膝部切断的护理个案

膝部切断的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，男性，52岁，已婚，农民。因“左侧膝部外伤后疼痛、出血伴活动受限2小时”于2025年3月15日14:30急诊入院。患者入院前2小时在田间劳作时，不慎被拖拉机绞伤左侧膝部，当即出现左侧膝部剧烈疼痛、大量出血，肢体活动不能，被家属紧急送至当地卫生院，予简单止血包扎后转至我院急诊。急诊行X线检查示左侧膝关节毁损，gu骨远端、胫骨近端粉碎性骨折，急诊以“左侧膝部毁损伤”收入骨科病房。（二）主诉与现病史主诉：左侧膝部外伤后疼痛、出血伴活动受限2小时。现病史：患者缘于2小时前劳作时被拖拉机绞伤左侧膝部，伤后即感左侧膝部持续性剧烈疼痛，呈撕裂样，难以忍受，伴大量鲜红色血液涌出，浸湿衣物。左侧下肢不能活动，感觉麻木。无头晕、头痛，无胸闷、气促，无恶心、呕吐。当地卫生院予左侧膝部加压包扎止血后，急查血常规示Hb105g/L，WBC12.5×10⁹/L，PLT205×10⁹/L。为求进一步诊治，急诊转入我院，途中患者精神状态尚可，未再出现大量出血。入院时查体：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP110/70mmHg。神志清楚，精神紧张，急性病容。左侧膝部敷料包扎完好，渗血少量，敷料外可见暗红色血迹，范围约5-×6-。左下肢明显肿胀，较右侧增粗约3-，皮温稍高，左侧膝部以下感觉减退，足背动脉搏动减弱，末梢血运尚可，足趾活动受限。（三）既往史既往有“高血压病”病史8年，最高血压160/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”降压治疗，血压控制尚可，波动在130-140/80-90mmHg。否认“糖尿病”“冠心病”等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、输血史，否认药物及食物过敏史。预防接种史随当地计划执行。（四）身体评估1.全身评估：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP110/70mmHg，SpO₂98%（自然状态下）。身高175-，体重70kg。神志清楚，精神紧张，营养中等，发育正常，自主体位（右侧卧位），查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形，活动自如。右侧肢体无异常。2.*局部评估：左侧膝部敷料包扎，渗血少量，打开敷料后见左侧膝关节结构毁损，gu骨远端、胫骨近端骨折端外露，骨折断端不规则，周围软组织严重挫伤、撕裂，创面污染较重，可见泥土及杂草碎屑。左侧下肢明显肿胀，膝上10-处周径为45-，右侧同水平周径为42-，左侧膝部皮温较右侧高约1℃。左侧膝部以下感觉减退，痛觉、触觉均减弱，足背动脉搏动减弱，搏动频率与心率一致，末梢毛细血管充盈时间约2秒，足趾略显苍白，活动受限，不能自主屈伸。（五）辅助检查1.实验室检查：急诊血常规（2025-03-1513:00）：Hb105g/L，RBC3.5×10¹²/L，WBC12.5×10⁹/L，N80%，L15%，PLT205×10⁹/L。入院后血常规（2025-03-1516:00）：Hb98g/L，RBC3.2×10¹²/L，WBC13.2×10⁹/L，N82%，L14%，PLT198×10⁹/L。血生化（2025-03-1516:30）：GLU5.6mmol/L，BUN5.2mmol/L，Cr85μmol/L，K⁺3.8mmol/L，Na⁺1xmmol/L，Cl⁻102mmol/L，ALT35U/L，AST28U/L，TP65g/L，ALB38g/L。凝血功能：PT12.5s，APTT35s，TT16s，FIB3.5g/L。2.影像学检查：急诊X线片（2025-03-1513:30）：左侧gu骨远端、胫骨近端粉碎性骨折，骨折端移位明显，膝关节间隙消失，关节面严重破坏，周围软组织肿胀明显。胸部X线片：双肺纹理清晰，未见明显实变影，心影大小形态正常。