医院感染管理组织（四）

3.5.1医院感染管理组织

能力

指标评价要点支撑材料自评

结果

[C]C1-1.医院感染管理小组

C1-2配备院感专（兼）职人员

1.健全医院感染管理体系，

C1-3.院感专（兼）职人员是参加

合理配备专（兼）职人员承

过院感管理岗位培训或受过上级

担医院感染管理和业务技组织的医院感染知识培训

术咨询、指导工作。C1-4院感管理岗位培训合格证

C2感染管理规章制度

2.制定符合本单位实际的

C3.医院感染管理纳入卫生院总体

医院感染管理规章制度。

工作规划和质帚与安全管理目标

.将医院感染管理纳入卫

3C4-1培训计划

生院总体工作规划和质量与C4-2开展医院感染管理知识全员培

安全管埋目标。训

C5.相关人员是否知晓本部门、本

4.有针对各级各类人员制

岗位在医院感染管理方面的职责

定的医院感染管理培训计划

和内容。

5.相关人员知晓本部门、本

岗位在医院感染管理方面的

3.5.1

职责并履行。

医院感染[B]符合“C”,并B1-1医院感染重点部门每月一次、

一般诊室及病区每季度一次实施监

管理组织1.有对院科两级医院感染管

督检查

理工作及制度落实情况的监

B1-2检查记录

督检查，每月召开专题会。B1-3每月召开专题会

2.对上级管理部门检查中B2-1上级管理部门检查中发现的问

发现的问题及时整改，并调题及时整改、落实跟踪

B2-2调整完善工作计划和内容

整完善工作计划和内容。

[A]符合“B”,并A1.职能部门定期评估，对存在问题

反馈、整改措施，持续改进

1.对医院感染管理定期评

估，对存在问题有反馈及改

进措施，并持续改进。

2023年医院感染管理工作计划

医疗质量是医院生存发展的重要保障，医院感染管理

又是医疗质量管理的重要组成部分。预防和控制院感染是医

院管理的一项重要工作，现制订2023年医院感染管理工作

计划如下：

1加强组织领导建立健全医院感染管理体系是预防医院

感染的重要前提。

2进一步完善医院感染管理委员会会议制度，至少每年

一次研究、协调知解决有关医院感染管理方面的问题，遇到

问题随时召开专题会议，充分发挥委员会的领导和决策能

力。

3进一步完善医院感染管理多部门合作机制积极开展医

院感染管理的各项工作，与相关科室积极配合，相互协调，

使医院感染管理工作科学化、规范化。

4、临床科室医院感染管理小组加强管理及时监控各类

感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。监

督检查本科医师合理用药和合理使用抗菌药物，严格执行无

菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防各项措施，保障医疗

安全。

二、严格监测和监督工作

1、医院感染的监测按照医院感染诊断标准，实行有效

的医院感染监测。要求临床医师熟练掌握其诊断标准，改变

医务人员对医院感染的监测意识。每月对监测资料进行汇

总、分析，及时反馈给科室。每季度向院长、医院感染管理

委员会做书面汇报，向全院医务人员反馈，特殊情况及时报

告和反馈。

2、消毒灭菌效果监测：每月进行消毒、灭菌、环境卫

生学监测，对临床科室使用中的消毒液、医务人员的手、物

体表面、室内空气、高压灭菌锅进行定期和不定期随机抽样

监测。

3、开展医院致病菌和耐药率监测，定期向各临床科室

反馈，指导临床合理应用抗菌药物，提高医院感染性疾病的

治疗水平。

三、加强重点部门的医院感染管理

1）所有人员要坚持洗手规则，在处理不同病人或同一病

人的不同部位前、后均须洗手，严格执行无菌操作。手培养

每月一次。

2）各种抢救物品与监护仪器在转换使用时，应进行表面

消毒、清洗，各种导管、湿化瓶、吸氧面罩等均应规范进行

