2023年“新四联”的用药秩序和用法用量慢性心力衰竭专家共识

2023年“新四联〃的用药秩序和用法用量最新版慢性心力衰竭专家共

识（全文）

慢性心力衰竭是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段，死亡率和再住

院率居高不下。慢性心力衰竭的治疗目标是改善临床症状和生活质量，

预防或逆转心脏重构，减少再住院，降低死亡率。

01慢性心衰分类是选择药物的基础

射血分数（EF）正常值：55%〜65%。

根据左心室射血分数（LVEF），慢性心衰分为HFrEF、HFmrEF、HFpEFo

〃金三角〃和〃新四联"治疗方案适用于HFrEF的治疗。

慢性心力衰竭（HF）分类

射血分数降低心衰HFrFFLVFF<40%

射血分数轻度降低心衰HFmrEFLVEF：40%-49%

射血分数保留心衰HFpEFLVEF^50%

02〃金三角〃治疗方案2018年《中国心力衰竭诊断和治疗指南》推荐〃金

三角“治疗方案

ARNI的代表药物是沙库巴曲缴沙坦钠。

与ACEI相比，沙库巴曲缴沙坦钠使主要复合终点（心血管死亡和心

衰住院）风险降低20%,包括心脏性猝死减少20%。

03〃新四联〃治疗方案

2021年《ESC急慢性心力衰竭诊断和治疗指南》，将〃金三角〃治疗方

案改为〃新四联〃治疗方案。

〃新四联〃方案：在ACEI/ARB/ARNL0受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗

剂的基础上，增加了钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂(SGLT2i)。

常用的SGLT2i有恩格列净、达格列净、索格列净。

研究证实,在〃金三角〃治疗基础上，加用恩格列净可降低HFrEF患者

心血管死亡或心衰住院风险的25%，降低心衰住院的风险30%。

这一保护作用与有无糖尿病无关。

可能机制：SGLT2i不仅有降压、降尿酸作用，而且就可以通过增加酮

体的生物利用度来改善心衰患者的心脏能量供应。

04〃新四联〃用药顺序

2022年8月发布的《慢性心力衰竭〃新四联〃药物治疗临床决策路径专

家共识》推荐的药物治疗临床决策路径：

1、HFrEF患者收缩压2100mmHg时的临床决策路径

建议同时启动ARNI(或ACEI/ARB)、SGLT2i和0受体阻滞剂。

ARNI对于心衰患者预后改善的作用优于ACEI/ARB在ARNI可获取

的情形下应优先、直接启动ARNI治疗。

对已经接受ARNI(或ACEI/ARB)、SGLT2i和0受体阻滞剂治疗,若

eGFR＞30ml/(min-1.73m2),血钾＜5.0mmol/L,则应加用醛固

酮受体拮抗剂(MRA)。

2、HFrEF患者收缩压＜90mmHg时的临庆决策路径

在对因治疗基础上f建议给予地高辛增加心肌收缩力；若存在显著的

体液潴留，建议强心同时加强利尿。

经过处理，收缩压稳定于100mmHg以上,则及早按照收缩压2

WOmmHg的路径启动〃新四联〃药物。

3、HFrEF患者90mmHgs收缩压＜1OOmmHg时的临床决策路径

若临床状况稳定，则按照收缩压NlOOmmHg的路径启动〃新四联〃药

物，但应谨慎地从最小剂量起，并密切监测血压、症状和体征的变化。

临床不稳定则按照收缩压＜90mmHg的路径处理。

05常用药物的推荐使用剂量

ARNI/ACEI/ARB.B受体阻滞剂等药物治疗HFrEF患者时存在剂量-

反应关系，达到目标剂量时可进一步改善预后。

目标剂量是在既往临床试验中采用并证实有效的剂量。

类别药物起始剂量目标剂量

ARNI沙库巴曲缴沙坦50~100mg,bid200mg,bid

AC日卡托普利6.25mg,tid50mg,tid

依那普利2.5mg,bid10~20mg,bid

福辛普利5mg,qd20~40mg,qd

赖诺普利5mg,qd20~40mg,qd

培跺普利2mg,qd4~8mg,qd

雷米普利1.25mg,qdlOmg,qd

贝那普利2.5mg,qd10-20mg,qd

ARB坎地沙坦4mg,qd32mg,qd

氯沙坦25〜50mg,qd150mg,qd

缴沙坦40mg,bid160mg,bid

SGLT2I达格列净lOmg,qdlOmg,qd

恩格列净lOmg,qdlOmg,qd

索格列净200mg,qd200~400mg,qd

B受体比索洛尔1.25mg,qdlOmg,qd

阻滞卡维地洛3.125mg,bid25mg,bid

剂琥珀酸美托洛尔23.75mg,qd190mg,qd

MRA螺内酯20mg,qd20~40mg,qd

依普利酮25mg,qd50mg,qd

06〃新四联〃随访和管理

一般而言，启动〃新四联〃药物后1~2周应进行一次随访,递增〃新

四联〃药物剂量期间，应2〜4周随访一次。

〃新四联〃药物均已达到目标剂量和最大耐受剂量且病情稳定的患

者，可1~3个月随访一次。

建议每1~3个月查电解质（尤其是血钾）、肾功能