2023自身免疫性脑炎的治疗策略

2023自身免疫性脑炎的治疗策略（全文）

自身免疫性脑炎（AE）是近年来新发现的一类由自身免疫机制介导的中枢

神经系统炎性疾病。研究显示，AE患者占脑炎患者总数的10%-20%,其

中以抗N-甲基d-天冬氨酸受体（NMDAR）脑炎最常见，约占AE患者

总数的80%。AE的治疗从选择广谱的免疫抑制剂到抗体介导的靶向治疗

较前均有较大进展。糖皮质激素（GC）用于AE治疗时可以广泛抑制炎症

进程，然而GC对抗体介导的免疫过程特异性较差，因此治疗AE的疗效

有限；抗体介导的靶向治疗可涉及AE发病机制的不同过程，包括自身抗

体、其他免疫介质、B细胞和短寿命浆细胞等；针对淋巴细胞增生的抗恶

性肿瘤细胞增生药物（如环磷酰胺、硫嘤瞟聆、霉酚酸酯等）也可用于难

治性AE的治疗，或可维持缓解；此外，自身免疫和炎症过程相关的特异

性细胞因子（如托珠单抗、低剂量IL-2）对AE的治疗也有较好的疗效。

现将AE的临床治疗策略综述如下。

1、一线免疫治疗

常见的一线免疫治疗药物包括GC、静脉注射免疫球蛋白（IVIg）和血浆

置换（PLEX\目前虽没有令人信服的证据表明任何特定的治疗方案更优

越，但往往将作为首选药物，其次是和当使用一线药物

GCIVIgPLEXO

进行联合治疗时，最常见的组合为GC联合IVIg或GC联合PLEX。但是，

对于糖尿病和1型糖尿病相关抗体（如GAD65）血清阳性的患儿不鼓励

使用GC,通常将Wig作为初始治疗。对于儿童患者、自主神经不稳定或

配合度差的患者，不宜进行对于和耐受性差的患者，多

PLEXOGCIVIg

数应用PLEX是有效的。

1.1GC当GC与细胞内GC受体结合时，可抑制编码细胞因子、趋化因

子、黏附分子、炎症酶、受体和蛋白质等多种促炎基因的转录，且可导致

T细胞耗竭、抑制Thl细胞分化，并引起巨噬细胞功能紊乱和嗜酸性粒细

胞凋亡。从过去10年的临床观察研究中可以明显看出,GC对AE虽有治

疗作用，但在使用时应考虑如下问题：首先,AE在急性期与感染性脑炎

的鉴别比较困难，常延误GC的使用。其次,GC对减少循环中B细胞数

量的作用远小于减少T细胞数量，且对血清抗体效价的影响也比较有限。

由于这种疾病主要由抗体介导，因此治疗时需考虑将GC与其他以免疫球

蛋白(Igs)和B细胞为靶点的免疫治疗药物相结合，才能更加有效地治

疗AE。第三,GC可能诱发或加重与不良事件相关的精神症状,如抑郁、

失眠、躁动和精神病等多种医疗并发症。因此，临床医生在应用AE治疗

的过程中，必须权衡GC的临床益处和有害影响。

1.2IVIgIVIg是从1000多名捐献者采集的血浆库中提取的血液制品，大

剂量IVIg(l-2g/kg)可通过自身抗体中和、阻断FcyR活化、上调Fey

RIIB抑制、抑制补体、细胞因子和白细胞迁移等机制发挥多种抗炎和免疫

调节作用。IVIg目前已被证实对多种自身免疫性和炎症性疾病有效，其中

在神经系统疾病的适应证包括慢性炎症性脱随鞘性多发性神经病、吉兰-

巴雷综合征和重症肌无力等。IVIg虽可作为AE的单药治疗，但更常在高

剂量GC、PLEX、利妥昔单抗或其他免疫治疗药物之后应用或与之联合使

用。IVIg的不良反应较GC小，且较PLEX更方便、经济。

1.3PLEX和免疫吸附疗法PLEX可有效去除血浆中的自身抗体和其他病

理物质，并可通过改变淋巴细胞数量及其分布、T抑制细胞功能和T辅助

细胞表型来调节免疫功能。单用GC往往不足以改善自身抗体介导的免疫

过程，但同时应用PLEX或IVIg可从循环中直接清除或中和自身抗体，这

显示了其协同作用。此外，PLEX可促进抗体生成细胞的增殖，这一机制

可能增加这些细胞对免疫抑制剂和化疗药物的敏感性。

免疫吸附是一种纯化的复合物，可以选择性地从分离的血浆中去除

lgse

在一项对AE患者治疗的研究中报道了免疫吸附与PLEX治疗效果等效。

此外，近期关于使用免疫吸附法治疗AE的报道显示，在早期随访时，脑