消毒灭菌。

3）加强对多重耐药菌的监测和防控措施G

四、加强落实执行《手卫生规范》

制订并落实医务人员手卫生管理制度，配备有效、便捷

的手卫生设备和设施。加强手卫生的宣传、教育、培训活动,

增强预防医院感染的意识，掌握手卫生知识，保证洗手与手

消毒效果。

五、加强医务人员的职业防护

1、按照《职业病防治法》及其配套的规章和标准，制

订医务人员的卫生防护制度，明确主管部门及其职责，并落

实到位。结合本院职业暴露的性质特点，制订具体措施，提

供针对性的、必要的防护用品，保障医务人员的职业安全。

2、加强全院职工的职业暴露知识的培训，对高危科室

及部门的医护人员每年提供健康体检，医务人员严格执行标

准预防，做好自我防护。当出现职业暴露时，严格遵循职业

暴露处理原则，按要求进行报告、登记、评估、预防性治疗

和定期随访。

六、开展医院感染知识培训，提高医院感染意识

1、加强医院感染管理队伍建设医院感染管理专职人员

积极参加感染控制与管理的培训班，努力提高业务水平和自

身素质，使医院的感染管理制度化、规范化。

2、医院感染知识的全员培训制订医院感染知识培训计

划、实施方案和具体措施，举办各级各类讲座和培训。对新

上岗人员进行医院感染知识岗前培训，考核合格后方可上

岗。通过培训，使广大医务人员充分认识到医院感染工作的

重要性，掌握医院感染的基本知识和技能，促进医院感染的

有效控制。

XX卫生院院感科

2023年1月10日

C4-1针对各级各类人员制定的医院感染管理培训计划和内容

2023年XX医院感染管理培训计划

医院感染属于一个多学科相互渗透的新领域，近几年发

展成长迅速，它的发生发展贯穿于诊疗的全过程，直接影响

医疗质量，通过医院感染专业知识培训，让广大的医务人员

掌握相关的法律法规及行业规章，改变传统的管理理念加工

作态度与方法，积极发现医院感染发生的危险因素，主动配

合参与医院感染的预防与控制工作，现将2023年医院感染

知识培训工作做如下安排：

一、培训对象

全体医务人员（包括新进人员）

二、培训内容

1、医院感染管理办法

2、手卫生知识

3、医疗废物管理规范

4、职业暴露与防护知识

5、清洁消毒与灭菌

三、培训组织者

医院感染管理科、医务科、护理部

四、考试考核

每一专题培训结束后，进行答卷考试

各级各类人员的培训计划和内容

为有效控制医院感染，医院各类人员均应接受医院感染

管理知识的培训，作为再职教育的重要组成部分，每年分别

进行一次培训，培训内容根据各类人员的知识结构和职责安

排。

共同培训内容：

（一）职业道德规范、国家有关医院感染管理的法律、法

规、规章、制度、标准等。

（二）预防和控制医院感染的目的、意义。

（三）医院废物管理、锐器伤及其所致血液、体液传播疾

病的预防。

（四）医院感染管理办法，医院感染管理基本知识、手

卫生、职业防护、基层医疗机构医院感染管理基本要求、医

疗废物管理

各类人员培训的重点内容：

一、医务人员

目的：通过不断开展院感知识继续教育，提高医务人员院感

知识水平和控制能力，保障医疗安全。

2、对象：

（一）医师：

（1）、医院感染概论（概念、暴发流行、内源性感染、微

生态失衡）。

（2）、医院感染诊断标准及医院感染监测。

（3）、细菌耐药机制、抗感染药物合理应用与抗感染治疗

新知识。

（4）、侵入性操作相关医院感染的预防。

（5）、无菌技术操作、消毒隔离常识、医院感染的预防。

（6）、本专科常见医院感染的预防与控制。

（二）护士：

1、医院感染概念。

2、消毒、灭菌、隔离知识与进展及其在医院感染预防和

控制中的应用，消毒、火菌药械的合理使用与浓度监测。

3、重点科室的医院感染管理。

4、医院感染的监测，

5、侵入性操作相关医院感染的预防。

