臀部结缔组织交界性肿瘤的护理个案

臀部结缔组织交界性肿瘤的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者女性，48岁，因“发现臀部肿物3年，进行性增大6个月”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、外伤史及药物过敏史。个人史：无吸烟、饮酒史，从事办公室文职工作，长期久坐。家族史：无肿瘤家族遗传史。（二）主诉与现病史患者3年前无意间发现右侧臀部有一黄豆大小肿物，质地较硬，无明显疼痛、瘙痒及红肿，未予重视。此后肿物缓慢增大，6个月前开始出现进行性增大，伴久坐后*局部压迫感，站立或行走时症状缓解，无下肢麻木、无力及放射性疼痛，无大小便失禁。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊行臀部超声检查提示：右侧臀部肌层内可见一大小约5.2-×4.8-×3.5-的低回声肿物，边界尚清，形态欠规则，内部回声不均匀，可见少许血流信号。门诊以“臀部肿物性质待查”收入我科。自发病以来，患者精神状态良好，食欲、睡眠正常，大小便如常，体重无明显变化。（三）既往史、个人史及家族史既往史：否认高血压、糖尿病、高脂血症等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认输血史；预防接种史随当地计划进行。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无粉尘、毒物接触史，无吸烟、饮酒嗜好，规律作息，饮食清淡。家族史：父母健在，否认家族中有类似肿瘤病史，否认遗传性疾病史。（四）身体评估1.全身评估：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高162-，体重65kg，BMI24.8kg/m²。神志清楚，精神状态良好，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸运动平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形，活动自如。四肢无畸形，关节无红肿，活动正常，双下肢无水肿，感觉、运动及反射正常。2.*局部评估：右侧臀部外上象限可触及一肿物，大小约5-×5-×4-，质地中等偏硬，边界尚清，活动度欠佳，与周围组织无明显粘连，无压痛、叩击痛，表面皮肤无红肿、破溃及静脉曲张，皮温正常。肿物按压时无下肢放射痛，右侧髋关节活动不受限。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10⁹/L，各项指标均在正常范围。血生化：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素9.3μmol/L，白蛋白42g/L，球蛋白28g/L，肌酐65μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.3mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均正常。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）1.2ng/mL，甲胎蛋白（AFP）2.5ng/mL，糖类抗原125（CA125）18U/mL，糖类抗原19-9（CA19-9）22U/mL，均在正常参考值范围内。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L，均正常。2.影像学检查：臀部超声（2025年3月8日，门诊）：右侧臀部肌层内探及一5.2-×4.8-×3.5-低回声肿物，边界尚清，形态欠规则，内部回声不均匀，可见少许星点状血流信号，提示臀部肌层内实性肿物，性质待查。盆腔MRI平扫+增强（2025年3月11日）：右侧臀部臀大肌与臀中肌之间可见一不规则形软组织肿块，大小约5.4-×5.0-×3.6-，T1WI呈等低信号，T2WI呈等高混杂信号，增强扫描动脉期轻度强化，静脉期及延迟期强化程度逐渐增加，边界尚清，周围肌间隙清晰，未见明显侵犯征象，盆腔内未见肿大淋巴结，提示右侧臀部软组织肿瘤，考虑交界性肿瘤可能性大。