外伤性帕金森综合征的护理个案

外伤性帕金森综合征的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者男性，58岁，因“头部外伤后肢体震颤、运动迟缓2年，加重1个月”于2025年3月10日入院。患者2年前因车祸致头部外伤，当时意识障碍约3小时，急诊行头颅CT示“右侧额颞叶脑挫伤伴硬膜下血肿”，予开颅血肿清除术+去骨瓣减压术，术后恢复良好出院。出院后6个月逐渐出现右侧肢体不自主震颤，以静止时明显，伴动作迟缓、行走拖沓，当地医院诊断为“外伤性帕金森综合征”，予口服“多巴丝肼片125mgtid”治疗，症状控制尚可。1个月前患者上述症状加重，左侧肢体亦出现震颤，行走时呈“慌张步态”，转身困难，进食时出现呛咳，为求进一步治疗收入我院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无烟酒不良嗜好，已婚，育有1子1女，子女均健康，家庭支持系统良好。（二）受伤及诊疗经过2023年2月15日，患者驾驶摩托车时与小型轿车相撞，当即意识丧失，被路人紧急送至当地医院。急诊查体：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP150/90mmHg，GCS评分8分（E2V2M4）。头颅CT示：右侧额颞叶脑挫伤，脑内血肿量约30ml，伴右侧硬膜下血肿，中线结构向左移位约0.5-。急诊行“右侧额颞叶脑挫伤清除术+硬膜下血肿清除术+去骨瓣减压术”，术后予止血、脱水、抗感染、营养神经等治疗。术后第7天患者意识转清，GCS评分15分，复查头颅CT示血肿清除彻底，脑挫伤灶较前吸收。术后21天患者好转出院，出院时肢体活动正常，无明显不适。2023年8月患者无明显诱因出现右侧手指不自主震颤，静止时明显，活动时减轻，睡眠时消失，伴右手系纽扣、拿筷子等精细动作迟缓。遂至当地医院神经内科就诊，查体：右侧肢体肌张力增高（铅管样），右侧肢体震颤（+），肌力V级，病理征未引出。头颅MRI示：右侧额颞叶脑软化灶形成，脑沟增宽。UPDRS（统一帕金森病评定x）评分：运动功能部分22分。诊断为“外伤性帕金森综合征”，予多巴丝肼片125mgtid口服，症状逐渐缓解，UPDRS运动功能评分降至10分。2025年2月患者自觉右侧肢体震颤加重，左侧手指亦出现震颤，伴行走速度减慢，步幅变小，转身时需多次分步完成，偶有行走时向前冲趋势。进食时出现饮水呛咳，尤以流质饮食明显，固体食物尚可。为进一步诊治来我院，门诊以“外伤性帕金森综合征”收入院。（三）入院时身体评估1.生命体征：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP135/85mmHg，SpO₂98%（自然空气下）。2.神经系统查体：意识清楚，言语流利，定向力、记忆力、计算力正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。眼球各向运动自如，无复视及眼震。面部表情减少，呈“面具脸”。口角无歪斜，伸舌居中。双侧咽反射减弱，悬雍垂居中。3.运动系统评估：双侧肢体肌力均为V级，左侧肢体肌张力呈铅管样增高，右侧肢体肌张力呈齿轮样增高。双侧手指静止性震颤，频率约4-6次/秒，右侧较左侧明显，情绪紧张时震颤加重，睡眠时消失。双手轮替动作笨拙，指鼻试验、跟膝胫试验欠稳准。行走时步幅约30-，呈慌张步态，转身困难，需辅助才能完成。UPDRS评分：精神、行为和情绪部分3分，日常生活活动能力部分28分，运动功能部分35分，并发症部分5分，总评分71分。