2023 ESC急性及慢性心力衰竭诊治指南更新要点解读

2023ESC急性及慢性心力衰竭诊治指南更新要点解读

2021年欧洲心脏病学会(ESC)急性和慢性心力衰竭(心衰)诊

断和治疗指南发布后，新增多项随机对照研究的结果发布，考虑到新

的研究结论对心衰患者的治疗和结局的影响，2023年ESC心衰指南

重点更新了部分内容，主要方向包括慢性心衰，急性心衰及心衰的合

并症和预防。

一、慢性心衰的治疗建议更新

1.射血分数轻度降低的心衰(HFmrEF：41%<LVEF<49%)治疗建

议更新：2021年ESC指南中，仅有利尿剂作为有体液潴留的HFmrEF

的I类推荐，而肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)抑制剂、B受

体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂(MRA)仅给予HB类推荐。2023指南

中，直接将钠-葡蕉糖协同转运蛋白2(SGLT2)抑制剂(达格列净/

恩格列净)新增为IlFmrEF的I类推荐(图1)。

图1射血分数轻度降低的心衰患者管理

2.射血分数保留的心衰(HFpEF：LVEF250%)治疗建议更新:除

2021ESC指南中推荐利尿剂及针对病因和心血管和非心血管合并症

治疗外，新增推荐使用SGLT2抑制剂(达珞列净/恩格列净)降低心

衰住院及心血管死亡的风险(I,A),图2。

图2射血分数保留的心衰患者管理

指南的更新来源于2项重要的RCT研究(EMPEROR-Preservcd和

DELIVER)及相关荟萃分析的结果。

EMPEROR-Preserved入选5988例左心室射血分数(LVEF)>40%、N

末端B型利钠肽原(NT-proBNP)浓度升高的心衰患者，随机分为恩

格列净组或安慰剂组。主要终点是心血管死亡或心衰住院的复合终点。

中位随访时间26.2个月，恩格列净降低了主要终点(於0.79,

95%CI0.69~0.90,/K0.001)。主要是由于恩格列净减少心衰住院，

但并没有降低心血管死亡。有无2型糖尿病(T2DM)的患者中均可观

察到阳性结果。1年后，DELIVER试验报告了6263例心衰患者随机

接受达格列净与安慰剂相比的结果。入选LVEF>40%及NT-proBNP升

高的心衰患者，之前LVEFW40%且已改善至>40%的患者也可纳入研究。

中位随访时间2.3年，达格列净降低了心血管死亡或心衰恶化的复合

终点(力必0.82,9599/0.73〜0.92,/K0.001)。此结果主要是由于

心衰恶化的改善，而不是心血管死亡。达格列净的疗效与患者是否是

T2DM无关。上述研究强有力地支持了指南对于SGLT2抑制剂在慢性

心衰患者中的推荐。二、急性心衰的管理意见更新2023年ESC心衰

指南更新，对于急性心衰住院患者管理，建议出院前和出院后早期即

采用强化管理策略，以减少心衰冉住院及死亡的风险（I,B）,图

3o

new

推方在心力ft■住（UH出嫁前及由取后6周内H6期网采取・化镇■.月动覆H为七并快谑普症治疗.

以充少C衰再入院知死亡率.

图3急性心衰住院患者管理

此推荐主要源于STRONG-HF的研究结果。STRONG-HF入选了1078

例急性心衰住院患者，在出院前随机分配到常规治疗组或强化治疗组。

强化治疗组患者接受早期和快速强化口服抗心衰药物治疗。在出院前

48h内首次滴定的目标是至少达到目标剂量的一半，在出院后2周

内将治疗剂量提高至100%。结果发现强化治疗组较常规治疗组患者

的主要终点（180d因心衰再次住院或全因死亡）明显改善（15.2%vs.

