经皮经肝胆道支架置入术个案护理

经皮经肝胆道支架置入术个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，65岁，因“皮肤、巩膜黄染2周，伴右上腹隐痛1周”于2025年10月15日入院。患者2周前无明显诱因出现皮肤、巩膜黄染，呈进行性加重，无瘙痒感，1周前出现右上腹隐痛，呈持续性胀痛，无放射痛，伴乏力、食欲减退，进食量较前减少约1/3，无恶心、呕吐，无发热、寒战，无腹胀、腹泻。既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”控制血压，血压控制尚可；有2型糖尿病病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在7.0-8.0mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。（二）入院体格检查体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压145/85mmHg，身高170-，体重62kg，BMI21.4kg/m²。神志清楚，精神萎靡，皮肤、巩膜重度黄染，全身皮肤黏膜无瘀点、瘀斑，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，右上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（三）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65.2%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板计数185×10⁹/L。肝功能：总胆红素385.6μmol/L，直接胆红素256.3μmol/L，间接胆红素129.3μmol/L，谷丙转氨酶185U/L，谷草转氨酶120U/L，碱性磷酸酶450U/L，γ-谷氨酰转肽酶680U/L，白蛋白32g/L，球蛋白28g/L，白球比1.14。凝血功能：凝血酶原时间13.5秒，国际标准化比值1.2，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。肿瘤标志物：CA19-91280U/ml，CEA5.2ng/ml，AFP2.5ng/ml。空腹血糖7.8mmol/L，糖化血红蛋白6.8%。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，血钙2.2mmol/L。肾功能：血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。2.影像学检查：腹部超声（2025年10月14日，外院）：肝内外胆管明显扩张，肝内胆管最大内径约1.5-，胆总管上段扩张，内径约2.0-，胆总管下段探及一大小约2.5-×1.8-的低回声结节，边界不清，形态不规则，考虑胆管癌可能。胆囊增大，壁不厚，内透声可。胰腺回声均匀，胰管无扩张。肝脏形态大小正常，实质回声均匀，未见明显占位性病变。脾脏大小正常。腹部增强CT（2025年10月16日，本院）：肝内外胆管显著扩张，以肝内胆管为主，呈“软藤征”改变，胆总管下段见一软组织密度肿块，大小约2.8-×2.0-，增强扫描动脉期轻度强化，门脉期及延迟期强化程度下降，考虑胆管细胞癌；胆囊增大，壁光滑；肝脏实质未见明确异常强化灶；胰腺形态、密度未见异常；腹膜后未见明显肿大淋巴结；未见腹水征。MRCP（2025年10月17日，本院）：肝内外胆管广泛扩张，胆总管下段管腔狭窄，狭窄段长约2.0-，近端胆管扩张明显，符合胆管癌所致胆道梗阻表现。