脑梗塞（缺血性脑卒中）住院病历模板

脑梗塞（缺血性脑卒中）住院病历模板一、住院病历首页（摘要）项目填写内容患者姓名______身份证号______入院日期______年______月______日______时______分出院日期______年______月______日______时______分住院天数______天主诉突发______（如：左侧肢体无力/言语不清/头晕）小时/天，伴（如：恶心/呕吐/意识模糊）主要诊断脑梗塞（ICD-10：I63.900），定位：（如：右侧大脑中动脉供血区），发病时间：次要诊断______（如：高血压病3级很高危、2型糖尿病、高脂血症、心房颤动）既往史（如：高血压病史______年，最高血压/______mmHg，服用______药物；糖尿病病史______年，服用______药物/胰岛素）过敏史______（无/对______药物过敏）吸烟/饮酒史吸烟______年，______支/天（已戒______年）；饮酒______年，______ml/天（已戒______年）家族史______（如：父亲患高血压、脑梗塞；母亲患糖尿病）二、入院记录（一）一般项目患者______，性别______，年龄______岁，民族______，职业______，婚姻状况______，籍贯______，现住址______，联系方式______，入院日期______年______月______日______时______分，记录日期______年______月______日______时______分，病史陈述者______（患者本人/家属），可靠程度______（可靠/基本可靠）。（二）主诉突发______（核心症状，如：右侧肢体活动不利、言语含糊、视物重影）小时/天，加重（如：1小时）入院。（三）现病史患者______小时/天前（具体时间：年______月______日______时）无明显诱因/因（如：情绪激动、劳累）突发______（详细描述症状：如左侧上肢抬举不能，左手握力减退，行走时左侧下肢拖拽，伴言语不清，能听懂他人说话但表达不连贯，无恶心呕吐、无头痛头晕、无意识障碍、无抽搐）。初始未重视/自行服用______药物（如：降压药），症状无缓解/逐渐加重（如：1小时前左侧肢体完全不能活动，言语仅能发出单音节），遂由家属送至我院急诊。急诊查体：BP/mmHg，神志（清/嗜睡），言语（流利/含糊/不能言语），左侧肢体肌力______级，右侧肌力______级，左侧巴氏征______（阳性/阴性）。急诊完善头颅CT示：______（如：未见明显出血灶，脑内多发腔隙性脑梗塞）；血常规：WBC______×10⁹/L，N%%；凝血功能：PTs，INR，APTTs。为进一步诊治，以“脑梗塞”收入我科。患者自发病以来，精神（可/差），食欲（正常/减退），睡眠（正常/差），二便（正常/失禁/便秘），体重无明显变化。（四）既往史高血压病：年，最高血压/mmHg，长期服用（药物名称，如：硝苯地平控释片30mgqd），血压控制______（良好/不佳，日常波动______/______mmHg）。糖尿病：年，空腹血糖最高______mmol/L，服用（药物，如：二甲双胍0.5gbid）/注射______（胰岛素类型及剂量），血糖控制______（良好/不佳，糖化血红蛋白______%）。高脂血症：年，总胆固醇最高______mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇最高______mmol/L，服用（药物，如：阿托伐他汀20mgqn）。心房颤动：年，心室率控制（如：静息60-80次/分），是否服用抗凝药：______（如：华法林3mgqd，INR维持2.0-2.5）。手术/外伤史：年因______行______手术（如：2018年因胆囊结石行腹腔镜胆囊切除术），无/有外伤史（）。输血史：______年因______输血______ml，无不良反应。过敏史：无/对______（药物/食物）过敏，表现为______（如：皮疹、呼吸困难）。（五）个人史与家族史个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无疫区接触史。吸烟______年，支/天（已戒______年）；饮酒______年，（如：白酒50ml/天，已戒______年）。