脊液抗体滴度下降了64%，表面抗体阳性患者在免疫吸附后病情较前迅速

改善。这表明GC联合免疫吸附可快速减少抗体滴度，从而加速病情的恢

复。

2、二线免疫治疗

目前已有证据显示，20%・50%的AE患者对一线治疗反应欠佳,并表现出

持续的神经系统损害，需进行二线治疗。研究表明，经二线治疗后神经功

能预后更好且复发率更低，不良反应可控。考虑到疾病的严重程度、对一

线免疫治疗的反应、复发和其他临床指标，对于启动二线免疫治疗合适时

间的共识标准尚未建立，但一些专家认为尽快开始二线免疫治疗是有利的。

然而，这些药物并非没有缺点，也不对所有患者有效。因此，是否应用二

线免疫治疗需综合考虑

2.1达雷木单抗一些抗体介导的AE患者对标准免疫治疗仍无反应，这

种治疗耐药性的病理生理学尚不完全清楚，可能与长寿浆细胞和T细胞介

导的免疫机制有关。达雷木是一种抗CD38抗体，可通过耗尽浆细胞和修

饰各种T细胞功能而发挥作用，是治疗AE的新药物。SCHEIBE等于2020

年首次报道了1例抗CASPR2免疫性脑炎该患者患有危及生命的难治性

免疫性脑炎，需要在重症监护病房进行治疗和机械通气，由于该患者对标

准和升级的免疫治疗（甲基泼尼松龙、PLEX、免疫吸附、IVIg、利妥昔单

抗和硼替佐米）均无反应，因此接受了13个周期的达雷木治疗,并在8

个周期后病情开始好转，运动、行为和中枢哼吸障碍较前改善，终止镇静

并撤下呼吸机后逐渐可以用简单的句子说话，并能站立，复查抗CASPR2

抗体滴度较前明显降低，特别是脑脊液中的抗体滴度较前显著降低。这表

明达雷木联合免疫治疗和PLEX通过耗竭自身反应性浆细胞，从而明显降

低致病性抗体水平，表现出显著的临床疗效。

2.2利妥昔单抗利妥昔单抗是一种针对CD20的部分人源化单克隆抗体,

目前被广泛应用于治疗各种自身免疫性疾病，且在治疗多种自身免疫性中

枢神经系统和周围神经系统疾病中均有明显效果。利妥昔单抗可通过抗体

介导的细胞毒性、补体激活和诱导细胞凋亡耗尽幼稚B细胞和记忆B细胞。

在视神经脊髓炎谱系病（NMOSD）中，随着记忆B细胞的耗竭，复发率

显著降低。利妥昔单抗在IgG4相关疾病治疗中的高效性可进一步支持利

妥昔单抗在AE中的应用，其中IgG4亚类抗体占主导地位，如抗LGI1、

抗CASPR2和抗IgGLN5脑炎。利妥昔单抗对CD20阴性细胞（包括长

寿命浆细胞）无靶向作用,从而降低了不良的免疫抑制作用。

2.3环磷酰胺环磷组胺是一种抑制细胞增殖的烷基化剂，对B细胞和T

细胞均有影响，可作为免疫抑制剂用于治疗威胁生命或严重的风湿病和肾

脏疾病，如抗中性粒细胞胞质抗体相关性血管炎、狼疮性肾炎和其他系统

性血管炎等。环磷酰胺通常不用于自身免疫性神经系统疾病的治疗，目在

AE治疗的二线药物中不如利妥昔单抗受欢迎，同时其潜在的严重不良反

应（如骨髓抑制、不孕、出血性膀胱炎及增加恶性肿瘤的风险等）亦使其

优先使用级降低。但与其他二线药物中的免疫治疗药物相比，它的低成本

（与利妥昔单抗相比）和对淋巴细胞增殖的直接抑制作用（与一线药物不

同）为其应用积累了较多的临床经验，这有助于证明其在难治性病例中使

用的合理性。

2.4霉酚酸酯和硫理璞吟除利妥昔单抗和环磷酰胺外，霉酚酸酯和稀嘤

瞟吟用于一线治疗般（不佳和复发患者也有较好疗效，且在欧洲的使用较

美国更为普遍（15%vs5%X理论上讲，它们对于治疗抗体阴性的疾病是

有益的，尤其是对于抗体与细胞免疫在发病机制中的作用不明确的疾病。

2.5托珠单抗托珠单抗是一种针对IL-6受体的单克隆抗体，是目前用于

难治性AE治疗的新药物。IL-6是成浆细胞和浆细胞存活的关键介质，可

促进CD8+细胞毒性T细胞分化,诱导CD4+辅助性T细胞分化为产生

IL-17的辅助性T细胞，并抑制这些细胞向调节性T细胞分化，这都会导

致自身免疫性的组织损伤。托珠单抗与可溶性膜结合IL-6受体结合，可以

抑制IL-6与受体的结合，导致IL-6介导的炎症级联被阻断。一项回顾性