腹部B超：肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常。（六）心理社会评估患者为农民，家庭经济条件一般，是家庭主要劳动力。伤后出现明显的焦虑、恐惧情绪，担心手术效果及术后康复情况，害怕失去劳动能力，给家庭带来负担。与家属沟通后了解到，家属对患者病情较为担忧，但能积极配合治疗护理工作，家庭支持系统尚可。患者文化程度较低，对膝部切断术后的康复知识了解甚少，需加强健康宣教。（七）护理诊断1.急性疼痛：与膝部外伤、骨折及手术创伤有关。2.体液不足的风险：与外伤后出血有关。3.感染的风险：与创面污染、手术创伤及机体抵抗力下降有关。4.组织灌注不足的风险（左下肢）：与骨折、血管损伤有关。5.焦虑/恐惧：与担心手术效果、术后康复及家庭负担有关。6.知识缺乏：与对膝部切断术后康复知识不了解有关。7.肢体功能障碍：与膝部毁损伤、手术切除有关。8.皮肤完整性受损：与外伤及手术有关。二、护理计划与目标（一）护理目标1.患者疼痛得到有效控制，VAS评分≤3分。2.患者体液平衡维持稳定，Hb维持在90g/L以上，生命体征平稳。3.患者创面无感染迹象，体温正常，血常规白细胞及中性粒细胞比例在正常范围内，创面愈合良好。4.患者左下肢末梢血运良好，足背动脉搏动正常，感觉逐渐恢复，无组织坏死发生。5.患者焦虑/恐惧情绪得到缓解，能积极配合治疗护理工作。6.患者及家属掌握膝部切断术后康复知识及自我护理技能。7.患者术后肢体功能得到最大限度恢复，能逐渐适应假肢佩戴，提高生活自理能力。8.患者创面皮肤逐渐愈合，无皮肤破损加重或新的皮肤损伤发生。（二）护理措施计划1.疼痛管理：①评估患者疼痛程度，采用VAS评分法，每4小时评估一次并记录。②遵医嘱给予镇痛药物，如曲马多缓释片100mgpoq12h，必要时肌内注射哌替啶50mg。③采取非药物镇痛措施，如舒适体位摆放、深呼吸放松训练、分散注意力等。④观察镇痛效果及药物不良反应，如恶心、呕吐、头晕等。2.体液平衡管理：①密切监测生命体征，每小时测量T、P、R、BP一次，观察患者意识状态、皮肤黏膜弹性及尿量。②遵医嘱建立静脉通路，快速补液，必要时输血。③记录24小时出入量，保持出入量平衡。④定期复查血常规、血生化，监测Hb、电解质等指标变化。3.感染预防：①严格执行无菌操作，保持创面敷料清洁干燥，如有渗血、渗液及时更换。②遵医嘱使用抗生素，如头孢曲松钠2.0givgttqd，观察药物疗效及不良反应。③监测体温变化，每4小时测量体温一次，体温超过38.5℃时及时采取降温措施。④保持病室环境清洁，定期开窗通风，每日空气消毒一次。⑤鼓励患者多饮水，加强营养支持，提高机体抵抗力。4.肢体灌注护理：①抬高左下肢，高于心脏水平20-30-，促进静脉回流，减轻肿胀。②密切观察左下肢末梢血运，包括足背动脉搏动、皮肤温度、颜色、感觉及毛细血管充盈时间，每2小时观察一次并记录。③避免左下肢受压，防止影响血液循环。④遵医嘱使用改善循环药物，如前列地尔注射液10μgivgttqd。5.心理护理：①主动与患者沟通交流，耐心倾听其主诉，给予心理支持和安慰。②向患者及家属解释手术的必要性、手术方式及术后康复过程，减轻其焦虑恐惧情绪。③鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持。④介绍成功康复的案例，增强患者康复信心。6.健康宣教：①向患者及家属讲解膝部切断术后的护理要点，包括创面护理、疼痛管理、康复训练等。②指导患者及家属正确观察病情变化，如出现创面红肿、疼痛加剧、发热等异常情况及时报告医护人员。③讲解假肢佩戴的相关知识，包括佩戴时间、方法及注意事项。④指导患者合理饮食，增加蛋白质、维生素及矿物质的摄入，促进创面愈合。7.康复训练：①术后早期（1-3天）：指导患者进行踝关节主动屈伸训练、gu四头肌等长收缩训练，每次10-15分钟，每日3-4次。②术后中期（4-14天）：逐渐增加训练强度和时间，进行髋关节主动屈伸训练、直腿抬高训练，每次15-20分钟，每日3-4次。③术后后期（2周以后）：根据患者创面愈合情况，指导患者进行残肢塑形训练，为佩戴假肢做准备，同时进行全身功能锻炼，如翻身、坐起、站立等。