6、一次性无菌医疗用品的医院感染管理。

7、抗感染药物的合理应用、合理给药与毒副反应。

8、本专科常见医院感染的预防与控制。

（三）医技人员

1、《医院感染管理规范》（试行）的相关内容。

2、本科室医院感染的特点与控制。

3、消毒剂合理应用与浓度监测。

4、侵入性操作相关医院感染的预防。

（四）后勤人员：

1、消毒、灭菌、隔离的基本知识，消毒剂的选用，洗手

知识。

2、医院各类物体表面的消毒和废物分类、转运、储存与

处理。

3、（医院消毒技术规范）有关医院污水、污物消毒处理的

规定。

4、（食品卫生法）有关餐具和卫生洁具的消毒，餐饮人员

个人卫生习惯有关规定。

5、一次性使用无菌医疗用品的医院感染管理。

6、清洁员应掌握消毒隔离的基本知识，相关消毒药械的

正确使用清洁程序（如由洁至污，接触病人后洗手，保挣工

作服整洁与自身防护等）及清洁方法等。

3、形式：由感染小组或感染专职人员进行科内或院内相关知

识讲座，院内或科内培训，时间由院感领导小组决定，新上

岗人员随时进行。

4、时间：全年不少于四次（每季度一次）。

5、全年考核一次，并保存资料

6^考核方式：理论考核。

二、新上岗人员培训

1、目的：提高新上岗、进修、实习人员对医院感染预防与

控制的了解、认识、根据《医院感染管理办法》要求、内容

进行培训，使其尽快掌握院感的概念及重要意义、院感诊断

标准及监测控制、如何合理使用抗菌药物、手卫生及标准洗

手法、职业暴露防护及控制等。

2、对象：新上贵人员

3、内容：院感定义及控制重要性、、消毒隔离、医院感染

暴发、手卫生、职业防护、医疗废物管理、消毒灭菌知识、

常见医院感染诊断。

4、形式：多媒体教学等

5：时间：新上岗人员进院后入科室前。

二、组织管理（附：医院感染知识培训课程一览表）

按照统筹兼顾、分级分类培训、逐级负责、注重实效的

原则开展全员培训工作。

根据不同的培训对象，采取不同的培训方式，监督签到

及考试，并对培训情况进行总结分析，及时解决培训中发现

的问题。

医院感染知识培训课程一览表

时培训

培训内容培训对象主讲人

间方式

第1、手卫生规范及七

步洗手方法全体人员集中

XX

季2、消毒、隔离掌握培训

度

1、医源性感染预防

第

与控制措施

临床医集中

2、医源性感染监测XX

季师、药房培训1

3、医源性感染报废

度

报告制度

第

1、一次性使用无菌

医疗器械管理护理组、检集中

季XX

2、医务人员职业卫验科、培训

度

生安全防护妇幼科

第

四1、医疗废物管理集中

后勤组XX

季2、清洁消毒与灭菌培训1

度

C4-2培训相关资料

关于开展XX卫生院医院感染管理知识

培训通知

各科室：

为了不断强化全体工作人员对预防医院感染的认识程度

及提高医院感染知识水平，把医院感染的预防和控制工作始终贯

穿于医疗活动中，从而提高全体工作人员对医院感染的防范意

识，减少医院感染的发生，提高医疗护理质量。结合我院实际，

组织全院职工进行医院感染管理知识培训。

一、培训时间：2023年3月X日14:30签到，15：

00准时上课。

二、参加人员：全体医务人员

三、培训内容：

1、本医院感染管理制度

1、手卫生规范及洗手方法

2、现场洗手方法操作

3、培训后测试

四、培训地点：XX卫生院三楼会议室。

五、相关事项

1、请参会人员提前十分钟入场，并在入口处签到。严

格遵守会场纪律，自觉关闭通讯工具或保持静音状态，不得

无故迟到、早退或缺席。

2.参会人员原则上不能请假或代会，如确因特殊情况不能

参会的，请提前半天向办公室请假。

联系人:XXX,联系电话:XXXXXXXO

XX卫生院

2023年3月X日

培训议程

口期时间培训内容主讲主持

14:30-15:00签到

本医院感染管理