4.其他系统评估：皮肤黏膜完整，无压疮及皮疹。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。（四）辅助检查结果1.影像学检查：头颅CT（2025年3月10日）示：右侧额颞叶颅骨缺损区脑组织膨出不明显，右侧额颞叶脑软化灶较前无明显变化，脑室系统未见明显扩张，中线结构居中。头颅MRI（2025年3月11日）示：右侧额颞叶脑软化灶，T1WI低信号，T2WI高信号，FLAIR序列高信号，周围脑组织可见轻度胶质增生；脑桥、中脑未见明显异常信号；脑干形态、信号正常；小脑未见明显异常。2.实验室检查：血常规：白细胞6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白135g/L，血小板220×10⁹/L。血生化：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，白蛋白40g/L，球蛋白25g/L，血糖5.2mmol/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，电解质（K⁺3.8mmol/L，Na⁺1xmmol/L，Cl⁻102mmol/L）正常。凝血功能：PT12.5秒，APTT35秒，INR1.05。甲状腺功能：TSH2.0mIU/L，FT34.5pmol/L，FT415pmol/L，均在正常范围。3.吞咽功能评估：洼田饮水试验Ⅲ级：患者能一次饮下30ml温水，但有呛咳。4.营养评估：体重62kg，身高170-，BMI21.4kg/m²，血清白蛋白40g/L，前白蛋白250mg/L，营养风险筛查（NRS2002）评分2分，存在轻度营养风险。5.睡眠评估：匹兹堡睡眠质量x（PSQI）评分12分，提示睡眠质量差，主要表现为入睡困难、夜间易醒、多梦。（五）心理社会评估患者入院后情绪低落，对疾病预后担忧，自述“现在手脚抖得厉害，连吃饭都费劲，以后可怎么办”，有时出现烦躁情绪，不愿与人交流。家属对患者病情较为关心，但其配偶文化程度较低，对疾病相关知识了解较少，存在护理焦虑。患者子女均在外地工作，不能长期陪伴，主要由配偶照顾。家庭经济状况尚可，能承担医疗费用。社会支持系统主要来自家庭，缺乏病友及社区支持。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.躯体活动障碍与锥体外系损伤导致的肢体震颤、肌张力增高、运动迟缓有关。2.有吞咽障碍的风险与咽反射减弱、运动迟缓导致吞咽肌群协调功能下降有关。3.营养失调：低于机体需要量的风险与吞咽困难导致进食减少、能量消耗增加有关。4.焦虑与疾病x、担心预后及生活质量下降有关。5.睡眠形态紊乱与肢体震颤、翻身困难、情绪焦虑有关。6.知识缺乏与患者及家属对疾病的病因、治疗、护理及康复知识不了解有关。7.有受伤的风险与运动迟缓、步态不稳、转身困难有关。（二）护理目标1.患者肢体活动能力改善，UPDRS运动功能评分较入院时下降≥10分，能够独立完成简单的日常生活活动（如穿衣、进食、洗漱）。2.患者吞咽功能改善，洼田饮水试验评分降至Ⅰ-Ⅱ级，无呛咳、误吸发生。3.患者营养状况维持良好，体重稳定或略有增加，BMI维持在20-24kg/m²，血清白蛋白≥38g/L。4.患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下，能主动与医护人员及家属交流。