医学记录规范范例展示

石/交通大学均学城第一附属医院:二

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病历书写规范示例

（2023年夏收版）

审阅：刘青光杨岚彭蓉

编写陈进才郭辉李新举李旭东李雪兰者：

刘昌吕晶乔晋乔文任洁

孙忠民王怀宇王月玲件正项和立

谢立怡许锁春杨亦红张赢张晓智

秘朱柏书：件正

病案管理委员会编写

2010年6月18日

有关示例编写的几点阐明

1.本病历书写规范示例H勺编撰根据是卫生部卫医改发（2023）11号文献印发H勺

最新版《病历书写基本规范》，该规范中未尽事宜根据西交一院（2023）38

号文献印发《病历书写基本规范（试行）》。

2.这套病历书写规范示例合用于我院现行HIS系统。伴随HIS系统的不停改善,

书写规范示例会不停修正。

3.这套病历书写规范示例仅提供有关病历书写格式H勺示例，不波及详细学术问

题。示例中提到日勺与疾病诊治有关的学术内容均针对模拟的患者详细病情，

不可以复制应用于临床工作，不能作为学习或者模仿口勺根据。

4.书写规范示例在编写过程中已经尽量注意到每一种细节，不过肯定不能涵盖

所有的问题，在使用过程中碰到详细的问题请发email给彭蓉主任，地址是。

目录

1.入院记录及初次病程------------------------------------------------1

1.1.内科入院记录及初次病程---------------------------------------3

1.2.外科入院记录及初次病程---------------------------------------6

1.3.产科入院记录及初次病程---------------------------------------9

14多次入院记录及初次病程---------------------------------------12

1.5.24小时内出入院记录-------------------------------------------

16

1624小时内入院死亡记录------------------------------------------

18

2.平常病程记录----------------------------------------------------19

2.1.平常病程记录（上级医师查房记录）-----------------------------21

2.2.会诊记录单（与2.1有关）-------------------------------------23

2.3.有创诊断病程记录------------------------------------------24

2.4.疑难病例讨论记录..........................................25

3.阶段性病程记录-------------------------------------------------29

3.1.交接班记录---------------------------------------------------30

32转出转入记录-------------------------------------------------32

3.3.阶段小结-----------------------------------------------------34

4.围手术期病程记录-----------------------------------------------35

4.L术前讨论记录-------------------------------------------------36

4.2.术前小结-----------------------------------------------------38

4.3.急诊术前小结-------------------------------------------------39

4.4.手术记录----------------------------------------------------40

45术后病程记录（上级医师杳房记录）-----------------------------41

5.出院有关记录---------------------------------------------------43

5.1.出院前一天病程记录（上级医师查房记录）------------------------44

5.2.出院小结-----------------------------------------------------44

5.3.出院记录-----------------------------------------------------45

5.4.产科出院记录------------------------------------------------46

6.急救、死亡病例有关记录-----------------------------------------47

6.1.急救记录----------------------------------------------------48

6.2.死亡小结----------------------------------------------------49

6.3.死亡记录---------------------------------------------------51

6.4.死亡病例讨论记录

-----------------------------------------------------------------------------------------------53