无粉尘、化学毒物接触史，无冶游史。家族史：父亲______岁患______（如：高血压、脑梗塞），母亲______岁患______（如：糖尿病），兄弟姐妹______人，人患（疾病），无遗传病、传染病史。（六）体格检查生命体征：T______℃，P______次/分，R______次/分，BP______/mmHg（双侧对比：右/mmHg，左/______mmHg），BMI______kg/m²。一般情况：神志______（清/嗜睡/昏睡/昏迷），精神______（可/差），发育正常，营养______（良好/中等/差），自主体位/被动体位，查体合作/不合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径______mm，对光反射______（灵敏/迟钝/消失）。外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻通气可，鼻窦无压痛。口唇______（红润/发绀），伸舌______（居中/左偏/右偏），口腔黏膜无溃疡，扁桃体无肿大。颈部：颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。胸部：胸廓对称，无畸形。双肺呼吸音______（清/粗），未闻及干湿性啰音。心率______次/分，律______（齐/不齐，如房颤律），各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音______次/分，未闻及血管杂音。神经系统专科检查：意识状态：神志______，GCS评分______分（睁眼______分，语言______分，运动______分）。颅神经：嗅觉（粗测正常）；视力（左眼______，右眼______），视野（粗测正常/左侧/右侧偏盲）；眼球运动（正常/受限，如：向左凝视不能）；面神经（额纹：左侧/右侧变浅，鼻唇沟：左侧/右侧变浅，鼓腮：左侧/右侧漏气）；听力（粗测正常）；吞咽反射（正常/减弱/消失），饮水呛咳（有/无）。运动系统：左侧上肢肌力______级，下肢肌力______级；右侧上肢肌力______级，下肢肌力______级。肌张力：左侧______（正常/增高/降低），右侧______（正常/增高/降低）。共济运动：指鼻试验（左/右不准），跟膝胫试验（左/右不准），闭目难立征（阳性/阴性）。病理征：左侧巴氏征______（阳性/阴性），右侧巴氏征______（阳性/阴性），脑膜刺激征（阳性/阴性）。感觉系统：浅感觉（痛觉、触觉、温度觉）：左侧/右侧______（正常/减退/消失）；深感觉（位置觉、振动觉）：左侧/右侧______（正常/减退/消失）。反射：肱二头肌反射（左______，右______），肱三头肌反射（左______，右______），膝反射（左______，右______），跟腱反射（左______，右______）。四肢：双下肢无水肿，四肢动脉搏动______（对称/不对称，如：左侧足背动脉减弱）。（七）辅助检查影像学检查：年______月______日头颅CT（急诊号：）：脑内多发腔隙性脑梗塞，未见明显出血灶；年______月______日头颅MRI+MRA（号：）：右侧大脑中动脉供血区急性脑梗塞，右侧大脑中动脉局部狭窄（______%）。实验室检查：______年______月______日急诊血常规：WBC______×10⁹/L，N%______%，Hb______g/L，PLT______×10⁹/L；凝血功能：PT______s，INR______，APTT______s，FIB______g/L；血糖：______mmol/L；血脂：总胆固醇______mmol/L，甘油三酯______mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇______mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇______mmol/L；肝肾功能：ALT______U/L，AST______U/L，Scr______μmol/L，BUN______mmol/L。