3.病理检查：超声引导下臀部肿物穿刺活检（2025年3月12日）：镜下见肿瘤细胞呈梭形，排列成束状或编织状，细胞异型性轻度至中度，核分裂象可见（约2-3个/10HPF），未见明确坏死，间质可见胶原纤维增生。免疫组化：Vimentin（+），CD34（-），S-100（-），SMA（-），Desmin（-），Ki-67x约8%。病理诊断：（右侧臀部）结缔组织交界性肿瘤，倾向于低度恶性潜能纤维瘤病样肿瘤。（六）心理社会评估患者得知自己患有“交界性肿瘤”后，对“交界性”概念不理解，担心肿瘤为恶性，出现焦虑情绪，表现为夜间入睡困难、反复向医护人员询问病情及预后。患者丈夫及子女对其病情较为关心，经常陪同就诊，家庭支持系统良好。患者文化程度为大专，能够理解医护人员的解释，但获取疾病相关知识的渠道较少，对治疗及护理过程存在担忧。（七）护理评估总结患者为中年女性，因臀部肿物进行性增大入院，经病理检查确诊为臀部结缔组织交界性肿瘤。目前患者生命体征平稳，*局部肿物无明显疼痛及压迫症状，实验室检查及凝血功能正常，影像学提示肿瘤*局限，无远处转移征象。患者存在焦虑情绪，对疾病知识缺乏，需在治疗期间给予心理支持及健康指导。护理过程中需重点关注手术前后的病情观察、疼痛管理、感染预防、皮肤护理及康复指导，确保患者顺利康复。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.焦虑：与担心肿瘤性质、治疗效果及预后有关。2.知识缺乏：与对臀部结缔组织交界性肿瘤的疾病知识、治疗方案及护理要点不了解有关。3.有感染的风险：与手术创伤、术后切口暴露及机体抵抗力下降有关。4.疼痛：与手术创伤、术后切口刺激及*局部组织水肿有关。5.有皮肤完整性受损的风险：与术后长期卧床、*局部压迫及切口渗液有关。6.营养失调：低于机体需要量的风险，与手术创伤导致机体消耗增加有关。7.潜在并发症：下肢深静脉血栓形成、切口愈合不良等。（二）护理目标1.患者焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗与护理，睡眠质量改善。2.患者及家属能够掌握臀部结缔组织交界性肿瘤的相关知识、治疗方案及护理要点。3.患者术后未发生切口感染及其他部位感染。患者术后疼痛得到有效控制，疼痛评分维持在3分以下。5.患者术后皮肤保持完整，无压疮及皮肤破损发生。6.患者营养状况良好，能够满足机体恢复需要，体重维持稳定或略有增加。7.患者术后未发生下肢深静脉血栓形成、切口愈合不良等并发症。（三）护理措施1.焦虑护理：（1）主动与患者沟通，耐心倾听其内心感受，给予情感支持与安慰，向患者解释交界性肿瘤的性质，说明其介于良性与恶性之间，手术完整切除后预后较好，减轻患者对肿瘤恶性的担忧。（2）邀请同病种术后康复良好的患者与该患者交流，分享治疗经验，增强患者治疗信心。（3）指导患者采用放松训练方法，如深呼吸、渐进式肌肉放松、听舒缓音乐等，缓解焦虑情绪，改善睡眠质量。（4）鼓励家属多陪伴患者，给予心理支持，共同营造轻松、和谐的治疗氛围。2.知识缺乏护理：（1）采用口头讲解、发放健康宣教手册、播放视频等多种形式，向患者及家属介绍臀部结缔组织交界性肿瘤的病因、临床表现、诊断方法、治疗方案（如手术方式、术后可能的并发症）及预后情况。（2）术前向患者详细说明手术的目的、时间、过程、麻醉方式及术前准备的具体内容（如皮肤准备、肠道准备、饮食要求等），让患者了解术前准备的重要性，积极配合。（3）术后向患者及家属讲解术后护理要点，包括病情观察、切口护理、体位要求、饮食指导、活动指导及康复训练方法等。（4）定期评估患者及家属对知识的掌握程度，针对薄弱环节进行反复讲解，确保其理解并掌握。3.感染预防护理：（1）术前护理：协助患者做好皮肤准备，术前1天剃除右侧臀部及会阴部毛发，用温水清洁皮肤，更换清洁病号服。指导患者术前洗澡，保持全身皮肤清洁。遵医嘱术前30分钟预防性使用抗生素。（2）术后护理：保持切口敷料清洁干燥，密切观察切口有无渗血、渗液、红肿、热痛等感染征象，如有异常及时报告医生处理。