（四）入院诊断1.胆管癌（下段，T2N0M0？）2.梗阻性黄疸3.高血压病2级（很高危组）4.2型糖尿病（五）病情评估患者目前存在重度梗阻性黄疸，肝功能受损，主要表现为总胆红素及直接胆红素显著升高，转氨酶及胆道酶学指标升高，白蛋白略降低。患者有右上腹隐痛，食欲减退，乏力等症状，营养状况稍差。同时合并高血压、糖尿病两种慢性疾病，长期服药控制，血糖、血压控制尚可。患者及家属对疾病认知程度较低，存在焦虑情绪，担心手术效果及预后。综合评估患者病情，目前首要问题是解除胆道梗阻，改善肝功能，为后续治疗创造条件，经科室讨论后，决定行“经皮经肝胆道支架置入术”。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体液不足的风险：与食欲减退、摄入减少及黄疸导致体液代谢紊乱有关。2.营养失调：低于机体需要量与食欲减退、消化吸收功能下降、肿瘤消耗有关。3.有感染的风险：与手术操作、胆道梗阻、机体抵抗力下降有关。4.疼痛：与胆道梗阻、手术创伤有关。5.焦虑：与对疾病认知不足、担心手术效果及预后有关。6.知识缺乏：缺乏经皮经肝胆道支架置入术术前术后相关护理知识。7.潜在并发症：出血、胆瘘、胆道感染、支架移位或堵塞、低血糖或高血糖等。（二）护理目标1.患者术前术后体液平衡维持良好，无脱水及电解质紊乱表现，尿量维持在1500-2000ml/d。2.患者营养状况得到改善，白蛋白水平逐步提升，体重稳定或略有增加，乏力症状减轻。3.患者术后无感染发生，体温维持在正常范围，血常规及炎症指标正常。4.患者疼痛得到有效控制，疼痛评分≤3分。5.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗及护理。6.患者及家属掌握经皮经肝胆道支架置入术术前术后相关护理知识及自我管理技能。7.患者术后无严重并发症发生，或并发症得到及时发现和有效处理。（三）护理措施计划1.病情观察：密切监测患者生命体征、意识状态、皮肤巩膜黄染程度、腹痛情况、尿量及颜色变化；定期复查血常规、肝功能、凝血功能、电解质、血糖等指标，及时发现病情变化。2.体位与活动：术前指导患者卧床休息，适当床上活动，避免剧烈运动；术后根据患者病情协助采取舒适体位，如半坐卧位，以利于引流，逐渐增加活动量，避免过早剧烈活动。3.饮食护理：术前给予低脂、高蛋白、高维生素、易消化饮食，少食多餐，保证营养摄入；对于食欲极差者，遵医嘱给予肠内营养制剂或静脉营养支持。术后禁食6-8小时，待胃肠功能恢复后，逐渐从流质饮食过渡到半流质饮食、软食，最后恢复普通低脂饮食，避免辛辣刺激、油腻食物。4.用药护理：严格遵医嘱给予保肝、降酶、退黄药物，如还原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰胆碱、丁二磺酸腺苷蛋氨酸等；准确给予降压药、降糖药，监测血压、血糖变化，及时调整药物剂量；术前遵医嘱给予抗生素预防感染，术后根据情况继续使用；疼痛时遵医嘱给予止痛药物，观察药物疗效及不良反应。5.心理护理：加强与患者及家属的沟通交流，耐心倾听其诉求，向其详细介绍疾病相关知识、手术目的、方法、过程、术前术后注意事项及成功案例，缓解其焦虑情绪，增强治疗信心。6.术前准备：协助患者完成各项术前检查；指导患者术前禁食8小时、禁饮4小时；备皮（右侧腹部皮肤）；遵医嘱行药物过敏试验；术前晚给予开塞露通便，必要时清洁灌肠；准备好术中所需物品及术后引流袋等。7.术后护理：密切观察穿刺点有无出血、渗液，定期更换敷料；妥善固定引流管，保持引流管通畅，避免扭曲、受压、脱落，观察引流液的量、颜色、性状并记录；监测体温变化，观察有无发热、寒战等感染征象；加强基础护理，保持口腔清洁，预防肺部感染。8.