5.患者睡眠质量改善，PSQI评分降至7分以下，入睡时间缩短，夜间觉醒次数减少。6.患者及家属掌握疾病相关知识及自我护理技能，能够正确服用药物，执行康复训练计划。7.患者住院期间无跌倒、坠床等意外伤害发生。（三）护理措施1.躯体活动障碍的护理措施（1）康复训练指导：①关节活动度训练：每日早晚各1次，协助患者进行肩、肘、腕、髋、膝、踝等关节的被动和主动活动，每个关节活动3-5次，每次活动幅度以患者耐受为宜，避免过度用力导致关节损伤。②平衡功能训练：从静态平衡训练开始，指导患者双足分开与肩同宽站立，双手自然下垂，眼睛平视前方，维持5-10秒，逐渐延长时间；再进行动态平衡训练，如在护士保护下进行单腿站立、原地踏步等。③步态训练：指导患者行走时抬头挺胸，双眼平视前方，步幅尽量放大，双臂自然摆动，避免小碎步和慌张步态。在走廊设置扶手，必要时使用助行器辅助行走，训练时间每次15-20分钟，每日2-3次。④精细动作训练：指导患者进行抓握、释放、手指对指等训练，如用手指拾取黄豆、串珠子、拧瓶盖等，每次训练10-15分钟，每日2次。（2）药物护理：严格遵医嘱给药，观察药物疗效及不良反应。患者目前服用多巴丝肼片125mgtid，告知患者服药时间应在餐前30分钟或餐后1小时，以保证药物吸收。密切观察患者服药后震颤、肌张力及运动迟缓的改善情况，以及是否出现恶心、呕吐、头晕、异动症等不良反应。若患者出现明显不良反应，及时报告医生调整药物剂量或种类。（3）生活护理：协助患者完成日常生活活动，如穿衣、脱衣、洗漱、进食等，动作轻柔缓慢，避免催促患者。将患者常用物品（如水杯、毛巾、餐具等）放在伸手可及的位置，方便患者取用。保持病房环境整洁、宽敞，地面干燥无积水，避免障碍物，为患者创造安全、舒适的活动环境。2.吞咽障碍的护理措施（1）饮食指导：根据洼田饮水试验结果，给予患者稠厚流质或半流质饮食，如米糊、藕粉、稠粥、蛋羹等，避免给予稀粥、汤类等易呛咳的食物。食物温度适宜，避免过冷或过热。指导患者进食时采取坐位或半坐位，头稍前倾，小口慢咽，每口食物咽下后再进食下一口。进食后指导患者饮水漱口，清洁口腔，防止食物残渣残留。（2）吞咽功能训练：①口腔运动训练：指导患者进行鼓腮、伸舌、舌头左右移动、张闭口等训练，每次训练5-10分钟，每日3次，以增强口腔肌肉力量和协调性。②空吞咽训练：指导患者反复进行空吞咽动作，每次训练10-15次，每日3次，以提高吞咽反射的敏感性。③冰刺激训练：用冰棉签轻轻刺激患者咽喉部及舌根部，每次刺激3-5秒，休息30秒后重复，每次训练5-10分钟，每日2次，以促进吞咽反射的恢复。（3）病情观察：密切观察患者进食过程中有无呛咳、呼吸困难、面色发绀等误吸表现。若患者出现呛咳，应立即停止进食，协助患者取坐位，头前倾，鼓励患者咳嗽，排出异物。必要时备好吸痰器，及时清除呼吸道分泌物，防止窒息。3.营养失调的护理措施（1）营养监测：每日监测患者体重，每周监测血清白蛋白、前白蛋白等营养指标，评估患者营养状况变化。记录患者每日进食量、饮水量，计算每日摄入的热量和蛋白质，确保满足患者机体需要。（2）饮食调整：根据患者吞咽功能和营养状况，制定个性化的饮食计划。若患者进食量不足，可在医生指导下给予肠内营养制剂补充营养，如能全力、安素等。保证食物营养均衡，富含蛋白质、维生素和矿物质，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜和水果等。（3）进食协助：对于进食困难的患者，给予耐心协助，避免强迫进食。进食时速度适中，给予患者充足的时间咀嚼和吞咽。