2023急性肝衰竭的病因与预后

2023急性肝衰竭的病因与预后

一、肝衰竭的分类与诊断

急性肝衰竭（ALF）:急性起病,无基础肝病史,2周内出现以II度以上肝

性脑病为特征的肝衰竭；

亚急性肝衰竭：起病较急，无基础肝病史，2~26周出现肝功能衰竭的临

床表现；

慢加急性（亚急性）肝衰竭：在慢性肝病基础上，短期内出现急性肝功能

失代偿和肝功能衰竭的临床表现；

慢性肝衰竭：在肝硬化基础上，缓慢出现肝功能进行性减退导致的以反复

腹水和/或肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿。

二、肝衰竭的病因

常见肝衰竭的病因主要有嗜肝病毒感染、非嗜肝病毒感染、药物及肝毒性

物质、细菌寄生虫等病原感染、妊娠脂肪肝、纤维淤胆型肝炎、自身免疫

病等；不常见肝衰竭病因主要有代谢异常、血管因素、恶性肿瘤浸润、肝

切除术后，内脏脂变性脑病、先天性胆道闭锁、高温热射等。

儿童ALF的具体病因可大致分为感染性、免疫性、代谢性和毒素/药物相

关，并且存在年龄的差异。在大约30%-50%的病例中,缺乏确定的肝损

伤原因；遗传代谢性病因约占28%-36%;病毒性肝炎感染比例占8.4%,

其中以甲型肝炎最为常见。

三、肝衰竭的常见病因分类

01、嗜肝病毒感染

甲型肝炎病毒（HAV）:HAV感染是儿童肝衰竭的主要原因，40岁以上人

群及有慢性肝病者发生肝衰竭的危险性增加。上海曾流行发病30万例，

死亡47例（0.015%\对47例死亡病例进行分析显示，甲型重型肝炎

25例，其中10例尸检,2例为急性重型肝炎，8例为亚急性重型肝炎,3

例合并急性再生障碍性贫血幔性HBV感染基础上重叠HAV感染15例，

5例死后病理检查中，有3例存在肝硬化；其它原因（心脏病、恶性组织

细胞增生症、败血症、药物超敏反应）死亡7例，直接死于甲肝重型肝炎

者，病死率为8.1/10万。

乙型肝炎病毒（HBV）:HBV感染是我国肝衰竭的主要原因。慢性HBV

感染者重叠HEV感染时引发的ACLF在我国也较常见。

丙型肝炎病毒（HCV）:HCV感染不是引起ALF的常见病因。Vento曾报

道一例68岁男性患者输血后7周死于HCV所致ALF,以后多见于个案报

道。

戊型肝炎病毒（HEV）:我国新疆曾发生戊肝流行，发病119280例，死

亡707例（0.6%）,379例孕妇感染，妊娠末三月死亡率为21%。在免疫

抑制人群中HEV感染可引起慢性肝炎甚至肝硬化。

非甲至戊型肝炎病毒：非甲至戊型肝炎病毒引起的ALF在美国占19%,

印度占14%~18%,中国台湾占16%。GB病毒C（GBV-C）/HGV、输

血传播病毒（TTV）和SEN病毒可能是这些非甲至戊型肝炎ALF的可能

原因。

HGV是一种全球分布的黄病毒,属RNA病毒，尽管早期有研究发现多达

50%的AHF患者HGV抗体阳性，但近期资料表明，HGV既是非嗜肝病

毒，也不单独或与其他已知肝炎病毒联合引起肝衰竭。TTV和SEN病毒

与肝衰竭发生的关系也尚未证实。

02、非嗜肝病毒感染

CMV、EB病毒、单纯疱疹病毒和带状疹病毒感染主要与婴儿及器官移植

后免疫抑制人群ALF有关。CMV及EBV偶可引起正常成人ALF,后者主