23.3%,月0.0021）。上述研窕结论支持指南对急性心衰住院患者出

院前和出院后早期随访的强化管理。在随访期间，应特别注意充血的

症状和体征、血压、心率、NT-proBNP.钾浓度和估算肾小球滤过率

（eGFR）o三、心衰的合并症和预防LT2DM合并慢性肾脏病（CKD）

患者心衰的预防:（1）T2DM合并CKD患者,推荐使用SGLT2抑制剂

来降低心衰住院及心血管死亡的风险（I,A）,图4。

酮（非留体盐皮质激素受体拮抗剂）来降低心衰住院的风险（I,A）,

图5。

图52型糖尿病合并慢性肾脏病患者心衰的预防

FIDELIO-DKD和FTGARO-DKD研究及其相关汇总分析的研究结果

为非奈利酮在T2DM合并CKD的患者中的应用提供了有力证据。

FIDELIO-DKD入组了5734例T2DM合并CKD患者，主要观察终点是

肾衰竭、eGFR在24周内较基线持续降低240%,或者因肾脏原因死

亡的复合终点。与安慰剂组相比，非奈利酮组降低18%的主要终点

（方庐0.82,95%C70.73^0.93,R0.001）。非奈利酮与关键次要终

点（心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中和因心衰住院治

疗的复合终点）的发生率较低有相关性（於0.86,95%"0.75~0.99,

60.03）oFIGARO-DKD研究入选7437例T2DM合并CKD患者，主要

结局是心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中或心衰住院治

疗的复合终点。入选患者随机分配至非奈利酮组或安慰剂组。中位随

访时间为3.4年，治疗组的主要结局（心血管死亡、非致死性心肌梗

死、非致死性卒中或心衰住院）发生率低于安慰剂组（除0.87,

95%。/0.76~0.98,尸0.03）。与安慰剂组相比,非奈利酮组的心衰

住院发生率较低，而心血管死亡无差异。2.心衰患者铁缺乏的治疗:

2021年ESC心衰指南中提出了心衰合并铁缺乏症的诊断和治疗建议,

其中将补铁治疗改善心衰症状、运动能力和生活质量给予na类推荐,

A级证据；2023年ESC基于IRONMAN等研究的结论，将适应证提高到

I类推荐。该指南提出对合并缺铁、有症状的HFrEF或HFmrEF患者,

建议进行静脉补铁，缓解心衰症状（I,A）。考虑使用竣基麦芽糖

铁或异麦芽糖酊铁进行静脉补铁，以降低心衰住院风险（Ha,A）,

图6。

newOM*铁软王■,推■■见

对于存在铁缺乏的有症状的HFrEF和HFmrEF患舀雅静峰放扑桃，以爆解心衰症状并改II生活质量.

对于存在蝴乏的雕状的HFrEF和HFmrEF患乱应该考虑应用勤爱芽■钱或算麦芽■施艘补铁

以修低心衰住院的风检.

图6心衰患者铁缺乏管理

IRONMAN研究纳入LVEFW4596、转铁蛋白饱和度〈20%或血清铁蛋

白GOOUg/L的心衰患者,排除血红蛋白＞13g/dl的女性患者和血

红蛋白＞14g/dl的男性患者。1：1随机分配至静脉注射异麦芽糖酊

铁组和常规治疗组。随访2.7年，两组的心衰住院（首次和复发）和

心血管死亡的复合终点差异无统计学意义（户0.070）。为减少随访

中C0VIDT9对研究结论的影响，进行了预先设定的敏感性分析，结

果显示与常规治疗组相比，异麦芽糖醉铁组的主要终点风险降低

（方庐0.76,95%CI0.58^1.00,R0.047）。在明尼苏达心衰患者问

卷评分中，异麦芽糖铁治疗组在统计学上有临界改善（治疗间差异为

-3.33,95%a-6.67^0.00,R0.050）。一项包括10项研究共3

373例患者的Meta分析显示，静脉注射铁剂降低了总心衰住院率和

心血管死亡的复合终点发生率（止0.75,9就门0.61、0.93,火0.01）,

降低首次心衰住院或心血管死亡风险（除0.72,95%CI0.53〜0.99,

P=0,04)。对心血管死亡