若患者出现进食疲劳，可分次进食，减少每次进食量。4.焦虑的护理措施（1）心理支持：主动与患者沟通交流，倾听患者的感受和需求，给予患者情感上的支持和安慰。向患者介绍疾病的相关知识、治疗方法及成功案例，帮助患者树立战胜疾病的信心。鼓励患者表达自己的情绪，对患者的焦虑情绪表示理解和接纳，避免批评和指责。（2）放松训练：指导患者进行放松训练，如深呼吸训练、渐进式肌肉放松训练等。深呼吸训练：指导患者取坐位或卧位，闭上眼睛，慢慢地吸气，使腹部膨胀，然后慢慢地呼气，使腹部收缩，重复10-15次，每日2-3次。渐进式肌肉放松训练：指导患者从脚部开始，逐渐向上放松身体各部位肌肉，每个部位肌肉先紧张5-10秒，然后放松10-15秒，直至全身放松，每次训练15-20分钟，每日1次。（3）家庭支持：与患者家属沟通，鼓励家属多陪伴患者，给予患者关心和照顾。指导家属如何与患者沟通交流，如何帮助患者缓解焦虑情绪。邀请家属参与患者的护理和康复过程，增强患者的归属感和安全感。5.睡眠形态紊乱的护理措施（1）睡眠环境调整：保持病房安静、光线柔和，温度适宜（22-24℃），湿度适中（50%-60%）。为患者提供舒适的床垫和枕头，减少外界干扰。指导患者睡前避免饮用浓茶、咖啡等刺激性饮品，避免吸烟。（2）睡眠习惯培养：指导患者建立规律的作息时间，每天按时入睡和起床，即使在周末也不打乱作息。睡前可进行一些放松活动，如泡脚、听轻音乐、阅读等，帮助患者入睡。避免患者睡前长时间看电视、玩手机等。（3）病情护理：夜间加强巡视，观察患者睡眠情况，协助患者翻身、调整体位，减轻肢体震颤和肌肉僵硬带来的不适。若患者夜间震颤明显影响睡眠，及时报告医生，遵医嘱给予对症处理。6.知识缺乏的护理措施（1）健康宣教：采用通俗易懂的语言，向患者及家属讲解外伤性帕金森综合征的病因、临床表现、治疗方法、预后及注意事项。发放健康宣教手册，内容包括疾病知识、药物指导、康复训练方法、饮食护理等，方便患者及家属随时查阅。（2）药物指导：详细向患者及家属介绍所用药物的名称、剂量、用法、服药时间、疗效及不良反应。告知患者严格遵医嘱服药，不可自行增减药物剂量或停药。指导患者及家属观察药物不良反应，如出现恶心、呕吐、头晕、异动症等，及时报告医生。（3）康复训练指导：向患者及家属示范康复训练的方法和动作要领，确保患者及家属能够正确掌握。指导患者及家属制定家庭康复训练计划，告知患者出院后坚持康复训练的重要性。定期电hua随访，了解患者康复训练情况，及时调整训练计划。7.有受伤风险的护理措施（1）环境安全管理：保持病房地面干燥、平整，无积水、无障碍物。在走廊、卫生间、浴室等场所设置扶手，安装防滑垫。将热水瓶、刀具等危险物品放在患者不易接触的位置。（2）安全宣教：告知患者及家属运动时注意安全，避免单独外出或进行危险活动。指导患者行走时使用助行器或扶手，转身时动作缓慢，避免突然转身。提醒患者穿宽松、舒适、防滑的鞋子，避免穿拖鞋或高跟鞋。（3）病情观察：加强巡视，密切观察患者的意识状态、肢体活动情况及步态变化。若患者出现头晕、乏力、肢体震颤加重等情况，及时协助患者坐下或卧床休息，防止跌倒。三、护理过程与干预措施（一）入院当天护理干预患者入院后，责任护士热情接待，向患者及家属介绍病房环境、主管医生、责任护士及医院相关规章制度。协助患者完成入院评估，包括生命体征、神经系统查体、吞咽功能评估、营养评估、睡眠评估及心理社会评估等。为患者佩戴腕带，建立护理病历。将患者常用物品放在伸手可及的位置，调整病床高度，确保患者安全舒适。向患者及家属发放健康宣教手册，初步讲解疾病相关知识及注意事项。