15：00-16:00

制度

《手卫生规范及洗

2023年3月16：00-16：40

手方法》XXXX

X日

16：40-17：00实操

17-：00-17:30考试

17:30散会

附培训签到表、培训照片、培训记录表、考试照片、考试成绩表照片、考试试题照片

XX卫生院医院感染管理知识培训小结

为了不断强化全体工作人员对预防医院感染的认识程度及

提高医院感染知识水平，把医院感染的预防和控制工作始终贯穿

于医疗活动中，从而提高全体工作人员对医院感染的防范意识，

减少医院感染的发生，提高医疗护理质量。结合我院实际，于

2023年3月X日下午组织全院职工进行医院感染管理知识培训I。

培训人员共有卫生院16人。培训人员按时参加并签到，主讲人

就手卫生规范及洗手方法与隔离做了详细的讲解和指导，并展开

了小组实践，所有参加培训例会人员表现得非常积极，对相关培

训内容进行了提问，主讲人做出了比较详细的解答。希望通过这

次培训例会，能将手卫生规范及洗手方法与隔离做得更好。本次

培训例会圆满结束，将作为本年度绩效考核的依据。

XX卫生院

2023年3月X日

关于开展XX卫生院医院感染管理知识

培训通知

各科室：

为了不断强化全体工作人员对医院感染管理重要

性的认识及提高医院感染管理知识水平，把医院感染的预防

和控制工作始终贯穿于医疗活动中，从而提高全体工作人员

对医院感染的防范意识，减少医院感染的发生，提高医疗护

理质量。结合我院实际，组织全院职工进行医院感染管理知

识培训。

一、培训时间：2023年3月X日14：00签到，14：30准时

上课。

二、参加人员：全体医务人员

三、培训内容：

1、通报本院感染管理督查存在的相关问题

2、医源性感染预防与控制措施

3、医源性感染监测

4、医源性感染报废报告制度

5、下一步感染管理工作中的几点要求

四、培训地点：XX卫生院三楼会议室。

五、相关事项

1、请参会人员提前十分钟入场，并在入口处签到。严

格遵守会场纪律，自觉关闭通讯工具或保持静音状态，不得

无故迟到、早退或缺席。

2.参会人员原则上不能请假或代会，如确因特殊情况不能

参会的，请提前半天向办公室请假。

联系人:XXX,联系电话:XXXXXXX。

XX卫生院

2023年6月X日

XX卫生院医院感染管理知识培训议程

时间内容主讲人主持人

14:00—14:30签到XX

通报本院感染管理

14:30—15:00督查存在的相关问XXXX

题

医源性感染预防与控

15:00—15:30XxXx

制措施

15:30—16:00医源性感染监测XxXx

医源性感染报废报告

16:00-16:30XxXx

制度

16:30-17：00培训后测试

附培训签到表、培训照片、培训记录表、考试照片、考试成绩表照片、考试试题照片

XX卫生院医院感染管理知识

培训总结

2023年6月16日下午，在XXx卫生院新大楼三楼会议室

举行了XX医院感染管理培训议程。培训人员共有卫生院14人,

培训人员按时参加并签到，主讲人XX展开了医源性感染预防与

控制措施、医源性感染监测、医源性感染报废报告制度的讲解，

并组织了小组交流与讨论，所有参加培训例会人员对于这次的议

程都表现得非常积极，对相关培训内容进行了提问，主讲人出了

比较详细的解答。希望通过这次培训例会，能将医源性感染的相

关工作推上一个更高的台阶。本次培训例会圆满结束，将作为本

年度绩效考核的依据。

XX卫生院

2023年6月16日

培训通知

各科室：

为加强医院感染管理，有效预防和控制医院管理，提高医疗

质量，保证医疗安全；规范病区的医院感染管理各项工作，标化

医院最基本的医院感染管理要求，特举办医院感染管理应知应会

知识培训。现将具体事项通知如下：