队列研究显示，将一线治疗失败的AE患者分为利妥昔单抗组、托珠单抗

组和无添加治疗组，在所有时间点上，托珠单抗组mRS值42的患者明显

多于其他两组；托珠单抗治疗的第2个月，60%的患者mRS值42,与利

妥昔单抗组相比均明显改善。另外有研究报道了3例对GC、IVIg、利妥

昔单抗及抗代谢药物均不敏感的长期患病儿童，使用托珠单抗1个月后,

其中2例获得良好效果。托珠单抗在儿童AE的治疗中表现出了良好的耐

受性，但需对细胞计数、肝酶和脂质进行监测来预防其不良反应。

2.6硼替佐米硼替佐米是一种蛋白酶体抑制剂，可有效消耗浆细胞，因

此被批准用于多发性骨髓瘤的治疗。目前虽已有多种蛋白酶体抑制剂被批

准使用，但仅有硼替佐米被批准用于难治性AE的二线治疗，是治疗AE

的一种新药。目前，已有2例报告显示硼替佐米对治疗严重抗NMDAR

脑炎具有较好的疗效。在一单独的病例系列研究中，5例抗NMDAR脑炎

患者接受L6次硼替佐米治疗后表现出从认知缺陷改善到临床症状完全缓

解的效果。在另一研究中，在硼替佐米治疗前,5例重度难治性抗NMDAR

脑炎患者处于植物人状态，但在8个月的随访期间，3例在硼替佐米治疗

后2个月内意识状态得到改善。最新报道显示，硼替佐米用于治疗重症抗

NMDAR脑炎儿童时也取得了良好效果，或可作为抗NMDAR脑炎患儿

治疗的有效选择。硼替佐米的部分不良反应包括感染、胃肠道不耐受、周

围神经病变和细胞减少等。

2.7IL-2自身免疫条件下可以出现调节性T细胞（Treg）数量和功能的

失调,而IL-2作为Treg分化、生存和功能的关键性调节因子，在维持自

身免疫耐受方面发挥重要作用。因Treg对IL-2的激活阈值低于对效应T

细胞的激活阈值，因此低剂量的IL-2可以选择性地增加Treg的功能,且

不具有促进效应T细胞反应的作用。低剂量的IL-2可优先激活T调节细

胞，而高剂量的IL-2优先激活CD8+效应T细胞，因此，使用低剂量IL-2

治疗包括AE在内的多种自身免疫性疾病越来越受到关注。IL-2的用法为

150万IU/d,4次皮下注射，间隔3周。有讲究显示,10例患者因难治

性AE接受低剂量IL-2治疗，在4个治疗周期后,60%的患者症状改善,

无患者出现病情恶化。IL-2的不良反应包括嗜酸性粒细胞增多、亚临床甲

亢、嗜中性白血球减少、胃肠道不耐受及流感样症状。

3、辅助治疗

3.1抗癫痫治疗一项对AE患者的研究分析显示，在进行初始免疫治疗

后的2-4周,51.2%的患者未出现癫痫发作，24.4%的患者癫痫发作次数

显著减少。在6个月后，73.2%的患者未出现癫痫发作。除了免疫治疗外,

持续使用抗癫痫药物进行对症治疗可促进功能恢复，并显著减轻患者痛苦。

在自身免疫性疾病恢复之前，癫痫发作可能很难控制，经常需要药物诱导

昏迷。至今尚无证据表明哪种抗惊厥药物比其他药物更有效。由于左乙拉

西坦的神经精神不良反应，当出现急性精神行为异常时很难区分是疾病还

是药物所导致，因此一般不推荐使用。拉莫三嗪、苯二氮罩类和拉考沙胺

对认知功能没有较大影响，可以考虑使用。

3.2抗精神异常治疗在免疫治疗开始之后，药物可以安全有效地用于治

疗AE患者的精神疾病。苯二氮草类药物（通常是高剂量的）在疾病早期

常用于治疗躁动、癫痫和紧张症。在部分以紧张症为突出特征的患儿中应

避免使用抗精神病药物，以免诱发抗精神病药物恶性综合征。

3.3电惊厥疗法（ECT）AE可能出现神经和精神症状相结合的表现，且

均可占主导地位。有证据表明仅使用免疫抑制治疗不能控制所有症状，特

别是精神症状。一些研究表明，可应用ECT来管理在免疫抑制治疗开始后

很长一段时间内仍持续存在的自主神经功能症状、紧张和精神异常。恶性

紧张症是抗NMDAR脑炎的一种严重和危及生命的神经精神并发症赊了

免疫抑制疗法外，通常还需要有针对性的治疗，而ECT即为一种有效且耐

受性好的治疗方法。一些患者在ECT后取得了显著疗效，昏迷、紧张、精

神病和妄想等症状均有明显改善。

3.4其他治疗A