并发症的观察与护理：密切观察有无出血征象，如穿刺点出血不止、腹痛加剧、腹胀、面色苍白、血压下降等，一旦发现及时报告医生处理；观察有无胆瘘表现，如腹痛、腹胀、发热、腹膜刺激征等，发现异常及时处理；监测有无胆道感染症状，如高热、寒战、黄疸加重等，及时给予抗感染治疗；观察引流情况，警惕支架移位或堵塞，如引流液突然减少或增多、黄疸加重等，及时报告医生检查；密切监测血糖变化，防止低血糖或高血糖发生。9.健康指导：向患者及家属讲解疾病相关知识、手术效果及预后；指导患者术后饮食、活动、用药、引流管护理等注意事项；告知患者及家属常见并发症的观察要点，如出现异常及时就医；指导患者定期复查肝功能、肿瘤标志物、影像学检查等，以便及时发现病情变化。三、护理过程与干预措施（一）术前护理过程与干预患者于2025年10月15日入院后，责任护士立即对其进行全面评估，建立护理病历，制定个性化护理计划。入院当日，向患者及家属进行入院宣教，介绍病房环境、主管医生、责任护士、作息时间、探视制度等，缓解患者陌生感。病情观察方面，每4小时监测患者体温、脉搏、呼吸、血压一次，每日观察皮肤巩膜黄染程度并记录，密切关注右上腹疼痛情况，使用NRS疼痛评分x每日评估疼痛评分，入院时疼痛评分为4分。遵医嘱完善各项检查，及时追踪检查结果，发现总胆红素、直接胆红素显著升高，CA19-9明显升高，及时向医生汇报。饮食护理上，指导患者进食低脂、高蛋白、高维生素饮食，如清蒸鱼、豆腐、新鲜蔬菜等，少食多餐，每日5-6餐，每餐量约200-300ml。患者食欲较差，每餐进食量约150-200ml，遵医嘱给予肠内营养制剂（安素）20g冲服，每日3次，以补充营养。同时鼓励患者多饮水，每日饮水量约1500ml，以促进代谢产物排出。用药护理严格按照医嘱执行，给予还原型谷胱甘肽1.2g加入5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注，每日1次；多烯磷脂酰胆碱465mg加入5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注，每日1次；丁二磺酸腺苷蛋氨酸1.0g加入5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注，每日1次，以保肝、降酶、退黄。患者口服硝苯地平缓释片20mg，每日2次，早餐后及晚餐后服用，每日监测血压2次，早晚各一次，血压维持在135-145/80-85mmHg之间。口服二甲双胍缓释片0.5g，每日2次，早晚餐后服用，每日监测空腹及三餐后2小时血糖，空腹血糖在7.5-8.0mmol/L，餐后2小时血糖在9.0-10.0mmol/L之间，及时将血糖情况报告医生，医生考虑患者目前肝功能受损，暂未调整降糖药物剂量，嘱咐密切监测血糖。心理护理方面，患者及家属对胆管癌及经皮经肝胆道支架置入术了解较少，表现出明显焦虑情绪，经常向护士询问病情及手术相关问题。责任护士耐心倾听患者及家属的担忧，详细讲解胆管癌的病因、临床表现、治疗方法及经皮经肝胆道支架置入术的目的、手术过程、术前术后注意事项，展示相关手术成功案例的图片及视频资料，告知患者支架置入术可以有效解除胆道梗阻，改善黄疸症状，为后续治疗创造条件。同时鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持，患者焦虑情绪逐渐缓解，入院第3天疼痛评分降至2分。术前准备于2025年10月20日进行，患者定于10月21日上午行经皮经肝胆道支架置入术。术前一日，责任护士协助患者完成右侧腹部皮肤备皮，范围上至乳头连线，下至耻骨联合，两侧至腋中线。遵医嘱行头孢曲松钠皮试，结果为阴性。术前晚20:00给予开塞露40ml纳肛通便，患者排出少量软便。术前指导患者禁食8小时、禁饮4小时，告知患者术前取下假牙、首饰等物品，更换病号服。