一、培训时间：2023年9月21日14:00签到，14：30准时上

课。

二、培训地点：XX卫生院三楼会议室

三、培训对象：检验科和妇幼科

四、学习内容

感染管理应知应会知识培训

五、相关事项

1、请参会人员提前十分钟入场，并在入口处签到。严

格遵守会场纪律，自觉关闭通讯工具或保持静音状态，不得

无故迟到、早退或缺席。

2.参会人员原则上不能请假或代会，如确因特殊情况不能

参会的，请提前半天向办公室请假。

联系人:XXX,联系电话:XXXXXXXo

XXx卫生院

2022年9月19日

培训议程

时间内容主讲主持

15:00—15:10签到

一次性使用无菌医

15:10-16：00XXxXXx

疗器械管理

院感管理应知应会

16:30-17:00XXxXXx

知识培训

17:00-17:30考试

17:30散会

此处附培训签到表、培训照片、培训记录表、考试照片、考试成绩表照片、考试试题照片

培训例会小结

2023年9月21日下午，在XXx卫生院新大楼三楼会议室举

行了院感管理应知应会知识培训。培训人员共有卫生院10人。

培训人员按时参加并签到，主讲人XXx在这次的会议中讲述了一

次性使用无菌医疗器械管理、医务人员职业卫生安全防护的相关

知识，所有参加培训例会人员对一次性使用无菌医疗器械管理、

医务人员职业卫生安全防护有了更全面的了解。本次培训例会圆

满结束，将作为本年度绩效考核的依据。

XXx卫生院

2023年9月21日

XXx卫生院2023年医院感染管理知识考试成绩表

科室姓名成绩科室姓名成绩

9595

90检验科90

妇幼科

9595

95院办100

90医务科100

培训通知

各科室：

为加强医院感染管理，有效预防和控制医院管理，提高医疗

质量，保证医疗安全；规范病区的医院感染管理各项工作，标化

医院最基本的医院感染管理要求，特举办医院感染管理知识培训

班。现将具体事项通知如下：

一、培训时间:2023年12月X日14:30签到,15：00准时上

课。

二、培训地点：XXx卫生院三楼会议室

三、培训对象：本院后勤人员以及护理人员

四、学习内容：

1、医疗废物管理

2、清洁消毒与灭菌

五、相关事项

1、请参会人员提前十分钟入场，并在入口处签到。严

格遵守会场纪律，自觉关闭通讯工具或保持静音状态，不得

无故迟到、早退或缺席。

2.参会人员原则上不能请假或代会，如确因特殊情况不能

参会的，请提前半天向办公室请假。

联系人:XXX,联系电话:XXXXXXXO

XX卫生院

2023年12月X日

培训议程

时间内容主讲人主持人

15：00—15：10签到

15:10—16:00医疗废物管理XX

XX

16:30-17:00清洁消毒与灭菌XX

17:00-17:30考试XX

17:30散会

培训例会小结

2023年12月XX日下午，在XX卫生院新大楼三楼会议室举行了

XX医院感染管理培训议程。培训人员共有卫生院13人，培训人

员按时参加并签到，在这次的会议中各位参会人员了解到了医疗

废物管理、清洁消毒与灭菌，各位在日常工作中能够更好的做到

医疗废物的管理。本次培训例会圆满结束，将作为本年度绩效考

核的依据。

XX卫生院

2023年12月XX日

XX卫生院2023年医院感染管理知识考试成绩表

科室姓名成绩科室姓名成绩

8580

后勤科

8080

7595

综合科

80院感科90

8590

90

院办100

98

C5相关人员知晓本部门、本岗位在医院感染管理方面的职责并

履行

关于举办2023年XX卫生院《医院感染

管理制度》培训通知

各科室：

为进一步加强医院感染管理，有效预防和控制医院感

染，提高医疗质量，保证医疗安全，使患者获得安全的医疗

安全卫生服务，各科室相关人员能知晓本院及各自岗位工作