7.医嘱及辅助检查单--------------------56

7.1.长期医嘱示例------------------------------------------------57

7.2.临时医嘱示例------------------------------------------------58

8.病案首页填写要点阐明-------------------------------------------59

入院记录及初次病程

相关书写规范

一、入院记录的规定及内容

1.主诉是指促使患者就诊的重要症状（或体征）及持续时间。

2.现病史内容包括发病状况、重要症状特点及其发展变化状况、伴随症状、

发病后诊断通过及成果、睡眠和饮食等一般状况的变化，以及与鉴别诊断有关

口勺阳性或阴性资料等。

（1）发病状况：记录发病R勺时间、地点、起病缓急、前驱症状、也许的原

因或诱因。

（2）重要症状特点及其发展变化状况：按发生时先后次序描述重要症状的

部位、性质、持续时间、程度、缓和或加剧原因，以及演变发展状况。

（3）伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与重要症状之间的互相关系。

（4）发病以来诊治道过及成果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接

受检查与治疗的详细通过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引

号（“”）以示区别。

（5）发病以来一般状况：简要记录患者发病后日勺精神状态、睡眠、食欲、

大小便、体重等状况。

（6）与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病状况，可在现病史

后另起一段予以记录。

3.既往史是指患者过去口勺健康和疾病状况。内容包括既往一般健康状况、

疾病史、传染病史、防止接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

4.个人史，婚育史、月经史，家族史。

5•体格检查应当按照系统循序进行书写。

6.专科状况应当根据专科需要记录专科特殊状况。

7.辅助检查指入院前所作的与本次疾病有关的重要检查及其成果。应分类

按检查时间次序记录检查成果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机

构名称、检查时间及检查号。

8.初步诊断是指经治医师根据患者入院时状况，综合分析所作出口勺诊断。

如初步诊断为多项时，应当主次分明。看待查病例应列出也许性较大H勺诊断。

9.入院诊断指病人住院后由主治医师初次查房确定的诊断。入院诊断写在

初步诊断的卜方，签名并注明日期。入院诊断与初步诊断相似时，上级医师只

需在初步诊断后签名，则初步诊断即被视为入院诊断，不需要反复书写入院诊

断。

10.修正诊断：住院期间确定的诊断如不一样于入院诊断时，应及时修正诊

断。修正诊断写在入院诊断的J左下方，签名并标明口期。

11.书写入院记录的医师签名。

二、再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一关疗

机构时书写的记录。规定及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的

重要症状（或体征）及持续时间；现病史中规定首先对本次住院前历次有关住

院诊断通过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。

三、患者入院局限性24小时出院或死亡

1.患者入院局限性24小时出院H勺，可以书写24小时内入出院记录。内容

包括：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院时状

况、入院诊断、诊断通过、出院状况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。出

院医嘱包括出院后的提议及重要治疗措施、注意事项。患者入院时间和出院时

间应写明年、月、日、时、分。

2.患者入院局限性24小时内死亡日勺，可以书写24小时内入院死亡记录。

内容包括：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间（详细到分钟）、

主诉、入院状况、入院诊断、诊断通过（急救通过）、死亡原因、死亡诊断、医师

签名（必须有二线以上医师签名）等。急救通过口勺记录中须有二线以上医师的

姓名、职称及指示的急救措施。

3.24小时内入出院患者病历如已完毕了入院记录，按照一般住院患者出院

看待。24小时内入院死亡患者病历如已完毕了初次病程记录和入院记录，在病

程记录背面书写急救记录和死亡小结。24小时内入院死亡患者病历如已完毕了

初次病程记录而未完毕入院记录，在初次病程记录背面书写24小时内入院死亡

记录。

4.患者入院24小时之内需转科日勺，应由转出科室书写详细的24小时内入

院转科记录。内容包括接诊时患者状况、转科根据、上级医师意见、拟转科室

会诊意见、患者入科后H勺处理措施、医师签名（必须有二线以上医师签名）等。

患者的检诊和处置无论与否转科均应在转出科室内进行，并完毕初次病程记录。

转科记录写在初次病程记录后。转入科室医师于患者转入后8小时内完毕转入

记录，转入后24小时内完毕入院记录（即入院记录由转入科室主管医师）。

四、初次病程记录指患者入院后由主管医师或值班医师书写的第一次病程

记录，须在患者入院8小时内完毕。初次病程记录的内容包括病例特点、拟诊

讨论（诊断根据及鉴别诊断）、诊断计划等。