术前30分钟遵医嘱给予苯巴比妥钠0.1g肌肉注射镇静，阿托品0.5mg肌肉注射减少腺体分泌。准备好术中所需的无菌敷料、引流袋、造影剂等物品，护送患者至介入手术室。（二）术中配合与护理患者进入介入手术室后，责任护士与手术室护士进行交接，核对患者信息、手术名称等。协助患者平卧于手术台上，建立静脉通路，连接心电监护仪，监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度等生命体征。术中密切观察患者生命体征变化，患者血压维持在130-140/75-80mmHg，心率75-85次/分，呼吸18-20次/分，血氧饱和度98%-99%。患者术中出现轻微右上腹不适，护士及时给予安慰，告知患者手术x情况，缓解其紧张情绪。手术过程顺利，于10:30完成经皮经肝胆道支架置入术，置入胆道支架1枚，术后留置经皮经肝胆道引流管（PTCD管）一根，固定于右侧腹部，引流袋内引流出金黄色胆汁约150ml。术毕协助医生包扎穿刺点，护送患者返回病房，途中密切观察患者意识状态及生命体征。（三）术后护理过程与干预1.病情监测：患者返回病房后，立即给予心电监护，每30分钟监测生命体征一次，连续监测2小时，生命体征平稳后改为每1小时监测一次，4小时后改为每2小时监测一次，24小时后改为每日监测4次。术后患者体温36.9℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压135/80mmHg，意识清楚，精神状态较前好转。密切观察皮肤巩膜黄染程度，术后第1天观察到患者皮肤巩膜黄染较术前有所减轻。观察腹痛情况，术后患者右上腹隐痛明显减轻，NRS疼痛评分1分。监测尿量及颜色，术后患者尿量约1800ml/d，尿液颜色由深黄色逐渐变浅。术后第1天复查血常规：白细胞计数7.2×10⁹/L，中性粒细胞比例62.5%，红细胞计数4.4×10¹²/L，血红蛋白128g/L，血小板计数175×10⁹/L。肝功能：总胆红素285.3μmol/L，直接胆红素186.2μmol/L，间接胆红素99.1μmol/L，谷丙转氨酶150U/L，谷草转氨酶95U/L，碱性磷酸酶380U/L，γ-谷氨酰转肽酶520U/L，白蛋白31g/L。电解质：血钾3.9mmol/L，血钠136mmol/L，血氯99mmol/L。血糖：空腹血糖7.2mmol/L。将检查结果及时报告医生，医生给予调整治疗方案，继续给予保肝、退黄治疗。2.穿刺点护理：术后密切观察穿刺点有无出血、渗液情况，穿刺点敷料保持清洁干燥。术后第1天更换穿刺点敷料一次，观察到穿刺点无出血、渗液，周围皮肤无红肿。告知患者穿刺点避免沾水，避免抓挠，防止感染。术后3天内每日更换敷料一次，3天后根据穿刺点情况改为每3天更换一次。3.引流管护理：妥善固定PTCD管，用别针将引流袋固定于床旁，高度低于引流口平面，防止胆汁逆流引起感染。告知患者翻身、活动时注意保护引流管，避免扭曲、受压、脱落。每日观察引流液的量、颜色、性状并记录，术后第1天引流量约350ml，呈金黄色，清亮无浑浊；术后第2天引流量约400ml，颜色同前；术后第3天引流量约380ml。保持引流管通畅，每日挤压引流管2-3次，防止堵塞。每周更换引流袋一次，更换时严格执行无菌操作，先关闭引流管开关，取下旧引流袋，消毒引流管接口，连接新引流袋，打开开关，观察引流是否通畅。术后第5天，患者引流管通畅，引流液颜色、量正常，无异常情况。4.饮食护理：术后禁食6小时，6小时后患者无恶心、呕吐、腹胀等不适，给予少量温开水，观察无异常后，给予流质饮食，如米汤、稀藕粉等，每次50-100ml，每日5-6次。术后第1天改为半流质饮食，如小米粥、鸡蛋羹、烂面条等，避免油腻、辛辣刺激食物。术后第2天患者食欲明显好转，每餐进食量约200-250ml，遵医嘱停止肠内营养制剂补充。