时出入量，每日晨起空腹测体重，观察水肿消退情况；②遵医嘱给予利尿剂（呋塞米、螺内酯），观察用药后尿量及不良反应；③给予低盐饮食（每日盐摄入量＜3g），限制液体入量（每日＜1500ml）；④抬高双下肢，促进静脉回流，减轻水肿。评价标准：水肿减轻，尿量、体重达标，BNP下降。2.气体交换受损的护理措施：①给予半坐卧位或端坐位，减轻心脏负担；②持续低流量吸氧（2-3L/min），监测血氧饱和度；③观察呼吸频率、节律及呼吸困难程度，及时发现病情变化；④遵医嘱给予强心、扩血管药物，改善心功能。评价标准：呼吸平稳，血氧饱和度达标，肺部啰音减少。3.焦虑的护理措施：①主动与患者沟通，耐心倾听其主诉，给予心理疏导；②向患者介绍病情及治疗方案，增强其治疗信心；③创造安静舒适的住院环境，保证患者休息。评价标准：患者情绪稳定，睡眠改善，能积极配合治疗。4.电解质紊乱的护理措施：①遵医嘱给予口服或静脉补钾、补钠治疗；②监测电解质变化，每日复查电解质；③指导患者进食含钾、含钠丰富的食物（如香蕉、橙子、瘦肉等）。评价标准：电解质恢复正常范围。5.知识缺乏的护理措施：①采用口头讲解、发放健康宣教手册等方式，向患者及家属普及疾病知识；②指导患者正确服药、自我监测体重、血压、血糖等；③告知患者避免心力衰竭诱因（如感染、劳累、情绪激动等）。评价标准：患者及家属能正确回答相关问题，掌握自我护理方法。6.皮肤完整性受损风险的护理措施：①保持皮肤清洁干燥，避免摩擦、受压；②使用气垫床，定时翻身（每2小时1次）；③观察水肿部位皮肤颜色、温度、感觉，及时发现皮肤异常。评价标准：皮肤完整，无压疮及破损。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（入院当天-第2天）1.病情监测与生命支持：患者入院后立即给予心电监护，监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度。入院时血氧饱和度92%（未吸氧），给予持续低流量吸氧2L/min后，血氧饱和度升至96%。每小时记录呼吸频率及呼吸困难程度，发现患者呼吸频率仍维持在22-24次/分，偶有咳嗽，咳少量白色泡沫痰，双肺底湿性啰音无明显变化。遵医嘱急查电解质，结果回报K⁺3.4mmol/L，Na⁺132mmol/L，立即给予0.9%氯化钠注射液500ml+氯化钾注射液1.5g静脉滴注，滴速40滴/分，并指导患者进食香蕉、橙子等含钾丰富食物。2.体液管理：严格记录24小时出入量，入院当天8:00至次日8:00，入量为1200ml（包括静脉输液及口服液体），出量为1800ml（尿量1600ml，汗液及呼吸蒸发量200ml），体重降至66.5kg，较入院时下降1.5kg。双下肢水肿仍为+++，遵医嘱给予呋塞米注射液40mg静脉推注，推注后1小时尿量开始增多，3小时内尿量达800ml。同时给予螺内酯片20mgpobid，告知患者服药后可能出现尿量增多、乏力等情况，如有不适及时告知医护人员。3.体位与活动指导：协助患者采取半坐卧位，床头抬高45°，减轻肺部淤血。告知患者卧床休息，避免下床活动，防止加重心脏负担。定时协助患者翻身，每2小时1次，翻身后按摩受压部位皮肤，保持皮肤清洁干燥。4.心理护理：患者入院后情绪焦虑，频繁询问病情。责任护士主动与患者沟通，向其介绍主管医生、护士及病房环境，耐心解释目前的病情及治疗方案，告知患者通过积极治疗水肿和胸闷症状会逐渐缓解。鼓励患者表达内心感受，给予心理支持，患者焦虑情绪略有缓解，能配合各项护理操作。（二）病情稳定期护理（入院第3天-第6天）1.病情监测：患者生命体征逐渐稳定，T36.7-36.9℃，P80-88次/分，R18-20次/分，BP140-150/80-90mmHg，血氧饱和度96%-98%（未吸氧）。双肺底湿性啰音明显减少，仅可闻及少量湿性啰音，胸闷气促症状缓解，夜间可平卧休息。复查电解质：K⁺3.8mmol/L，Na⁺136mmol/L，已恢复正常范围，停止静脉补钾，继续指导患者进食含钾丰富食物。复查BNP降至550pg/ml，较入院时明显下降。2.体液管理：24小时出入量维持在相对平衡状态，入量1300-1400ml，出量1600-1800ml，体重每日下降0.5-0.8kg，入院第6天体重降至64kg，较入院时下降4kg。双下肢水肿减轻至+，按压凹陷恢复时间约3秒。遵医嘱将呋塞米注射液改为呋塞米片20mgpoqd，螺内酯片剂量不变。指导患者严格控制盐的摄入，避免食用腌制食品、咸菜等，每日盐摄入量控制在3g以内，液体入量仍限制在1500ml/d。3.用药护理：患者目前服用药物包括硝苯地平控释片30mgqd、二甲双胍缓释片0.5gbid、阿司匹林肠溶片100mgqd、氯吡格雷片75mgqd、阿托伐他汀钙片20mgqn、呋塞米片20mgqd、螺内酯片20mgbid。责任护士向患者详细介绍每种药物的作用、用法、剂量及注意事项，如硝苯地平控释片需整片吞服，不可掰开或咀嚼；二甲双胍缓释片应在餐中或餐后服用，以减少胃肠道刺激；阿司匹林肠溶片应在饭前服用，注意观察有无胃肠道出血症状（如黑便、呕血等）。