I.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和

整顿后写出本病例特性，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征

等。

2.拟诊讨论（诊断根据及鉴别诊断）：根据病例特点，提出初步诊断和诊断根

据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。

3.诊断计划：提出详细日勺检查及治疗措施安排。

4.初次病程记录必须由住院医师（一线医师）书写并签名。初次病程记录

须二线以上医师审阅修改并签名。“初次病程记录”六字占第一行居中。

姓名马文学性别男出生1952年4月25日年龄58岁

婚姻状况已婚

职业公务员籍贯山西省永济县民族汉国籍中国身份

证号6100116

工作单位及住址西安市东仪路1号东风仪表厂69696966

710061

户口地址西安市东仪路1号5号楼3-201室710061入院日期

时间2023-4-1912:25

联络人姓名贾玲玲关系夫妻地址西安市东仪路1号5号楼3-201室

联络人

入科时间2023-4-1913:25病历书写时间2023-4-1916:25病史论述者本人

可靠程度可靠

主诉：反复咳嗽、咳痰23年，加重伴下肢浮肿7天。

现病史：23年前冬季受凉后咳嗽，咳白色粘痰，伴发热，未测体温，无胸闷、

胸痛，无气短、盗汗，在当地医院按“感冒”治疗，治愈。此后每遇受

凉或气候变化时就出现咳嗽、咳痰，时为白痰，时为黄色粘痰，偶有发

热，均按“感冒”治疗好转。5年前冬季受凉后咳嗽、咳痰，并出现气

短，在当地县医院拍胸片，诊断为“肺气肿”，住院治疗（详细不详）

10余天，好转出院，但常感气短，活动后加重，生活可以自理，间断咳

嗽、咳痰。7天前受凉劳累后咳嗽加重，咳黄色粘痰，发热，体温最高

38.7℃,伴气短，下肢浮肿，夜间不能平巨卜，在当地医院住院治疗效果

不佳，故来我院。门诊以“慢性阻塞性肺疾病，肺心病”诊断收住院。

本次病重以来食纳、夜休差，大便正常，小便量少。

既往史：发现血压高1年，最高160/90mmHg,未治疗。否认“结核、肝炎”等

传染病史。无手术、外伤及输血史。无食物、药物过敏史。疫苗接种史

不详。

个人史：出生并长期工作于当地；吸烟44年，每日20-30支；无饮酒嗜好；否

认性病、冶游史。19岁结婚，妻子原配体健，既有1子2女，体健。

家族史：父母早亡，死因不详。有兄弟姐妹3人，均体健。家族中无类似病史,

无遗传病史。

体格检查

体温37.7C,脉搏88次/分,呼吸22次/分,血压148/90mmHg。发

育正常，营养中等，步入病房，神志清晰，精神尚可，自动体位，查体

合作。全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹、出血点、蜘蛛痣。全身浅表淋巴

结未触及。头颅无畸形，五官端正，头皮无疮拜、瘢痕及压痛。双眼脸

结膜充血，眼球无突出，运动自如；巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔

等大等圆，对光反应敏捷，调整反射存在。耳廓无畸形，外耳无溢脓，

乳突无压痛，粗试听力正常。鼻外形正常，无鼻翼扇动，鼻中隔无偏曲，

通气畅，鼻付窦无压痛。口唇轻度发组，齿龈无肿胀、出血、溢脓。伸

舌居中，口腔粘膜无溃疡，咽后壁无充血。悬雍垂居中。颈静脉充盈，

未见异常动脉搏动。颈软，无抵御，气管居中，甲状腺不大，颈部未闻

及血管杂音。胸廓呈桶状，胸壁无静脉曲张，无压痛，双肺呼吸运动一

致，呼吸动度对称，语颤无增强及减弱，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感,

叩诊呈过清音，双肺呼吸音低，双肺散在干啰音，两肺底可闻及湿性啰

音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中

线内1.0cm,搏动范围无弥散，无局限隆起，无异常搏动，心尖部无抬举

样搏动，未触及震颤，无心包摩擦感，心浊音界不大，心率88次/分，

心律齐，第一心音低钝，P2>A2,各瓣膜听诊区未闻及杂音或附加音，未

闻及心包摩擦音。双侧棱动脉搏动一致、有力，无脉搏短细，无奇脉、

交替脉，无水冲脉、毛细血管搏动，无枪击音。腹平坦，无腹壁静脉曲

张，无胃肠型及蠕动波，腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未触

及，Mu门)hy征阴性。肝、仔区无叩痛，移动性浊音阴性，肝颈静脉回流

征阴性。肠鸣音4次/分，未闻及气过水声，脐周及上腹均未闻及血管杂

音。肛门、直肠未查。外生殖器未查。脊柱呈生理性弯曲，椎体无压痛,

四肢无畸形，肌力、肌张力正常，无杵状指、趾，关节无红肿，运动自

如。双下肢浮肿I度，双侧足背动脉搏动一致。肱二头肌腱反射、膝腱

反射正常存在，巴彬斯基征未引出。

辅助检查

血常规(2010-4-19)：WBC12.6X107L,N0.816。

胸片(2010-4-19,X线号：78946)：符合肺气肿，肺心病变化。

血气分析(2010-4-19)：PH7.36,P0256mmHg,PCO2分析mmHg,BE5.1.

初步诊断：

慢性阻塞性肺疾病急性加重期

n型呼吸衰竭

高血压病（2级）高危

住院医师：张作霖

入院诊断：

慢性阻塞性肺疾病急性加重期

n型呼吸衰竭

肺源性心脏病

心功能in级

客观评估D

高血压病（2级）高危

住院医师：张作霖

主治医师：郭啸天

日期：2010-4-20

2023-04-1914:30初次病程记录

患者张恒心，男，75岁，以“慢性咳嗽、咳痰23年，气短3年，加重3天”