其他：心电图（年______月______日）：（如：窦性心律，ST-T未见异常/心房颤动）；颈动脉超声（______年______月______日）：双侧颈动脉内中膜增厚，右侧颈动脉斑块形成（硬斑/软斑，大小______mm×______mm）。（八）初步诊断脑梗塞（急性，右侧大脑中动脉供血区），发病时间：______年______月______日______时高血压病3级（很高危）2型糖尿病混合型高脂血症心房颤动（持续性/阵发性）（如有则列）（九）诊断依据脑梗塞：①突发左侧肢体无力、言语不清______小时，符合急性脑卒中起病特点；②神经系统查体：左侧肢体肌力3级，左侧巴氏征阳性，伸舌左偏；③头颅MRI示右侧大脑中动脉供血区急性脑梗塞，头颅CT排除脑出血；④既往有高血压、糖尿病、高脂血症病史，为脑梗塞高危因素。高血压病3级（很高危）：既往高血压病史______年，最高血压______/______mmHg，现合并脑梗塞，符合“很高危”分层标准。2型糖尿病：既往糖尿病病史______年，长期服用______药物，入院空腹血糖______mmol/L，糖化血红蛋白______%，支持诊断。（十）鉴别诊断脑出血：多有高血压病史，起病更急骤，常伴头痛、呕吐、意识障碍，头颅CT可见高密度出血灶，本例头颅CT无出血，可排除。短暂性脑缺血发作（TIA）：症状持续时间＜24小时，无明显神经功能缺损遗留，本例症状持续______小时，MRI可见急性梗塞灶，可排除。脑肿瘤：起病缓慢，多伴头痛、呕吐、视力下降等颅内压增高症状，MRI可见占位性病变及水肿带，本例无相关表现，可排除。（十一）诊疗计划完善检查：①进一步完善头颅CTA/MRA评估脑血管狭窄程度；②查同型半胱氨酸、电解质、心肌酶谱；③必要时行心脏彩超排除心源性栓塞。药物治疗：①抗血小板聚集：如无禁忌，予阿司匹林肠溶片100mgqd（或氯吡格雷75mgqd，急性期可双联抗血小板______天）；②降脂稳定斑块：阿托伐他汀钙片20mgqn（根据血脂目标调整剂量）；③改善循环：丁基苯酞软胶囊0.2gtid或银杏叶提取物注射液______mlivgttqd；④控制血压：（药物，如：硝苯地平控释片30mgqd），目标血压＜140/90mmHg（急性期避免过度降压）；⑤控制血糖：（药物/胰岛素），目标空腹血糖4.4-7.0mmol/L；⑥对症支持：如伴吞咽困难，予鼻饲饮食；伴脑水肿，予甘露醇脱水（必要时）。康复治疗：病情稳定后（发病______小时/天），尽早开展肢体功能训练（如偏瘫肢体综合训练、作业治疗）、言语训练（如存在失语）。病情监测：密切监测生命体征、意识状态、肢体肌力变化，警惕病情进展（如脑梗塞扩大、出血转化）。健康教育：告知患者戒烟限酒，低盐低脂糖尿病饮食，规律服药，避免劳累及情绪激动，定期复查。三、病程记录（示例：入院第1天）______年______月______日时分主治医师查房记录今日主治医师______查看患者，详细询问病史并查体。患者主诉仍有左侧肢体无力，言语较入院时略清晰，无头痛、呕吐，无发热。查体：BP135/85mmHg，神志清，伸舌左偏较前减轻，左侧上肢肌力3级，下肢肌力3+级，右侧肌力5级，左侧巴氏征阳性。结合患者症状、体征及辅助检查，目前“脑梗塞（急性，右侧大脑中动脉供血区）、高血压病3级（很高危）、2型糖尿病”诊断明确。患者发病______小时，未超过溶栓时间窗（＜4.5小时）/已超过溶栓时间窗，无溶栓禁忌证/存在（如：出血倾向）溶栓禁忌证，故不建议溶栓治疗，予阿司匹林肠溶片100mgqd抗血小板、阿托伐他汀钙片20mgqn降脂、依那普利片10mgqd控制血压、二甲双胍0.5gbid控制血糖，同时予丁基苯酞改善循环。嘱护理团队密切监测血压（每2小时1次），观察患者意识及肢体肌力变化，警惕出血转化；待病情稳定（预计明日），请康复科会诊，制定康复训练方案。医师签名：四、出院小结（一）入院情况患者______，因“突发左侧肢体无力、言语不清______小时”入院。入院查体：BP150/95mmHg，神志清，伸舌左偏，左侧上肢肌力3级，下肢肌力3级，左侧巴氏征阳性。头颅MRI示右侧大脑中动脉供血区急性脑梗塞，头颅CT排除脑出血。既往有高血压病史10年、糖尿病病史8年。（二）诊疗经过入院后予阿司匹林抗血小板、阿托伐他汀降脂、依那普利控压、二甲双胍控糖，联合丁基苯酞改善循环；入院第2天病情稳定后，康复科介入，行偏瘫肢体综合训练及言语训练。住院期间