遵医嘱为患者完善各项辅助检查，如头颅CT、MRI、血常规、血生化等。密切观察患者病情变化，尤其是肢体震颤、运动迟缓及吞咽情况，做好护理记录。（二）入院第3-7天护理干预1.躯体活动障碍护理：开始为患者进行康复训练，每日早晚各1次关节活动度训练，协助患者进行肩、肘、腕、髋、膝、踝等关节的被动和主动活动，患者配合良好，无明显不适。平衡功能训练从静态平衡训练开始，患者双足分开与肩同宽站立可维持5秒，逐渐延长至10秒。步态训练在护士保护下进行，患者行走时仍呈慌张步态，步幅约35-，需扶走廊扶手行走，每次训练15分钟，每日2次。精细动作训练指导患者拾取黄豆，患者能缓慢拾取5-6粒/分钟。药物方面，患者服用多巴丝肼片125mgtid后，肢体震颤略有减轻，未出现明显不良反应。2.吞咽障碍护理：给予患者稠厚流质饮食，如米糊、藕粉等，患者进食时仍有轻微呛咳。开始进行吞咽功能训练，包括口腔运动训练、空吞咽训练及冰刺激训练，每次训练5-10分钟，每日3次，患者能够配合训练。进食后协助患者漱口，清洁口腔。密切观察患者进食情况，未发生误吸。3.营养护理：监测患者体重62kg，BMI21.4kg/m²。评估患者每日进食量约800kcal，蛋白质摄入约25g，低于机体需要量。与营养师沟通，为患者制定个性化饮食计划，增加蛋白质和热量的摄入，如在米糊中加入蛋白粉，每日加餐1次酸奶。指导患者家属准备营养丰富的食物，患者进食量逐渐增加至1000kcal/日。4.心理护理：患者仍有焦虑情绪，责任护士每日与患者沟通交流，倾听患者的感受，向患者介绍治疗成功的案例，帮助患者树立信心。指导患者进行深呼吸放松训练，患者情绪逐渐稳定，能主动与护士交流。5.睡眠护理：患者夜间入睡困难，约需1小时才能入睡，夜间易醒2-3次。调整病房环境，保持安静、光线柔和。指导患者睡前泡脚、听轻音乐，建立规律作息时间。夜间加强巡视，协助患者翻身，患者睡眠质量略有改善，入睡时间缩短至40分钟，夜间觉醒次数减少至1-2次。6.安全护理：保持病房环境安全，地面干燥无积水，走廊、卫生间设置扶手。告知患者及家属注意安全，患者行走时需有人陪伴或扶扶手。加强巡视，患者未发生跌倒、坠床等意外伤害。（三）入院第2-4周护理干预1.躯体活动障碍护理：康复训练逐渐增加强度和难度。关节活动度训练患者可独立完成大部分关节的主动活动。平衡功能训练x至动态平衡训练，患者在护士保护下可单腿站立3-5秒，原地踏步10-15次。步态训练患者步幅增至40-45-，慌张步态明显改善，可独立行走20-30米，无需扶扶手。精细动作训练患者拾取黄豆速度提高至10-12粒/分钟，能独立完成拧瓶盖动作。药物方面，医生根据患者病情调整多巴丝肼片剂量至187.5mgtid，患者肢体震颤和肌张力增高明显改善，UPDRS运动功能评分降至23分。2.吞咽障碍护理：患者吞咽功能明显改善，洼田饮水试验评分降至Ⅱ级，进食稠厚流质饮食无呛咳。吞咽功能训练继续进行，训练时间延长至每次15分钟，每日3次。指导患者尝试进食软食，如软饭、煮烂的面条等，患者进食良好，无呛咳发生。3.营养护理：患者体重增至64kg，BMI22.1kg/m²。血清白蛋白39g/L，前白蛋白260mg/L，营养状况改善。患者每日进食量约1500kcal，蛋白质摄入约50g，能满足机体需要。指导患者家属继续按照饮食计划准备食物，保证营养均衡。4.心理护理：患者焦虑情绪明显缓解，SAS评分降至45分。主动参与康复训练，与医护人员及其他患者交流增多。鼓励患者参加病房内的集体活动，如病友交流会，患者心情愉悦，对疾病预后充满信心。