之主诉入院。23年前，受凉后咳嗽，咳少许白色粘痰，量不多，无臭味，不伴

咯血、胸痛，无发热，自服感冒药（详细不详）后缓和。后来每遇天气转凉即

咳嗽咳痰，为白色泡沫样或黄色脓性痰，伴或不伴发热，经抗感染对症治疗1-3

月可缓和，病情逐年加重。3年前，逐渐出现活动后气短且不停加重，无心慌、

心前区疼痛及夜间阵发性呼吸困难。3天前，受凉后病情再次加重，咳嗽，咳黄

色脓性痰，20nd/日，气短，发热，体温多于下午升高，高达38.5度，为深入

诊治来我院。发病以来，精神食纳差，夜休可，大小便正常，体重无明显变化。

23年前患高血压，最高达180/100mmHg。吸烟23年，1包/日。查体：体温37.5G,

脉搏79次/分,呼吸18次/分，血压160/85nlmHg。神志清,精神差。全身浅表

淋巴结未触及。头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染。耳鼻无异常，口唇发

细，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张。气管居中，甲状腺

不大。胸廓对称成桶状，双侧呼吸动度减弱，语音震颤减弱，无胸膜摩擦感，

双肺叩诊过清音，双肺呼吸音减低，可闻及干湿性罗音。未闻及胸膜摩擦音。

心率79次/分，律齐，P2>A2各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，肝脾肋

下未触及，肠鸣音活跃。肛门外生殖器未查，脊柱四肢无畸形，神经系统查体

无异常。试验室检查：缺如。初步诊断：慢性支气管炎急性发作期，慢性阻塞

性肺气肿，高血压病3级（高危）。诊断根据：1.老年男性，长期吸烟史。2.慢

性咳嗽、咳痰23年，气短3年，加重3天。

可闻及干湿性罗音。鉴别诊断：1.哮喘：发病年龄较轻，有过敏史或家族史，

发作性气喘、咳嗽，诱因清除或用支气管舒张剂可以缓和，症状多于夜间加重，

支气管舒张试验阳性。2.心源性哮喘：患者往往有心脏病基础，咳粉红色泡沫

痰，夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸，可闻及奔马律，胸片可见心影增大，肺

淤血、肺水肿。诊断计划：急查血常规、血气分析、肾功电解质及胸片，并查

痰涂片、痰细菌培养，完善心电图、腹部B超等常规检查，予以左氧氟沙星抗

感染、安塞玛解痉平喘、沐舒坦化痰，并给普米克令舒、博利康尼雾化液雾化

治疗0

吴维吴维/蔡尔志

姓名马心骅性别女出生1944年12月12口年龄65岁

婚姻状况已婚

职业公务员籍贯山西省永济县民族汉国籍中国身份

证号6100113

工作单位及住址西安市东仪路1号东风仪表厂69696966

710061

户口地址西安市东仪路1号5号楼3-201室710061入院日期

时间2023-5-1610:25

联络人姓名贾正豪关系夫妻地址西安市东仪路1号5号楼3-201室

联络人

入科时间2023-5-1611:25病历书写时间2023-5-1616:25病史论述者本人

可靠程度可靠

主诉：发作性右上腹痛1月，加重伴发热1天。

现病史：1月前进油腻饮食后出现右.上腹疼痛，呈阵发性绞痛，向右肩背部放射,

不伴恶心、呕吐及反酸、暧气，无尿急、尿痛，无发热及皮肤黄染，在

当地诊所肌注“阿托品”治疗后疼痛缓和,此后上述症状反复出现，以

夜间为著，休息后可缓和。1天前饱餐后忽然出现右上腹剧烈绞痛，向

右肩背部放射，伴发热，测体温39℃,无黄疸、腹泻、胸闷及心前区不

适。在来我院行B超检查提醒“胆囊壁厚6mm，腔内有一强回声光团

伴声影，随体位变化”。遂以“急性结石性胆囊炎”收住我科。发病以

来，食纳下降、睡眠差，精神可，大小便未见明显异常，体重无明显减

轻。

2年前体检发现空腹血糖lO.Ommol/L,未行规范降糖治疗及控制饮

食，自购诺和灵R三餐前各6U皮下注射，血糖仍波动于10.0mmol/L

〜15.5mmol/L。

既往史：否认“高血压、心脏病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等急慢性

传染病史，否认食物及药物过敏史，否认手术、外伤及输血史，疫苗接

种史不详。

个人史：出生并生活在西安，无外地久居史。高中文化程度，无烟酒嗜好。否

认粉尘及有毒、放射性物质接触史，否认性病及冶游史。月经史：

13/2-3/28/45,经量中等，色暗红，无痛经。23岁结婚，育有2子1女,

配偶及子女均体健。

家族史：父母已亡，死因不详。兄身体健康，家族中无肝炎、结核病、高血压

及遗传性疾病史，无类似病史。

体格检查

体温38.7C,脉搏95次/分，呼吸2()次/分，血压130/75mmHgo

发育正常，营养中等，神志清晰，急病面容，查体合作。全身皮肤粘膜

未见黄染、水肿、皮疹、紫瘢、瘀斑、皮下结节及瘢痕，未见肝掌和蜘

蛛痣，毛发分布无异常。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小形状如

常。眉毛无脱落，眼睑无水肿，双侧眼球无凸出，睑结膜无苍白，球结

膜无充血，巩膜无黄染，角膜透亮，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.5mm,

对光反射敏捷，调整反射存在。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳

突无压痛。鼻外形无异常，鼻通气畅，鼻中隔无偏曲，各鼻副窦区无压

痛。口唇红润，无色素从容，伸舌居中。咽部无充血，扁桃体不大。颈

项对称，无颈静脉充盈。颈软无抵御，气管居中，甲状腺不大。胸廓对

称无畸形，双侧乳房对称丰满，双乳头凸，无溢乳。胸壁无静脉曲张及

皮下气肿。双肺呼吸动度对称，触觉语颤无增强及减弱，叩诊呈清音，

双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音和胸膜摩擦音。心前区无隆起，心

尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm,未触及震颤。心浊音界不大,

心率95次/分，律齐，心音不亢，A2>P2,各瓣膜听诊区未闻及杂音和心

包摩擦音。脉搏有力，脉律规则，无奇脉和交替脉，无水冲脉和动脉异

常搏动。腹部查体见专科检杳。肛门、直肠及外生殖器未检查。脊柱无

畸形，无压痛和叩击痛，四肢对称无畸形，双下肢无浮肿，四肢肌力正

常。膝腱反射存在，巴彬斯基征未引出。

专科查体

腹部平坦，腹式呼吸存在，未见局限性隆起、胃肠型及蠕动波，无

腹壁静脉曲张。腹软，右上腹压痛阳性，无肌紧张，余腹部浅、深触痛

阴性。肝脾肋下未触及。右肋下缘可触及一囊性包块，如鸡蛋大，呈卵

圆形，表面光滑，张力较高，触痛阳性，可随呼吸上下移动，Murphy's

征阳性。肝上界位于右锁中线第五肋间，肝区无叩痛。脾脏叩诊左侧腋

中线约9cm,无叩痛。腹部叩诊鼓音，移动性浊音阴性，液波震颤阴性。

肠鸣音4次/分，未闻及气过水声及高调肠鸣音。

辅助检查

血常规(2010-05-16)：WBC20.0X10A9/L,N0.95。

上腹部B超(2010-05-16)：胆囊大小10cmX6cmX3cm,胆囊壁厚0.6cm,

腔内液性暗区清晰，可探及一强回声光团后伴声影，大小约2cmX1.5cm,

可随体位变化。

初步诊断:

急性结石性胆囊炎

2型糖尿病

住院医师：张苞

主治医师：张飞

2023-05-1613:20初次病程记录

患者马心骅，女性，65岁，以“发作性右上腹痛1月，加重伴发热1天。”