定期更换切口敷料，严格执行无菌操作技术。指导患者保持个人卫生，勤洗手，避免搔抓切口周围皮肤。保持病室环境清洁，定期开窗通风，每日空气消毒1次，减少探视人员，避免交叉感染。监测患者体温变化，每日测体温4次，连续监测3天，如有发热及时查找原因并处理。4.疼痛护理：（1）术前评估患者疼痛情况，向患者说明术后可能出现的疼痛程度及持续时间，让患者有心理准备。（2）术后密切观察患者疼痛情况，采用数字疼痛评分法（NRS）评估疼痛程度，每4小时评估1次，并记录于护理单上。（3）根据疼痛评分给予相应的止痛措施：疼痛评分≤3分时，指导患者采用非药物止痛方法，如听音乐、聊天、转移注意力等；疼痛评分4-6分时，遵医嘱给予口服非甾体类抗炎药（如布洛芬缓释胶囊0.3g，q12h）；疼痛评分≥7分时，遵医嘱给予肌内注射止痛药物（如盐酸哌替啶50mg）。（4）观察止痛药物的疗效及不良反应，如口服布洛芬后有无胃肠道不适，肌内注射哌替啶后有无头晕、恶心、呼吸抑制等，如有异常及时报告医生处理。（5）调整患者体位，避免压迫切口，减轻疼痛。术后6小时内去枕平卧位，6小时后可协助患者取左侧卧位或半坐卧位，以缓解臀部切口压力。5.皮肤完整性护理：（1）术后定时协助患者翻身，每2小时翻身1次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。翻身后按摩受压部位皮肤，促进*局部血液循环，预防压疮发生。（2）保持床单位清洁、干燥、平整，无碎屑、皱褶，及时更换污染的床单、被套。（3）观察患者皮肤状况，尤其是臀部、骶尾部、肩胛部等骨隆突部位，有无红肿、破损等压疮先兆表现，如有异常及时处理。（4）指导患者穿着宽松、柔软、透气的棉质衣物，避免衣物摩擦刺激皮肤。（5）对于切口渗液较多的患者，及时更换敷料，保持切口周围皮肤清洁干燥，防止渗液刺激皮肤导致皮肤破损。6.营养支持护理：（1）术前评估患者营养状况，指导患者进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜和水果等，为手术做好营养储备。（2）术后根据患者胃肠功能恢复情况给予饮食指导：术后6小时禁食水，6小时后如无恶心、呕吐等不适，可给予少量温开水；术后第1天给予流质饮食，如米汤、藕粉等；术后第2天过渡到半流质饮食，如粥、烂面条、蛋羹等；术后第3天如胃肠功能恢复良好，可给予软食，逐渐过渡到普通饮食。（3）鼓励患者少食多餐，避免暴饮暴食，进食时细嚼慢咽，促进消化吸收。（4）对于进食困难或食欲不佳的患者，遵医嘱给予静脉营养支持，如输注复方氨基酸、脂肪乳剂、维生素等，确保机体营养需求。（5）定期监测患者体重、血常规、血生化等指标，评估营养状况改善情况，及时调整营养支持方案。7.并发症预防护理：（1）下肢深静脉血栓形成预防：术后指导患者早期活动，术后6小时协助患者进行踝关节屈伸运动、足趾活动，每2小时1次，每次10-15分钟；术后第1天协助患者在床上进行膝关节屈伸运动、髋关节屈伸运动；术后第2天可协助患者坐起，床边站立，逐渐行走。遵医嘱给予气压治疗，每日2次，每次30分钟，促进下肢血液循环。观察患者下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高及浅静脉扩张等症状，每日测量双下肢腿围（髌骨上缘15-及髌骨下缘10-处），并记录对比，如有异常及时报告医生。鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，降低血液黏稠度。（2）切口愈合不良预防：密切观察切口愈合情况，保持切口敷料清洁干燥，避免切口受压、牵拉。指导患者避免剧烈运动及重体力劳动，防止切口裂开。加强营养支持，增加蛋白质及维生素的摄入，促进切口愈合。如切口出现红肿、渗液、裂开等愈合不良表现，及时报告医生处理。三、护理过程与干预措施（一）术前护理过程与干预患者于2025年3月10日入院后，护理人员立即为其办理入院手续，安排床位，测量生命体征并记录。责任护士主动与患者及家属沟通，进行入院宣教，介绍病室环境、医护人员、作息时间、探视制度及安全注意事项等，帮助患者尽快熟悉环境。