职责，经研究决定于举办“医院感染管理规章制度”学习培

训。

一、培训时间：2023年3月XX日14:30签到，15：00准时

上课。

二、参加人员：全院职工

三、培训内容：

1、医院感染管理规章制度

2、培训后测试

四、培训地点：

XX卫生院三楼会议室。

五、其他事项

1、请参会人员提前十分钟入场，并在入口处签到。严格遵

守会场纪律，自觉关闭通讯工具或保持静音状态，不得无故

迟到、早退或缺席。

2.参会人员原则上不能请假或代会，如确因特殊情况不能参

会的，请提前半天向办公室请假。

联系人:XXX,联系电话:XXXXXXXo

卫生院

2023年3月X日

医院感染管理规章制度培训议程

时间内容主讲主持

14:00—14:30签到XX

医院感染管理规章制

14:30-17:00XXXX

度培训

17:00-17:30考试XX

17:30散会

（附签到表、签到会议记录、开会培训相片、考试成绩表、考试试卷图片）

XX卫生院医院感染管理制度培训总结

为进一步加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，

提高医疗质量，保证医疗安全，使患者获得安全的医疗安全卫生

服务，各科室相关人员能知晓本院及各自岗位工作职责落实相关

制度。我院于2023年3月XX日下午15:00在XX卫生院会议室举

行“医院感染管理规章制度”学习培训。

培训旨在规范医院感染管理制度，提高医疗质量，保证医

疗安全，使患者获得安全的医疗安全卫生服务。医疗卫生机构

是感染管理的主要场所，要严格按照《医院感染管理条例》

有关要求，进一步建立医院感染管理责任制，健全各项管理

规章制度和应急预案，明确专门部门或专（兼）职人员负责

本单位医院感染工作，严格落实责任，切实做好医院感染管

理环节工作，建好台帐。采取有效预防和控制医院感染，避免

因医院感染导致不良事件发生。

参加人员结合工作实际，主动提问。通过培训，熟悉并

掌握了相关医院感染管理制度，明确了各个医务人员在各自

岗位工作的方向，自我保护意识增强了。大家一致认为在今

后的工作中要严格遵守操作规程，按各项院内感染管理制度

落实，真正意义上给病人营造一个安全、安静、清洁、舒适

的就医环境，从而提高医疗质量，改善医疗环境，保障和预

防疾病，让病人安心放心的就医环境。课后，大家就相关如

何医院感染管理进行了交流，包括工作中的注意事项和如何

保证工作质量等实际经验。

培训结束，就“医院感染管理规章制度”进行了考试，

共45人参加了考试，成绩均达到合格。从此次考试中可看

出，我院各医务人员熟悉并掌握了我院感染管理规章制度，

能很好的遵守并执行。但仍有存在不足之处，需继续加强医

院感染知识的学习。

XX卫生院

2023年6月X日

B1-1科级医院感染管理质量自查记录

此处附重点科室每月医院感染管理自查记录照片

B1-2院级医院感染管理质量检查记录

此处附院感管理质量检查图片

B1-3院感专题会（网上搜索内容更详细，以下为示例，仅供参

考）

XXx卫生院院感专题会议通知

会议时间：2023年1月12日

会议内容：

1.汇报感控工作目前存在的问题

2,下个月重点工作

会议地点：医院五楼会议室

参加人员：科主任、护士长

感控管理：XXx

2023年1月10日

专题会照片

XXx卫生院院感专题会议记录表

会议名称：XXx卫生院2022年12月份重点部门反馈及整改落实情况

专题会

记录：XXx

会议时间：2023年1月12日会议地点：医院五楼会议室

参加人员

会议内容：L汇报感控工作目前存在的问题

2.下个月重点工作

会议记录：检查存在问题：

⑴输液室一包棉签开启使用后未标明开启时间。

⑵各科室存在一次性物品过期情况。

⑶医务人员手卫生依从性低，