之主诉入院。1月前进油腻饮食后出现右上腹疼痛，呈阵发性绞痛，向右肩背部

放射，无其他伴随症状，肌注“阿托品”治疗后疼痛缓和。此后上述症状反复

出现。1天前饱食后忽然出现右上腹剧烈绞痛，向右肩背部放射，伴发热，当时

测体温39℃,来我院行B超检查提醒“胆囊炎，胆囊结石二门诊以“急性结石

性胆囊炎”之诊断收住我科。糖尿病史2年。入院查体：一般状况良好，皮肤

巩膜未见黄染。全身浅表淋巴结未触及。心肺检查未见特殊异常。腹部平坦，

腹式呼吸存在。腹软，右上腹压痛阳性，无肌紧张。肝脾肋下未触及。右肋下

缘可触及一囊性包块，表面光滑，张力较高，触痛阳性，Murphy's征阳性。肝

区轻叩痛。腹部叩诊鼓音，移动性浊音阴性。肠鸣音4次/分，未闻及气过水声

及高调肠鸣音。辅助检查：血常规：WBC20.0XI0A9/L,N0.95。上腹部B超

(2010-05-16)：胆囊增大，壁厚0.6cm,腔内液性暗区清晰，可探及一约2cm

X1.5cm强回声光团后伴声影，随体位变化位置。初步诊断：急性结石性胆囊炎，

2型糖尿病。诊断根据：I.发作性右上腹痛病史。2.右上腹压痛阳性，右肋下

缘可触及肿大胆囊，Murphy's征阳性。3.超声提醒急性结石性胆囊炎，血常规

支持急性炎症诊断。鉴别诊断：1.十二指肠溃疡穿孔：多数病人有溃疡病史。

其腹痛程度较剧烈，呈持续的)刀割样痛。腹壁强直明显，压痛、反跳痛明显，

腹部X线检查可发现膈下有游离气体。2.急性胰煤炎：腹痛多位于上腹正中或

偏左，Murphy征阴性；血清淀粉酶升高幅度明显；B超、CT检查有助于诊断急

性胰腺炎。3.高位急性阑尾炎：其转移性腹痛、腹壁压痛、腹肌强直均可局限

于右上腹，易误诊为急性胆囊炎，B超无急性胆囊炎征象及结肠充气试验阳性有

助于鉴别。诊断计划：入院后行血常规、凝血四项、输血全套，心电图、胸片

等常规术前检查，化验血尿淀粉酶以助鉴别诊断，拟皮试阴性后予以头抱曲松

钠2.0静脉滴注控制细菌感染，予以补液支持。监测血糖水平,以便调整胰岛

素用量。积极术前准备，如无手术禁忌，拟急诊行胆囊切除术。

张飞/张苞

姓名马心骅性别女出生1982年4月25日年龄28岁

婚姻状况已婚

职业公务员籍贯山西省永济县民族汉国籍中国身份证号身份

证号6100113

工作单位及住址西安市东仪路1号东风仪表厂69696966

710061

户口地址西安市东仪路1号5号楼3-201室710061入院日期

时间2023-5-1910:25

联络人姓名贾正豪关系夫妻地址西安市东仪路1号5号楼3-201室

联络人

入科时间2023-5-1911:25病历书写时间2023-5-1916:25病史论述者

本人可靠程度可靠

主诉：停经38周，腹渐隆，下腹阵发性疼痛3小时。

现病史：既往月经规律，周期28-30天，经期3-4天，量中等，色暗红，无血

块，经期不伴下腹痛及腰能部不适。末次月经：2023年9月30日。停

经38天自测尿妊娠试验阳性。停经40余天感恶心、食欲不振等，持续

1月余自行消失。孕初期无感冒、无下腹痛及阴道流血，无毒物、药物

及放射线接触史。孕4月余自觉胎动至今，腹渐膨隆。孕中晚期无头晕、

视物模糊，无心慌、气短，无双下肢水肿，近1月无盆浴及性生活史。

3小时前出现阵发性下腹痛，疼痛间隔5-6分钟，每次持续约20-30秒,

不伴阴道流血流水。门诊以“1胎0产38周孕LOA临产”收住入院。

月经史：13/3-4/28-30/2009-09-30,经量中等，无血块，经期不伴下腹痛及腰

舐部不适。

生产史：

妊娠及生产状

胎次年月性别健否医院名称

况

无

既往史：既往体健，否认肝炎、结核等急慢性传染病史，否认高血压、糖尿病

等慢性病史，否认手术及外伤更，否认食物药物过敏史。

个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无烟酒等不良嗜好。否认输血史。25

岁结婚，爱人原配，体健。

家族史：父母健在，否认高血压、糖尿病等遗传性疾病史，否认双胎、死畸胎

及死产家族史。

体格检查

体温36℃,脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压12O/78mmHg。神

志清晰，精神可，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。全身皮

肤粘膜未见黄染及出血点。全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形，

眉毛无脱落，颜面无水肿，眼睑无水肿，眼球活动自如，睑结膜无苍白，

巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm,对光反射敏捷，辐犊反射

正常。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，双乳突区无压痛，牙龈无红

肿、溢脓，伸舌居中，舌苔薄白，口腔黏膜光滑，咽不红，扁桃体无肿

大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧乳房对称

丰满，双乳头凸，无溢乳。双侧呼吸动度一致，语颤正常，未触及胸膜

摩擦感，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩

擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处,

搏动局限有力，心界不大，心率88次/分，律齐，A2>P2,各瓣膜听诊

区未闻及病理性杂音。周围血管征阴性。腹膨隆，未见肠型及蠕动波，

腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区

无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3-5次/分，无亢进。脊柱无畸形，

四肢活动自如。双下肢无水肿。膝腱反射存在，巴彬斯基征未引出。

专科检查

产科检查：宫高：32cm；腹围：101cm；胎方位：LOA；胎心率：136次/分；先

露：头，半定；胎膜：未破。

肛门指诊：宫颈质软，位置前，宫口开大2cm,先露头,S=-U

骨盆外测量：

骼前上棘间径：25cm,能崎间径：28cm,坐骨结节间径：9cm,舐耻外径:

19cm。

骨盆种类：正常女性骨盆。

辅助检查

B超(2010-05-19)：单胎,头位，胎儿存活,双顶径9.3cm,股骨长7.0cm,

羊水最大暗区3.2cm,羊水指数：11cm。

初步诊断：

1胎0产38周孕LOA临产

住院医师：李莫愁

主治医师：李若水

2023-05-1913:00初次病程记录

孕妇马心骅，女性，28岁。以“停经38周，腹渐隆，下腹阵发性疼痛3小

时。”之主诉入院。既往月经规律，量中等，经期不伴下腹痛及腰部部不适。末

次月经：2009-9-30o停经38天自测尿妊娠试验用性。停经40余天感恶心、食

欲不振等，持续1月余自行消失。孕4月余自觉胎动至今，腹渐膨隆。近1月

无盆浴及性生活史。3小时前出现阵发性下腹痛，疼痛间隔5-6分钟，每次持续

约20-30秒，不伴阴道流血流水。门诊以“1胎。产38周孕LOA临产”收住入

院。入院查体：体温36℃,脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压120/78mmHg。

一般状况良好，全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结无肿大。心

肺肝脾查体未见明显异常。产科检查：宫高32cm；腹围：101cm；胎方位：LOA；

胎心率：136次/分；先震：头，半定；胎膜：未破。肛门指诊：宫颈质软，位

置前，宫口开大2cm,先露头，S-lo正常女性骨盆，骨盆外测量：正常范围。

辅助检查：B超：单胎，头位，胎儿存活，双顶径9.3cm,股骨长：7.0cm,羊

水指数：11cm。初步诊断：1胎。产38周孕LOA临产。诊断根据：L38周停经

史，腹渐膨隆，自觉胎动至今；2.产科检查可触及胎体，可闻及胎心率；3.超

声检查。鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别。诊断计划：1.完善血、尿常规，肝

肾功电解质，凝血系列，输血四项等常规检查；2.胎心监护及观测产程进展。

李若水/李莫愁

姓名马心骅性别女出生1972年4月25日年龄38岁

婚姻状况已婚

职业公务员籍贯山西省永济县民族汉国籍中国身份

证号6100113

工作单位及住址西安市东仪路1号东风仪表厂69696966

710061

户口地址西安市东仪路1号5号楼3-201室710061入院日期

时间2023-5-2910:25

联络人姓名贾正豪关系夫妻地址西安市东仪路1号5号楼3-201室

联络人

入科时间2023-5-2911:25病历书写时间2023-5-2916:25病史论述者本人

可靠程度可靠

第四次住院病历

主诉：进食哽噎3年半，声音嘶哑、气短1月。

现病史：3年半前因“进行性进食哽噎”于当地医院行食管饮餐造影疑为“食管

癌”，我院门诊胃镜检查及活检诊断为“食管粘膜鳞状细胞癌错误！未

找到引用源。级（本院，病理号：20237654）”。于我院予以根治性放疗,

二维放疗DT66Gy/33f,并同步行顺伯增敏化疗（201呼/次，10次/5\¥）,

治疗结束后行食管钢餐造影示食管病变消退，疗效评价CR,此后门诊

复查未见异常。4月前无明显诱因出现咳嗽，咯血，在我院行胸部CT

检查提醒“食管癌肺转移⑵10-1-20,CT号：654321）”，以“食管癌

放疗后肺转移”之诊断行两周期TP方案［多西他赛60mgdl,8+顺伯

40mgdl-3）姑息性化疗，咳嗽症状较前明显减轻，消化道反应2度，骨

髓克制2度，经对症治疗后均好转。1月前无明显诱因出现声音嘶哑、

气短及咳嗽，无痰，无发热、乏力，无饮水呛咳、胸背疼痛，无进食哽

噎等，未行任何治疗\上述症状进行性加重。1天前就诊于我院门诊，

行胸部CT检查提醒“纵膈肿瘤转移”。现为求深入治疗再次入我院。末

次化疗至今精神可，食纳可，夜休差，大小便正常，体重无明显变化。

既往史：同上次住院病历（住院号：743924）。

个人史：同上次住院病历（住院号：743924）。

家族史：同上次住院病历（住院号：743924）。

体格检查

体温36.2℃,脉搏84次/分，呼吸21次/分，血压120/80mmHg,体

重52Kg,身高155cm,体表面积1.5n?,卡诺夫斯基评分70分。发育正

常，营养中等，神志清，自主体位，慢性病面容，查体合作。全身皮肤

黏膜无黄染及出血点，无色素从容及蜘蛛痣。左侧锁骨上近胸骨上窝处

可及一大小约3cmX4cmX4cm肿大淋巴结，质硬，固定，压痛阳性，边

缘与周围组织分界不清，余浅表淋巴结未触及。头颅五官无畸形，眉毛

无脱落，眼睑无水肿及下垂，眼球活动自如，睑结膜无苍白及充血，巩

膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm,对光反射敏捷。外耳道无异

常分泌物，双侧乳突区无压痛。鼻通气畅，鼻翼无扇动，鼻中隔无偏曲，

鼻腔无异常分泌物，鼻副窦无压痛。口唇无苍白，牙齿排列整洁，牙龈

无红肿、溢脓，伸舌居中，舌苔正常，口腔黏膜光滑，未见充血及出血

点，咽部无充血，扁桃体不大，声音嘶哑。颈部对称，颈软，颈静脉无

充盈，颈动脉搏动无异常，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，

胸壁未及包块及压痛，双侧乳房对称，未及包块，乳头无内陷及溢液。

双侧呼吸动度一致，语音震颤正常对称，未及胸膜摩擦感；双肺叩诊呈

清音；双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无

隆起，心尖搏动点左侧第五肋间锁中线内侧0.5cm处，搏动有力，无抬

举及弥散；心界不大，心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性

杂音。周围血管征阴性。腹平坦，未见胃肠型、蠕动波及曲张静脉；腹

软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋卜未及，Murphy征阴性，肝肾区无叩

痛，移动性浊音阴性；肠鸣音4次/分，无亢进。肛门、外生殖器未查。

脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。膝腱反射存在，巴彬斯基

征阴性。

辅助检查

胸部CT检查(2010-5-27,CT号：989898)：纵膈可见肿大淋巴结，气

管受压，双肺多发小结节影，考虑肿瘤转移

初步诊断：

食管下段鳞癌(TXN2MIIV期)放化疗后

纵膈淋巴结转移

双肺转移化疗后

住院医师：孙尚香

主治医师：刘备

2023-05-2915:00初次病程记录

患者马心骅，女，59岁。农民。以“进食哽噎3年半，声音嘶哑、气短1月。”