术后第3天过渡到软食，如馒头、清蒸鱼、炒青菜等，指导患者少食多餐，细嚼慢咽，保证营养摄入。5.用药护理：术后继续给予保肝、降酶、退黄药物治疗，药物用法用量同术前。遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g加入0.9%氯化钠注射液250ml静脉滴注，每日1次，预防感染，使用3天。患者术后血压、血糖控制良好，继续口服硝苯地平缓释片及二甲双胍缓释片，剂量同前，每日监测血压、血糖变化，血压维持在130-140/75-80mmHg，空腹血糖维持在6.8-7.5mmol/L，餐后2小时血糖维持在8.5-9.5mmol/L。术后患者疼痛较轻，未给予止痛药物。6.活动与休息：术后6小时协助患者床上翻身，活动四肢，避免长时间平卧。术后第1天协助患者坐起，在床边活动，每次活动时间10-15分钟，每日2-3次。术后第2天患者可自行在病房内缓慢行走，每次活动时间20-30分钟，每日3-4次，避免剧烈运动及过度劳累。患者活动时，护士全程陪同，确保患者安全。7.并发症观察与护理：术后密切观察有无出血并发症，如穿刺点出血、呕血、黑便、腹痛加剧等，患者术后未出现上述症状。观察有无胆瘘表现，如腹痛、腹胀、发热、腹膜刺激征等，术后患者无腹痛加剧，无腹胀、发热，腹部平软，无压痛、反跳痛，排除胆瘘可能。监测有无胆道感染症状，如高热、寒战、黄疸加重、引流液浑浊等，患者术后体温维持在36.5-37.2℃之间，无寒战，引流液清亮，未发生胆道感染。观察有无支架移位或堵塞，患者术后黄疸逐渐减轻，引流液通畅，无支架移位或堵塞迹象。密切监测血糖变化，术后患者血糖控制良好，未发生低血糖或高血糖。8.健康指导：术后向患者及家属详细讲解PTCD管护理要点，包括引流管固定方法、通畅维护、引流液观察、敷料更换、引流袋更换等，演示操作方法，让患者及家属亲自操作，直至掌握。指导患者术后饮食注意事项，强调低脂饮食，避免辛辣刺激、油腻食物，少食多餐，规律进食。告知患者术后活动原则，逐渐增加活动量，避免剧烈运动、重体力劳动，防止引流管脱落。向患者及家属介绍术后复查时间及项目，术后1个月复查肝功能、肿瘤标志物、腹部超声或CT等。告知患者及家属常见并发症的观察要点，如出现穿刺点出血不止、引流液突然减少或增多、黄疸加重、高热、腹痛剧烈等情况，应及时就医。四、护理反思与改进（一）护理亮点与成效1.病情观察细致到位：术前术后密切监测患者生命体征、皮肤巩膜黄染程度、腹痛情况、引流液变化及实验室检查指标，及时发现病情变化，为医生调整治疗方案提供了准确依据。患者术后黄疸逐渐减轻，肝功能指标逐步改善，术后第7天复查肝功能：总胆红素156.2μmol/L，直接胆红素98.5μmol/L，谷丙转氨酶95U/L，谷草转氨酶65U/L，碱性磷酸酶280U/L，γ-谷氨酰转肽酶350U/L，白蛋白33g/L，各项指标较术前明显好转。2.引流管护理规范：严格执行引流管护理常规，妥善固定引流管，保持引流管通畅，密切观察引流液情况，严格无菌操作，患者术后PTCD管引流通畅，无引流管堵塞、脱落及感染发生。3.心理护理有效：针对患者及家属的焦虑情绪，采取了详细的健康宣教、情感支持等措施，患者焦虑情绪得到明显缓解，能够积极配合治疗及护理，术后恢复良好。4.并发症预防及时：术后密切观察有无并发症发生，采取了有效的预防措施，患者术后未发生出血、胆瘘、胆道感染等严重并发症，恢复顺利。（二）护理不足与原因分析1.营养评估不够全面：虽然给予了患者饮食指导及营养支持，但对患者营养状况的评估仅*局限于白蛋白等实验室指标，未采用营养风险筛查x（如NRS-2002）进行系统评估，对患者营养风险的判断不够准确。原因是护士对营养风险评估的重视程度不够，缺乏系统的营养评估知识和技能。2