5.睡眠护理：患者睡眠质量显著改善，PSQI评分降至6分。入睡时间缩短至20-30分钟，夜间能连续睡眠6-7小时，觉醒次数减少至0-1次。继续保持良好的睡眠习惯和睡眠环境。6.知识宣教：向患者及家属详细讲解药物调整的原因和注意事项，指导患者正确服用药物。示范康复训练的进阶动作，如太极拳、八段锦等，患者及家属能够正确掌握。告知患者出院后康复训练的计划和注意事项，发放家庭康复训练记录表。7.安全护理：患者活动能力改善，可独立在病房内活动，但仍需提醒患者注意安全。加强对患者的安全宣教，患者及家属安全意识增强，住院期间未发生任何安全意外。（四）出院前护理干预1.病情评估：患者肢体震颤、运动迟缓明显改善，UPDRS总评分降至45分，其中运动功能部分20分，日常生活活动能力部分18分，精神、行为和情绪部分3分，并发症部分4分。吞咽功能洼田饮水试验Ⅰ级，可正常进食各种食物，无呛咳。营养状况良好，体重65kg，BMI22.5kg/m²，血清白蛋白40g/L。焦虑情绪缓解，SAS评分42分。睡眠质量良好，PSQI评分5分。能够独立完成穿衣、进食、洗漱、行走等日常生活活动。2.出院指导：①药物指导：严格遵医嘱服用多巴丝肼片187.5mgtid，不可自行增减剂量或停药。告知患者药物的不良反应及应对措施，如出现恶心、呕吐可与食物同服，出现头晕时缓慢改变体位。②康复训练指导：坚持家庭康复训练，包括关节活动度训练、平衡功能训练、步态训练及精细动作训练，每日训练2-3次，每次30-40分钟。逐渐增加训练强度和难度，避免过度劳累。③饮食指导：保持营养均衡，进食富含蛋白质、维生素和矿物质的食物，避免辛辣、刺激性食物。进食时细嚼慢咽，避免暴饮暴食。④生活指导：保持规律的作息时间，避免熬夜。注意保暖，预防感冒。保持心情舒畅，避免情绪激动。⑤安全指导：在家中设置扶手、防滑垫等安全设施，避免跌倒。外出时有人陪伴，避免单独外出。⑥复诊指导：出院后1个月、3个月、6个月到神经内科门诊复诊，复查血常规、血生化、头颅MRI等检查。若出现肢体震颤加重、运动迟缓明显、吞咽困难、发热等情况，及时就诊。3.家庭护理指导：指导患者家属协助患者进行康复训练，观察患者病情变化及药物不良反应。鼓励家属给予患者心理支持，营造良好的家庭氛围。告知家属患者可能出现的并发症及应对措施，如出现误吸、跌倒等情况的紧急处理方法。4.随访计划：建立患者随访当案，出院后1周内进行电hua随访，了解患者出院后情况，解答患者及家属的疑问。之后每月电hua随访1次，3个月后每3个月随访1次，6个月后每6个月随访1次，持续追踪患者病情变化和康复情况。四、护理反思与改进（一）护理成效通过对该患者为期4周的系统护理干预，患者的各项护理目标基本达成。患者肢体活动能力明显改善，UPDRS运动功能评分从入院时的35分降至出院时的20分，能够独立完成日常生活活动；吞咽功能从洼田饮水试验Ⅲ级恢复至Ⅰ级，可正常进食，无呛咳、误吸发生；营养状况良好，体重增加3kg，血清白蛋白维持在正常范围；焦虑情绪得到有效缓解，SAS评分从入院时的65分降至42分；睡眠质量显著改善，PSQI评分从12分降至5分；患者及家属掌握了疾病相关知识和自我护理技能，能够正确服用药物和执行康复训练计划；住院期间无跌倒、坠床等意外伤害发生。患者及家属对护理工作满意度较高，出院时对护士表示感谢。（二）护理不足1.康复训练的个性化程度有待提高：在护理过程中，虽然根据患者的病情制定了康复训练计划，但在训练过程中对患者个体差异的考虑不够充分。例如，患者在进行平衡功能训练时