要见于严重慢性活动性EBV综合征。在ALF患者血清中可见特殊序列的

42%O

中毒性肝衰竭的特点是早期合并多系统损害，包括消化系统、肾脏、心肌

损害、中毒性脑炎、肺间质损害甚至呼吸衰竭。

毒蕈中毒临床分为胃肠型、溶血型、神经型和器官损害型（急性心肌损伤、

ALF、急性肾衰竭、中毒性脑炎、呼吸衰竭\肝损害型毒蕈中毒是较严重

的一种，临床经过可分潜伏期、胃肠炎期、假愈期、内脏损伤期和恢复期。

04细菌或寄生虫等病原体感染

细菌感染较常引起肝内胆汁淤积，偶可引起肝衰竭，血吸虫可引起慢性肝

衰竭。恶性疟疾，登革热多引起ALF,钩体病也有引发肝衰竭的报道。

05代谢性疾病

肝豆状核变性（WD）占ALF的2%~3%,女性：男性为2:1,好发于青

年。

当不明原因ALF伴以下特征时，应考虑是否为WD所致：

1.Coomb实验阴性的急性血管内溶血性贫血

2.对Vk无反应的凝血功能障碍;

3.快速进展的肾衰竭；

4.从发病时开始计算转氨酶升高水平相对较低（典型者小于2000IU/L）;

5.AKP正常或降低（典型者低于40IU/L\

WD所致的ALF,K-F环特异性强，但仅见于50%的患者;血清铜蓝蛋白

一般降低,但是大约有15%的病例可以正常,而且其他原因引起的ALF

血清铜蓝蛋白水平也可降低，故铜蓝蛋白降低加K-F环、24小时尿

铜＞40mg才可诊断，K-F环、血清铜兰蛋白、24小时尿铜、基因诊断、

肝组织内含铜量确诊为诊断的路线图。

此外，Reye综合征、妊娠脂肪肝、甲亢等疾病，也可引发肝衰竭。

06免疫相关因素

自身免疫性肝炎（AIH）临床表现多样，可分为急性（A-AIHX急性重症

（AS-AIH1急性肝衰竭（AS-AIH-ALF）、慢加急性肝衰竭、慢性肝炎、

肝硬化型。

A-AIH:急性出现黄疸，无凝血功能障碍或肝性脑病；

AS-AIH:急性出现黄疸和凝血功能障碍(INR21.5),但是无肝性脑病；

AS-AIH-ALF:急性出现黄疸、凝血功能障碍(INR>1.5)和肝性脑病。

大多数AIH患者起病隐匿,一般表现为慢性肝病，但也有约25%的AIH

患者表现为急性发作，甚至可进展至急性肝功能衰竭。部分患者AIH病情

可呈波动性或间歇性发作，临床和生化异常可自行缓解，甚至在一段时间

内完全恢复，但之后又会复燃。此外，AIH常合并其他器官或系统性自身

免疫性疾病，需引起注意。

暴发型肝衰竭占AIH的2%〜5%，占美国ALF病例的5%，日本的9.2%。

AS-AIH患者一旦发生肝衰竭，激素治疗无明显获益，且有增加感染的风

险，尤其发生于肝性®病患者。

ALF患者常检测到低滴度自身抗体，应谨慎诊断AIH所致的ALF;糖皮质

激素治疗效果不佳，多数需要肝移植，无肝移植的生存率为20%〜46%。

此外,PBS、PSC可引发慢性肝衰竭,免疫抑制剂的使用可导致纤维淤胆

型肝炎。

07与血管因素相关的肝衰竭

布-加综合征相关肝衰竭较为罕见，可发生典型的全部主要肝静脉快速和完

全闭塞。

循环衰竭与肝衰竭关系密切，可表现为急性或慢性肝衰竭。充血性心衰可

引起肝脏血流减少、肝静脉压力升高及血氧饱和度下降。

尽管缺血性肝炎的题可能与急性病毒性肝炎相似，但通常表现为一次低

血压之后，血清转氨酶水平呈无症状性升高。在大多数病例，缺血性肝炎

是良性和自限性的，而