8.皮肤护理：①保持创面周围皮肤清洁干燥，每日用温水擦拭。②避免创面受压，定时翻身，每2小时翻身一次，防止压疮发生。③观察创面愈合情况，如创面有无红肿、渗液、结痂等，及时处理异常情况。三、护理过程与干预措施（一）术前护理（2025-03-1514:30-20:00）患者入院后，立即安置于抢救室，予心电监护，监测T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP110/70mmHg，SpO₂98%。建立两条静脉通路，一条予平衡盐溶液500ml快速静滴，另一条备用。遵医嘱急查血常规、血生化、凝血功能等检查，并交叉配血400ml。给予左侧膝部制动，避免骨折断端进一步移位加重损伤。评估患者疼痛程度，VAS评分为8分，遵医嘱肌内注射哌替啶50mg，30分钟后再次评估疼痛，VAS评分为4分。向患者及家属详细解释病情，告知需行左侧膝部切断术，讲解手术的必要性及风险，患者及家属表示理解并签署手术同意书。术前准备：备皮（左侧下肢及会阴部）、导尿、胃肠减压，遵医嘱予术前用药阿托品0.5mgimst、苯巴比妥钠0.1gimst。术前患者情绪仍较紧张，护士再次与患者沟通，给予心理安慰，患者情绪稍有缓解。20:00患者被送入手术室。（二）术后护理（2025-03-1522:30-2025-03-30）1.术后当天（2025-03-1522:30-2025-03-1608:00）：患者于22:30术毕返回病房，神志清楚，精神萎靡，带回气管插管，予呼吸机辅助通气（模式SIMV，潮气量500ml，呼吸频率12次/分，FiO₂40%）。心电监护示T37.2℃，P88次/分，R18次/分，BP120/75mmHg，SpO₂99%。左侧膝部残端敷料包扎完好，渗血少量，引流管一根，引流出暗红色血性液体约50ml。左下肢抬高30°，足背动脉搏动弱，皮温稍凉，皮肤颜色苍白，毛细血管充盈时间约3秒。遵医嘱予持续吸氧，流量3L/min，静脉输注头孢曲松钠2.0g预防感染，平衡盐溶液500ml静滴补充血容量，羟乙基淀粉500ml静滴扩容。每30分钟监测生命体征一次，观察意识状态、呼吸及循环情况。23:30患者意识逐渐清醒，遵医嘱拔除气管插管，改鼻导管吸氧，流量2L/min，SpO₂98%。评估患者疼痛程度，VAS评分为6分，遵医嘱予曲马多缓释片100mg口服。02:00观察左下肢足背动脉搏动较前增强，皮温有所回升，皮肤颜色略红润，毛细血管充盈时间约2.5秒。06:00引流管引流出暗红色血性液体约30ml，残端敷料渗血少量，更换敷料一次。复查血常规示Hb90g/L，遵医嘱予悬浮红细胞2U静滴。术后患者禁食水，予胃肠减压，引出淡黄色胃液约100ml。2.术后1-3天（2025-03-1608:00-2025-03-1808:00）：术后第一天，患者T37.5℃，P85次/分，R19次/分，BP125/80mmHg。意识清楚，精神状态较前好转。左侧膝部残端敷料干燥，引流管引流出暗红色血性液体约20ml，遵医嘱拔除引流管。左下肢足背动脉搏动正常，皮温正常，皮肤颜色红润，毛细血管充盈时间约2秒，感觉较前有所恢复。疼痛VAS评分为3分，遵医嘱继续口服曲马多缓释片100mgq12h。开始指导患者进行踝关节主动屈伸训练，每次10分钟，每日3次，患者能配合完成。给予口腔护理、尿道口护理各2次，保持皮肤清洁。术后第二天，患者T37.3℃，复查血常规示WBC11.0×10⁹/L，N75%。左侧残端创面无红肿、渗液，开始进行gu四头肌等长收缩训练，每次10分钟，每日3次。患者开始进食流质饮食，无恶心、呕吐等不适，遵医嘱拔除胃肠减压。术后第三天，患者T37.0℃，精神状态良好，疼痛VAS评分为2分。残端创面愈合良好，开始进食半流质饮食。指导患者增加踝关节主动屈伸训练和gu四头肌等长收缩训练时间至每次15分钟，每日4次。患者焦虑情绪明显缓解，能主动与护士交流康复训练情况。3.术后4-7天（2025-03-1808:00-2025-03-2208:00）：术后第四天，患者生命体征平稳，T36.8℃，P80次/分，R18次/分，BP130/85mmHg。左侧残端创面换药时见创面肉芽组织新鲜，无红肿、渗液。