2025年(完整版)病历书写基本规范试题及答案

2025年(完整版)病历书写基本规范试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20题）1.门急诊病历记录中，首次就诊记录的“就诊时间”应精确到A.小时B.分钟C.秒D.日2.住院病历中，入院记录应在患者入院后几小时内完成A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时3.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当由下列哪类人员审阅、修改并签名A.本医疗机构注册的执业医师B.科主任C.护士长D.主班护士4.病历书写过程中出现错字时，正确的修改方式是A.刮擦后重写B.用修正液覆盖C.双线划在错字上，保留原记录清晰可辨D.直接涂抹5.抢救记录的完成时限是抢救结束后A.1小时B.2小时C.6小时D.12小时6.死亡病例讨论记录应在患者死亡后几日内完成A.1日B.3日C.7日D.10日7.电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，其目的是A.便于统计工作量B.确保电子病历内容的真实性C.提高录入速度D.方便数据备份8.手术记录应在术后几小时内完成A.2小时B.6小时C.12小时D.24小时9.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署同意书；患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签署；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签署。授权书应A.口头说明即可B.治疗结束后补交C.与知情同意书同时签署D.由主管医师代签10.日常病程记录的书写频率要求，对病危患者至少A.每天1次B.每12小时1次C.每8小时1次D.每班1次11.主诉的书写要求是A.患者感受最痛苦的症状或体征B.医生对患者病情的总结C.实验室检查结果D.既往治疗经过12.现病史中“起病情况”不包括A.起病的具体时间B.起病的缓急C.起病的诱因D.家族类似病史13.首次病程记录中“初步诊断”应A.按疾病严重程度排序B.按诊断确定性排序C.按科室习惯排序D.按发病时间排序14.转科记录应由转出科室医师在患者转出前几小时内完成A.2小时B.6小时C.12小时D.24小时15.出院记录应在患者出院后几小时内完成A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时16.有创诊疗操作记录应在操作完成后几小时内书写A.1小时B.2小时C.6小时D.立即17.病历中“辅助检查”部分应记录的内容不包括A.检查名称B.检查结果C.检查医师姓名D.检查时间18.对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，如因抢救生命垂危患者等紧急情况无法取得患者或其近亲属意见时，应当A.暂停操作等待家属B.经治医师自行决定C.科室主任批准后实施D.医疗机构负责人或授权的负责人批准后实施19.新生儿出生记录应在出生后几小时内完成A.1小时B.2小时C.6小时D.立即20.中医病历书写中，“四诊摘要”应重点记录A.实验室检查数据B.望、闻、问、切的阳性和阴性资料C.既往手术史D.药物过敏史二、多项选择题（每题3分，共10题）1.病历书写的基本要求包括A.客观、真实、准确B.及时、完整、规范C.使用蓝黑墨水或碳素墨水D.上级医师修改时需注明修改时间并签名2.需由患者或其授权人签署的医疗文书包括A.手术同意书B.麻醉同意书C.特殊检查同意书D.病危（重）通知书3.住院病历的组成部分包括A.入院记录B.病程记录C.体温单D.医嘱单4.电子病历的基本要求包括A.具有严格的复制管理功能B.能完整保存患者诊疗信息C.操作人员身份可追溯D.支持病历内容的任意修改5.首次病程记录的内容包括A.病例特点B.拟诊讨论（鉴别诊断）C.诊疗计划D.上级医师查房意见6.抢救记录的内容应包括A.抢救时间B.抢救措施C.参加抢救的人员D.患者生命体征变化7.死亡记录的内容包括A.入院日期B.死亡日期和时间C.死亡原因D.死亡诊断8.日常病程记录中需记录的内容有A.患者自觉症状B.生命体征变化C.辅助检查结果D.