针对患者的焦虑情绪，责任护士每日与患者交流不少于30分钟，耐心倾听其担忧，详细解释交界性肿瘤的特点，告知患者目前肿瘤*局限，无转移征象，手术完整切除后复发率较低，预后良好。同时，邀请了一位2个月前因臀部交界性肿瘤行手术治疗、目前恢复良好的患者来病房与该患者交流，分享了自己术前的焦虑心情及术后康复过程，让患者深受鼓舞，焦虑情绪明显缓解，夜间睡眠质量改善。在知识宣教方面，责任护士向患者及家属发放了臀部结缔组织交界性肿瘤的健康宣教手册，结合图谱讲解了疾病的相关知识、手术方式（右侧臀部肿物切除术）及术前准备内容。术前1天，责任护士再次向患者强调术前皮肤准备的重要性，协助患者剃除右侧臀部及会阴部毛发，并用温水清洁皮肤，更换清洁病号服。指导患者术前晚进食流质饮食，22:00后禁食水，遵医嘱给予复方聚乙二醇电解质散口服进行肠道准备，确保肠道清洁。术前晚为患者发放安眠药（地西泮片5mg），帮助患者入睡。术前30分钟，遵医嘱为患者肌内注射苯巴比妥钠0.1g及阿托品0.5mg，做好术前用药准备，并协助患者更换手术衣，护送患者至手术室。术前期间，患者生命体征平稳，焦虑情绪缓解，能够积极配合各项术前准备工作，对疾病知识及手术相关内容有了一定的了解。（二）术后护理过程与干预患者于2025年3月13日在全麻下行右侧臀部肿物切除术，手术历时1小时30分钟，术中出血量约50ml，肿物完整切除，大小约5.5-×5.0-×3.8-，术后安返病房，带回切口引流管1根，引流通畅，引流液为淡红色血性液体。1.病情观察：术后给予患者去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。持续心电监护，监测生命体征，每30分钟测量1次体温、脉搏、呼吸、血压，直至生命体征平稳后改为每2小时测量1次。密切观察患者意识状态、面色、皮肤温度及末梢循环情况。观察切口引流管的引流情况，记录引流液的颜色、性质及量，保持引流管通畅，避免打折、受压、扭曲。术后第1天引流液量约80ml，颜色淡红；术后第2天引流液量约40ml，颜色转为淡粉色；术后第3天引流液量约15ml，遵医嘱拔除引流管。观察切口敷料有无渗血、渗液，术后前3天每日更换切口敷料1次，严格执行无菌操作，更换敷料时观察切口有无红肿、热痛等感染征象，切口边缘皮肤对合良好，无红肿及渗液。2.疼痛护理：术后返回病房后，患者主诉切口疼痛，NRS评分6分，遵医嘱给予口服布洛芬缓释胶囊0.3g。30分钟后再次评估疼痛评分，降至3分。术后第1天早晨，患者疼痛评分4分，再次给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，疼痛缓解。之后患者疼痛评分均维持在3分以下，主要采用听音乐、聊天等非药物方式缓解疼痛。术后第3天，患者疼痛基本消失，未再使用止痛药物。3.皮肤护理：术后每2小时协助患者翻身1次，翻身时避免压迫右侧臀部切口，采用左侧卧位与半坐卧位交替。翻身后按摩骶尾部、肩胛部等受压部位皮肤，每次按摩5-10分钟，促进*局部血液循环。保持床单位清洁干燥，每日更换床单、被套1次，如有污染及时更换。观察患者皮肤状况，未出现压疮及皮肤破损。4.营养支持：术后6小时患者无恶心、呕吐等不适，给予少量温开水。术后第1天给予米汤、藕粉等流质饮食，患者进食良好，无腹胀、腹泻。术后第2天过渡到半流质饮食，如粥、烂面条、蛋羹等，患者食欲逐渐恢复。术后第3天给予软食，如馒头、鱼肉、炒青菜等，患者进食正常，每日进食5-6餐，保证了热量、蛋白质及维生素的摄入。术后第5天复查血常规及血生化，血红蛋白128g/L，白蛋白40g/L，营养状况良好。5.活动指导：术后6小时协助患者进行踝关节屈伸运动及足趾活动，每2小时1次，每次10分钟。术后第1天协助患者在床上进行膝关节屈伸运动、髋关节屈伸运动，每次15分钟，每日3次。术后第2天协助患者坐起，床边站立，患者无头晕、乏力等不适，站立时间逐渐从5分钟增加到15分钟。术后第3天协助患者在病房内行走，每次行走20米，每日3次。术后第5天患者可自主在病房内行走，无明显不适。6.并发症预防：术后密切观察患者下肢情况，每日测量双下肢腿围，双下肢无肿胀，腿围无明显变化。遵医嘱给予气压治疗，每日2次，每次30分钟，患者未出现下肢深静脉血栓形成的征象。