遵医嘱停用心电监护，改为每日监测生命体征4次。开始指导患者进行髋关节主动屈伸训练，每次15分钟，每日3次，患者训练过程中无明显不适。术后第五天，患者进食普通饮食，食欲良好。继续加强康复训练，增加直腿抬高训练，每次10分钟，每日3次，患者能完成直腿抬高30°，持续5秒。术后第六天，复查血生化示各项指标正常，血常规示WBC9.5×10⁹/L，N70%。左侧残端创面干燥，无感染迹象。指导患者逐渐增加直腿抬高训练角度至45°，持续时间延长至10秒。术后第七天，患者精神状态佳，能独立完成踝关节主动屈伸、gu四头肌等长收缩、髋关节主动屈伸及直腿抬高训练，每次20分钟，每日3次。疼痛基本缓解，VAS评分为1分，遵医嘱停用曲马多缓释片。4.术后8-14天（2025-03-2208:00-2025-03-2908:00）：术后第八天，左侧残端创面拆线，创面愈合良好，甲级愈合。开始指导患者进行残肢塑形训练，使用弹性绷带对残端进行加压包扎，每日更换绷带2次，注意观察残端血运情况。术后第十天，患者残肢肿胀明显消退，膝上10-处周径为42-，与右侧基本一致。指导患者进行全身功能锻炼，如翻身、坐起、床边站立等，首次站立时患者有轻微头晕，予扶床休息片刻后缓解，站立时间逐渐增加至每次10分钟，每日3次。术后第十二天，患者能独立床边站立15分钟，无不适症状。开始向患者及家属介绍假肢佩戴的相关知识，包括假肢的类型、佩戴方法及注意事项。术后第十四天，患者能扶拐行走，每次行走20米，每日3次。残端无明显疼痛、肿胀，感觉恢复良好。复查血常规、血生化等指标均正常。5.术后康复期（2025-03-2908:00-2025-03-30）：患者生命体征平稳，精神状态良好，饮食、睡眠正常。残肢愈合良好，无感染及其他并发症。康复训练x顺利，能扶拐行走较长距离，生活部分自理。护士再次对患者及家属进行健康宣教，强调回家后继续坚持康复训练，注意残肢护理，定期复查，如有异常及时就诊。患者及家属表示已掌握相关知识和技能，对治疗护理效果满意。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理及时有效：术后采用VAS评分法动态评估患者疼痛程度，根据评分及时调整镇痛方案，联合药物镇痛和非药物镇痛措施，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的舒适度。在患者术后当天疼痛VAS评分为6分时，及时给予口服曲马多缓释片，后续根据疼痛变化调整用药，使患者疼痛逐渐缓解至VAS评分1分以下，促进了患者的休息和康复。2.末梢血运观察细致：术后密切观察左下肢末梢血运，包括足背动脉搏动、皮肤温度、颜色、感觉及毛细血管充盈时间，每2小时观察一次并记录，及时发现末梢血运变化，采取抬高患肢、使用改善循环药物等措施，确保了患肢的血液供应，避免了组织坏死的发生。术后当天患者左下肢足背动脉搏动弱、皮温凉，经过处理后逐渐恢复正常。3.康复训练循序渐进：根据患者术后恢复情况，制定了个性化的康复训练计划，从术后早期的踝关节主动屈伸、gu四头肌等长收缩训练，到中期的髋关节主动屈伸、直腿抬高训练，再到后期的残肢塑形、扶拐行走训练，训练强度和难度逐渐增加，患者能够逐步适应，康复效果良好。患者术后第十四天已能扶拐行走，生活部分自理。4.心理护理到位：患者术后出现焦虑、恐惧情绪，护士主动与患者沟通交流，耐心倾听其主诉，向患者及家属解释病情和康复过程，介绍成功案例，给予心理支持和安慰，同时鼓励家属给予情感支持，有效缓解了患者的不良情绪，使患者能积极配合治疗护理工作。（二）护理不足1.健康宣教的深度和广度不够：虽然对患者及家属进行了健康宣教，但在假肢佩戴的具体细节、长期康复训练的计划及注意事项等方面讲解不够深入，患者及家属对部分内容理解不够透彻，在后续的康复过程中可能会出现问题。例如，患者对残肢弹性绷带包扎的松紧度掌握不够准确，需要进一步指导。2.康复训练的个性化程度有待提高：虽然制定了康复训练计划，但在训练过程中，对患者的个体差异考虑不够充分，如患者的体力、耐力不同，训练强度和时间应进一步调整。部分训练项目患者完成起来较为困难，如直腿抬高训练初期