医师分析讨论意见9.病历中需双签名的情况包括A.实习医师书写的病历B.进修医师书写的病历C.上级医师修改下级医师书写的病历D.手术记录10.中医病历中“辨证分析”应包括A.四诊资料分析B.辨证依据C.证候性质D.辨病依据三、判断题（每题1分，共10题）1.门急诊病历可以使用蓝或黑色油水笔书写（）2.患者拒绝签署知情同意书时，只需在病历中记录即可（）3.电子病历的修改痕迹应可追溯，原内容不可删除（）4.手术安全核查记录应在手术开始前由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同核对并签名（）5.出院记录可以由实习医师书写，无需上级医师审核（）6.有创操作记录只需记录操作过程，无需记录操作前患者状态（）7.中医病历中“舌脉”属于望诊内容（）8.病危患者的病程记录至少每天1次，病情变化时随时记录（）9.死亡病例讨论记录属于主观病历，无需归入病历档案（）10.病历中所有日期和时间均应使用阿拉伯数字书写（）四、简答题（每题5分，共5题）1.简述住院病历中“现病史”的书写内容。2.列举5项需要上级医师审核签名的病历文书。3.电子病历与传统纸质病历的核心区别是什么？4.抢救记录的书写要求有哪些？5.中医病历中“辨证论治”部分应包含哪些内容？五、案例分析题（共20分）患者张某，男，65岁，因“突发胸痛2小时”于2025年3月10日10:30急诊入院。实习医师李某接诊后，立即为患者进行心电图检查（提示ST段抬高），初步诊断为“急性ST段抬高型心肌梗死”，未请示上级医师即开具溶栓药物医嘱。11:00患者出现室颤，经抢救于11:30恢复窦性心律。李某于12:00补写抢救记录，仅记录“给予电除颤1次，患者恢复心律”。上级医师王某于14:00查看病历时，发现入院记录由李某单独签名，抢救记录无补记时间，溶栓同意书仅有患者女儿代签（未提供授权委托书）。请指出该病历书写及医疗行为中存在的5处不规范问题，并说明正确做法。答案一、单项选择题1.B2.C3.A4.C5.C6.C7.B8.D9.C10.A11.A12.D13.B14.D15.C16.D17.C18.D19.A20.B二、多项选择题1.ABCD2.ABCD3.ABCD4.ABC5.ABC6.ABCD7.ABCD8.ABCD9.ABC10.ABCD三、判断题1.×（门急诊病历应使用蓝黑或碳素墨水，圆珠笔不可）2.×（需详细记录患者拒绝理由及沟通情况）3.√4.√5.×（需经上级医师审核签名）6.×（需记录操作前患者状态、操作过程、操作后反应）7.√8.×（病危患者至少每天1次，病重患者至少2天1次，病情变化时随时记录）9.×（死亡病例讨论记录应归入病历档案）10.√四、简答题1.现病史书写内容包括：①起病情况与患病时间；②主要症状的特点；③病因与诱因；④病情的发展与演变；⑤伴随症状；⑥诊治经过；⑦病程中的一般情况（饮食、睡眠、体重、大小便等）。2.需要上级医师审核签名的病历文书包括：实习/试用期医务人员书写的入院记录、首次病程记录、手术记录、抢救记录、出院记录（至少主治医师及以上审核）。3.核心区别：电子病历以数字化形式保存，具有结构化、可检索、可共享的特点；需具备身份认证、电子签名、修改留痕等功能；存储载体为电子介质，需符合《电子签名法》等法规要求。4.抢救记录书写要求：①记录时间应精确到分钟；②内容包括抢救时间（具体到分钟）、病情变化情况、抢救措施（如用药、手术、器械使用等）、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称；③因抢救急危患者未能及时书写的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明“补记”字样及补记时间。5.辨证论治部分应包含：①四诊资料分析（综合望、闻、问、切资料）；②辨证依据（中医证候诊断及依据）；③治法（如清热利湿、益气活血等）；④方药（方剂名称、药物组成、剂量、煎服法）；⑤其他治疗方法（如针灸、推拿等）。五、案例分析题存在的5处不规范问题及正确做法：1.实习医师李某未请示上级医师即开具溶栓医嘱：实习医师无独立处方权，需经带教医师审核签名后方可执行医嘱。2.入院记录由李某单独签名：实习医师书写的入院记录需经本医疗机构注册的执业医师（如带教医师王某）审阅、修改并签名。3.抢救记录补记时间未注明：抢救记录应在抢救结束后6小时内补记，并注明“补记”字样及补记时间（如“于12:00补记，实际