加强切口护理，患者切口愈合良好，无红肿、渗液及裂开等愈合不良表现。7.心理护理与健康指导：术后继续与患者沟通，告知患者手术顺利，肿物完整切除，病理结果为交界性肿瘤，无需进一步放化疗，只需定期复查即可，患者及家属非常高兴，心理压力完全缓解。同时，向患者及家属讲解术后康复注意事项，包括切口护理、活动强度、饮食要求及复查时间等。指导患者术后1个月内避免剧烈运动及重体力劳动，保持切口清洁干燥，避免搔抓。告知患者术后1个月、3个月、6个月及1年需来院复查，复查项目包括臀部超声、MRI等，以便及时发现复发情况。（三）出院护理过程与干预患者于2025年3月20日出院，共住院10天。出院时患者生命体征平稳，切口愈合良好，已拆线，无红肿、渗液。患者精神状态良好，食欲、睡眠正常，可自主行走，无明显不适。出院前，责任护士为患者及家属进行出院指导：（1）饮食指导：继续进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物，避免辛辣刺激性食物，戒烟酒。（2）活动指导：术后1个月内避免剧烈运动、重体力劳动及长时间久坐，逐渐增加活动量，以不疲劳为宜。（3）切口护理：保持切口部位皮肤清洁干燥，避免摩擦、搔抓，如出现切口红肿、疼痛、渗液等异常情况，及时来院就诊。（4）复查指导：严格按照医嘱按时复查，术后1个月、3个月、6个月、1年各复查1次，之后每年复查1次，如有不适及时就诊。（5）心理指导：保持心情舒畅，避免情绪波动，适当参加社交活动，转移注意力。为患者发放出院健康宣教资料及联系ka，告知患者科室联系电化，方便患者及家属咨询。协助患者办理出院手续，护送患者至病房门口，叮嘱患者注意安全。四、护理反思与改进（一）护理成效本次护理个案中，针对臀部结缔组织交界性肿瘤患者，通过全面的护理评估，制定并实施了系统的护理计划。在术前护理中，有效缓解了患者的焦虑情绪，使患者能够积极配合术前准备；通过详细的健康宣教，让患者及家属掌握了疾病相关知识及手术注意事项。术后护理过程中，密切观察病情变化，及时发现并处理潜在问题，患者未发生切口感染、压疮、下肢深静脉血栓形成等并发症。疼痛护理效果良好，患者疼痛得到有效控制。营养支持到位，患者营养状况良好，促进了切口愈合及身体康复。出院指导详细全面，为患者术后康复及定期复查提供了保障。患者及家属对护理工作满意度较高，出院时给予了充分肯定。（二）存在的问题1.疼痛评估的精准度有待提高：虽然采用了NRS评分法评估患者疼痛程度，但在患者术后早期，由于疼痛较为剧烈，患者可能存在表述不准确的情况，导致疼痛评估结果与实际疼痛程度存在一定偏差。此外，对止痛药物不良反应的观察不够细致，如口服布洛芬后患者可能出现轻微胃肠道不适，但未及时发现并记录。2.康复指导的个性化程度不足：术后康复指导主要采用统一的模式，未根据患者的具体情况（如年龄、身体状况、活动能力等）制定个性化的康复计划。例如，在活动指导方面，对于患者的活动强度和时间安排较为固定，未充分考虑患者的耐受程度，可能导致部分患者活动量不足或过度。3.对患者心理状态的动态评估不够：虽然在术前和术后对患者的焦虑情绪进行了干预，但在整个住院期间，对患者心理状态的动态评估不够频繁，未能及时发现患者在不同治疗阶段可能出现的心理变化。例如，术后患者可能因担心切口愈合情况而出现新的焦虑情绪，但未及时进行干预。4.健康宣教的效果评估方式单一：健康宣教后，主要通过口头提问的方式评估患者及家属对知识的掌握程度，评估方式较为单一，可能无法全面了解其实际掌握情况。部分患者及家属可能存在记忆不牢固或理解不透彻的情况，影响了健康宣教的效果。（三）改进措施1.提高疼痛评估的精准度：（1）加强护理人员对疼痛评估知识的培训，熟练掌握NRS评分法的操作要点，同时学习其他疼痛评估工具（如面部表情疼痛评分法），根据患者的年龄、认知水平等选择合适的评估工具。（2）在患者术后早期，增加疼痛评估的频率，每2小时评估1次，同时结合患者的面部表情、肢体动作等非语言信号综合判断疼痛程度，提高评估的精准度。（3）加强对止痛药物不良反应的观察，详细询问患者用药后的感受，及时发现并记录轻微的不良反应，如胃肠道不适、头晕等，并报告医生给予相应处理。2.制定个性化的康复指导计