每日观察患者用药后的不良反应，未发现明显异常。4.饮食与营养指导：根据患者糖尿病情况，给予低糖、低脂、低盐饮食，控制总热量摄入，每日总热量约1500kcal。指导患者合理搭配食物，多吃新鲜蔬菜（如芹菜、菠菜、黄瓜等）、适量水果（如苹果、梨等，每日不超过200g）、优质蛋白质（如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品等，每日约50g）。告知患者避免食用高糖、高脂肪、高盐食物，如糖果、油炸食品、动物内脏等。监测患者空腹血糖及餐后2小时血糖，空腹血糖维持在6.5-7.5mmol/L，餐后2小时血糖维持在8-10mmol/L。5.活动指导：随着患者病情稳定，逐渐增加活动量。入院第3天开始，协助患者在床上进行四肢被动活动，如踝泵运动、膝关节屈伸等，每次10-15分钟，每日2次。入院第5天，指导患者在床边坐起，每次5-10分钟，每日2次，观察患者有无头晕、胸闷等不适。患者坐起后无明显不适，活动耐力逐渐提高。6.健康宣教：采用口头讲解结合健康宣教手册的方式，向患者及家属进行疾病知识宣教。内容包括心力衰竭的病因、诱因、临床表现、治疗方法及预后；体液潴留的原因及护理措施；如何自我监测体重、血压、血糖、尿量；药物的正确服用方法及注意事项；饮食及活动要求等。提问患者及家属相关知识，如“心力衰竭的常见诱因有哪些？”“每日盐摄入量应控制在多少？”等，患者及家属能基本回答正确，表示会积极配合治疗和护理。（三）出院前期护理（入院第7天-第8天）1.病情评估：患者生命体征平稳，T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP135/85mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧）。双肺底湿性啰音完全消失，无胸闷气促症状，夜间能安静入睡。双下肢水肿基本消退，仅脚踝部有轻度凹陷性水肿（+）。复查BNP降至380pg/ml，血常规、电解质、肝肾功能均正常，空腹血糖7.0mmol/L，餐后2小时血糖9.0mmol/L。2.出院指导：①用药指导：告知患者出院后需严格遵医嘱服药，不可自行增减药量或停药，尤其是利尿剂和降压药。指导患者制作服药时间表，按时服药，并记录用药后的反应。②饮食指导：继续坚持低糖、低脂、低盐饮食，控制总热量摄入，每日盐摄入量＜3g，液体入量根据尿量情况调整，一般维持在1500-2000ml/d。多吃新鲜蔬菜水果，适量摄入优质蛋白质，避免暴饮暴食。③活动指导：出院后逐渐增加活动量，以不引起胸闷、气促为宜。初期可进行散步、太极拳等轻度运动，每次15-20分钟，每日2次，逐渐增加运动时间和强度。避免剧烈运动、过度劳累。④自我监测指导：指导患者每日晨起空腹测体重，如体重在短期内（1-2天）增加＞2kg，提示可能出现体液潴留，应及时就医。每日监测血压、血糖，记录尿量。注意观察有无水肿、胸闷、气促、咳嗽、咳痰等症状，如有异常及时就诊。⑤定期复查：告知患者出院后1周、2周、1个月分别到医院复查血常规、电解质、BNP、心脏彩超等，以便医生调整治疗方案。⑥心理指导：鼓励患者保持乐观心态，避免情绪激动、紧张焦虑等不良情绪，学会自我调节。3.出院准备：协助患者及家属办理出院手续，整理出院带药，核对药物名称、剂量、用法。告知患者出院后如有疑问可随时拨打科室咨询电hua，为患者提供联系ka。患者及家属对护理工作表示满意，感谢医护人员的精心治疗和护理。四、护理反思与改进（一）护理成效总结通过对该患者为期8天的精心护理，患者体液过多得到有效改善，双下肢水肿基本消退，体重下降4kg，尿量维持在正常范围，BNP从890pg/ml降至380pg/ml；气体交换功能明显改善，胸闷气促症状缓解，呼吸平稳，血氧饱和度正常，双肺底湿性啰音消失；电解质紊乱得到纠正，血钾、血钠恢复至正常范围；焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理；患者及家属掌握了疾病相关知识和自我护理方法；住院期间未发生皮肤破损、压疮等并发症。患者病情稳定出院，达到了预期的护理目标。（二）护理过程中存在的问题1.病情观察的细致度有待提高：在入院初期，虽然监测了患者的生命体征和水肿情况，但对患者咳嗽咳痰的性质、量观察不够详细，未及时记录痰液的颜色、性状变化，差点遗漏了病情变化的细微迹象。2.健康宣教的针对性不够强：在健康宣教过程中，采用了统一的宣教内容和方式，没有充分考虑到患者的年龄、文化程度等因素。患者年龄较大，文化程度不高，对一些专业术语理解困难，导致宣教效果不够理想，部分知识患者及家属未能完全掌握。3.康复指导的个性化不足：在活动指导方面，虽然根据患者病情逐渐增加了活动量，但没有根据患者的具体活动耐力和身体状况制定个性化的康复计划，活动强度和时间的调整缺乏更精确的依据。（三）改进措施与展望1.加强病情观察培训，提高护理人员的观察能力：组织护