之主诉入院。3年半前因“进行性进食哽噎”于当地医院行食管钢餐造影疑为“食

管癌”，我院门诊胃镜检查及活检诊断为“食管粘膜鳞状细胞癌错误！未找到引

用源。级（病理号：20237654）\于我院予以根治性放疗，二维放疗DT66Gy/33f,

并同步予以顺伯增敏化疗（20mg/次，10次/5W）,疗效评价CR。4月前无明显

诱因出现咳嗽，就诊于我院门诊,行胸部CT检查提醒“食管癌肺转移（2010-1-20,

CT号：654321）”，以“食管癌放疗后肺转移”之诊断行两周期TP方案（多西

他赛60mgdl,8+顺柏40mgdl-3）姑息性化疗,咳嗽症状较前明显减轻，消

化道反应2度，骨髓克制2度，经对症治疗后均好转。1月前无明显诱因出现声

音嘶哑、气短、咳嗽，症状进行性加重，无痰，无发热等。1天前于我院门诊

行胸部CT检查提醒“纵膈肿瘤转移”，再次入我院。入院查体：生命体征平稳，

体表面积1.5n?,卡诺夫斯基评分7（）分。慢性病容，全身皮肤黏膜无黄染及出

血点。左侧锁骨上近胸骨上窝处可及一大小约3cmX4cmX4cm肿大淋巴结，质

硬，固定，压痛阳性，边缘与周围组织分界不清，余浅表淋巴结未触及。头颅

五官无畸形，声音嘶哑。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。

心脏、腹部查体未见异常。双侧膝腱反射正常对称，双侧巴彬斯基征阴性，霍

夫曼征阴性。胸部CT检查（2010-5-27,CT号：989898）：纵膈可见肿大淋巴

结，气管受压，双肺多发小结节影，考虑肿瘤转移。初步诊断：食管下段鳞癌

（TxNzMiIV期）放化疗后，纵膈淋巴结转移，双［市转移化疗后。诊断根据：1.

进行性进食哽噎，近来出现声音嘶哑以及气短症状，查体可见锁骨上肿大淋巴

结；2.食管钢餐造影提醒食管下段官腔狭窄，粘膜紊乱；3.胃镜检查可见食管管

腔狭窄，病理成果提醒为食管鳞癌；4.胸部CT可见双肺多发结节影，纵膈淋巴

结肿大。鉴别诊断：病理诊断明确，且胸部CT检查可见纵膈淋巴结肿大及双肺

多发结节影，病理及影像学证据证明为食管癌肺及纵膈淋巴结转移。诊断计划:

1.患者食管癌多发转移诊断明确，已于我院行多程治疗。本次入院临床分期为

N期，根据NCCN诊断指南，其治疗重要目的为缓和症状，减轻痛苦，全身化

疗以及姑息性放疗并不能明显延长患者生存期；2.针对该患者因其纵膈淋巴结

肿大，压迫气管导致气短明显，拟予以局部姑息性放疗，但放疗同步也许会导

致局部粘膜水肿，加重气短症状，应同步予以激素脱水治疗；并向患者谈明病

情，征得其同意；3.可同步予以全身姑息性化疗，拟采用以长春瑞滨为主日勺化

疗方案；4.行血、尿、粪常规、肝肾功检查，排除放化疗禁忌症。

刘备/孙尚香

10-05-2715:0024小时内入出院记录

患儿张莉莉，女，3天，以“呕吐3天，皮肤黄染2天”之代主诉于2023-5-27

11:30入院，2023-5-2715:00出院。患儿系第2胎第1产，胎龄4产周。3天前

(2023-5-2519:20)因“胎儿宫内窘迫”在我院产科行急诊剖宫产娩出。产前胎

心减慢4小时，波动于110-120次/分，基线平直，NST无反应，吸氧后无缓和。

无胎膜早破,羊水300mL清亮，无脐绕颈，胎盘胎膜完整。出生体重2600克,

Apgar评分10-10-10o生后4小时开奶，吸吮力弱，量少，每次最多5・10m。4-5

次/天。进奶后即出现呕吐，开始为水样粘液和奶汁，后呕吐黄绿色液体，精神

稍差。我科医生查房时提议住院，家长拒绝并签字。2天前出现颜面部皮肤黄染,

色亮黄，2天来皮肤黄染渐加重达胸腹部，经皮测胆红素15mg/dl,呕吐状况同

前，为求深入诊治，以“呕吐待查：先天性肠道狭窄？肠梗阻？新生儿高胆红

素血症”入住我科。患儿发病以来精神反应欠佳，进奶差，呕吐明显，无发热、

腹泻出现。生后第2天初次排胎便，量少，3天共徘胎便3次，现仍为胎便，小

便量少。母亲血型B型Rh阳性，父亲血型B型Rh阳性。入院查体:体温36.5℃,

脉搏140次/分，呼吸35次/分，血压60/40mmHg。足月儿外貌，神志清，反应

欠佳，哭声较低弱，无呻吟及口吐泡沫。皮肤黄染达手足心，全身皮肤稍干。

前卤平软，约IcmXlcm大小，平软，后因闭合，无颅缝开大。巩膜黄染，无

鼻翼煽动，口唇尚红润，无口周发组。颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿鸣。

心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹胀，触诊稍紧张，可

见腹壁局限性红斑、胃肠型及蠕动波，脐带未脱落，无渗液及渗血，脐轮不红,

未触及包块，肝、脾脏肋下未及肿大，肠鸣音1-2次/分，弱。吸吮、觅食反射

可引出，握持反射差，拥抱不完全。

入院诊断：1.呕吐原因待查肠梗阻？坏死性小肠结肠炎？2.新生儿高胆

红素血症3.新生儿败血症？4.轻度脱水。入院后即予以1%碳酸氢钠洗胃，洗出

深黄绿色絮状物，约15ml,禁食，急查血气分析及肝肾功电解质，同步急拍腹

部立位片，急诊腹部立位片回报：双侧膈下未见游离气体影，肠管积气扩张，

可见小H勺气液平面。血气分析:PH7.38,SB18.8mmol/L,AB16.0mmol/L,PCO2

27mmHg,PO258mmHg,BE-9.1mmol/L；血常规:WBC6.73X10A9/L,RBC5.28

X10A12/L,PLT173X10A9/L,HGB195g/L,N0.622；肝肾功电解质ALT8U/L,

AST30U/L,TBIL260.41umol/L,DBIL10.51umol/L,TP58.02g/L,BUN

4.87mmol/L,CRER75.8umol/L,Na+I43.6mmol/L,K+3.75mmol/L,

CL104.8mmol/L,Ca2+2.37mmol/L,Mg2+1.21mmol/L,CO2CP23.16mmol/L；

刘备主任医师查房后分析：患儿生后3天，进奶差，间断呕吐黄绿色样液体，

洗胃抽出较多口勺黄绿色含胎粪样物质口勺液体，排胎粪量少，现仍未胎粪，查体

腹胀、腹壁张力高、可见局限性红斑及肠型，听诊肠鸣音弱，结合腹部立位片，

肠梗阻也许。急请普外科李阳主治医师会诊，考虑肠梗阻也许，提议转交大二

附院小儿外科就诊。联络交大二附院小儿外科，急诊转院，途中我院医生陪护。

与家眷详细交代病情，家眷同意出院后到交大二附院深入治疗。出院时患儿神

志清，精神差，皮肤稍干，黄疸达手足心，心肺腹查体基本同入院时。出院诊

断：1.呕吐原因待查：1）先天性肠狭窄？2）肠扭转不良？3）消化道反复症？

2.新生儿高胆红素血症3.轻度脱水。于2023-5-2715:00急诊转交大二附院小儿

外科。

张飞/张苞

2023-5-613:3024小时内入院死亡记录

张辉煌，男，58岁,汉族，火车司机。以“持续胸痛6小时”于2023-5-612:00

入院。6小时前无明显诱因休息时忽然出现胸痛，位于胸骨中下段，呈压榨性，

向左肩、左臂内侧放射，伴大汗、濒死感，无恶心、呕吐、咯血、腹胀痛，胸

痛与呼吸无关。在当地诊所按“心绞痛”予以“含服速效救心丸10粒”，并“静

滴硝酸甘油10mg”后胸痛未能缓和。且出现烦躁、血压下降，提议转我院深入

诊治。门诊查心电图室：V1-V5导联ST段弓背向上抬高，与抬高的T波融合成

单向曲线，以“急性广泛前壁心肌梗死”收入院。既往无高血压、糖尿病病史。

吸烟30年，平均每天一包。入院查体：体温38.0C,脉搏120次/分，呼吸30

次/分，血压90/60mmHg。神志清，精神极差。皮肤湿冷，面色苍白。颈静脉怒

张。双肺呼吸音粗，可闻及弥漫性细湿罗音。心率120次/分，律齐，S1低，A2>P2,

心尖区可闻及收缩期2/6级吹风样杂音，向左腋下传导，无心包摩擦音。腹平、

软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢凹陷性水肿。双侧足背动脉

搏动弱。巴彬斯基征未引出。入院诊断：急性广泛前壁心肌梗死，冠状动冰粥

样硬化性心脏病，心功能IV级（killip分级），客观评估D。入院后患者胸痛明显,

以胸骨中下段为主，呈持续性压榨性疼痛，向左肩、左臂内侧放射，伴烦躁大

汗。入院后急查心肌酶谱、凝血四项、肾功、甩解质、血气分析、血常规，入

院后予以心电监护，吸氧（Fio20.4）,建立静脉通路，补充血容量。向患者家眷

阐明病情，告病危。二线李东京副主任医师指挥急救，指示予以多巴胺

5|jg/Kg-min静滴，5%碳酸氢钠50ml静滴。入院后5分钟患者血压降至

60/40mmHg,心率140次/分，将多巴胺滴速调快后（lOjag/Kg-min）,患者血

压一度升至100/60mmHg,12:25血压再次下降，四肢皮肤湿冷，脉搏细数，烦

躁加重。出现呕吐，为咖啡色物质，约50ml,徐丽红主任医师指示立即予以奥

克40mg静推，血压20/0mmHg,脉搏测不出，意识丧失，并出现潮式呼吸。立

即予以胸外按压，气管插管，气囊辅助呼吸，反复予以肾上腺素Img,阿托品

img,尼可刹米0.375g及洛贝林3mg入壶静注，经积极急救30分钟后，患者大

动脉搏动消失，心音、呼吸消失，瞳孔散大固定，ECG呈一直线，于2023-5-613:00

宣布临床死亡。死亡原因：心源性休克。死亡诊断：心源性休克，冠状动脉粥

样硬化性心脏病，急性广泛前壁心肌梗死，心功能IV级（killip分级），客观评估

Do

李东京李东京/王莎莎王莎莎

日常病程记录

书写规范

一、书写资格：平常病程记录由住院医师（一线医师）书写，也可在主管医

师的指导下由实习医