⑷洗手设备不完善。

整改措施：1、棉签开启使用后应及时标明开启时间。

落实情况：输液室棉签开启使用后已标注开启时间。

下月重点工作：继续加强感染控制管理工作，加强医务人员手卫生知

识的培训，同时加强各科室的卫生管理工作，加强医务人员无菌观念，

加强职业暴露的管理。

会议总结：采取有效的管理措施，增加了医务人员的责任心，将各项

工作落实到了实处，对存在的问题及时进行整改，医务人员能注重每

一个环节的质量，有效地控制医院感染的发生。

XXx卫生院院感专题会议通知

会议时间：2023年2月9日

会议内容:

1.汇报感控工作目前存在的问题

2,下个月重点工作

会议地点：医院五楼会议室

参加人员：科主任、护士长

感控管理：XXx

2023年2月7日

专题会照片

XXx卫生院院感专题会议记录表

会议名称：XX卫生院1月份重点部门反馈及整改落实情况专题会

记录：XXx

会议时间：2023年2月9日会议地点：医院五楼会议室

参加人员

会议内容：1.汇报感控工作目前存在的问题

2,下个月重点工作

会议记录：检查存在问题:⑴计免接种室一包棉签开启使用后未注明

开启时间。

整改措施：对计免科工作人员加强感控意识及风险教育。

落实情况：计免科工作人员严格按照、遵守无菌用品开启规范要求并

完善工作。

下月重点工作：继续加强感染控制管理工作，加强医务人员手卫生知

识的培训I,同时加强各科室的卫生管理工作，加强医务人员无菌观念,

加强职业暴露的管理。

会议总结：采取有效的管理措施，增加了医务人员的责任心，将各项

工作落实到了实处，对存在的问题及时进行整改，医务人员能注重每

一个环节的质量，有效地控制医院感染的发生。

XXx卫生院院感专题会议通知

会议时间：2023年3月11日

会议内容：

1.汇报感控工作目前存在的问题

2.下个月重点工作

会议地点：医院五楼会议室

参加人员：科主任、护士长

感控管理：XXx

2023年3月8日

专题会照片

XXx卫生院院感专题会议记录表

会议名称：XXx卫生院2月份重点部门反馈及整改落实情况专题会

记录：XXx

会议时间：2023年3月11日会议地点：医院五楼会议室

参加人员

会议内容：1.汇报感控工作目前存在的问题

2.下个月重点工作

会议记录：检查存在问题乂1）检验科工作人员为患者采血时未及时更

换治疗巾。

整改措施：为患者采血时，治疗巾应一人一换。

落实情况：采血时已做到一人一针一管一带一巾。

下月重点工作：继续加强感染控制管理工作，加强医务人员手卫生知

识的培训1，同时加强各科室的卫生管理工作，加强医务人员无菌观念，

加强职业暴露的管理。

会议总结：采取有效的管理措施，增加了医务人员的责任心，将各项

工作落实到了实处，对存在的问题及时进行整改，医务人员能注直每

一个环节的质量，有效地控制医院感染的发生。

XXx卫生院院感专题会议通知

会议时间：2023年4月12日

会议内容：

L汇报感控工作目前存在的问题

会议名称：XXx卫生院3月份各科室反馈及整改落实情况专题会

2,下个月重点工作

会议地点：医院五楼会议室

参加人员：科主任、护士长

感控管理：XXx

2023年4月11日

专题会照片

XXx卫生院院感专题会议记录表

记录：XXx

会议时间：2023年4月12日会议地点：医院五楼会议室

参加人员

会议内容：1.汇报感控工作目前存在的问题

2.下个月重点工作

会议记录：检查存在问题乂1）输液室一包棉签开启使用后未写开启时

间。

整改措施：棉签开启使用后应及时写开启时间。

落实情况：输液室棉签开启使用后已写明开启时间。

下月重点工作：继续加强感染控制管理工作，加强医务人员手卫生知

识的培训1，同时加强各科室的卫生管理工作，加强医务人员无菌观念，

加强职业暴露的管理。

会议总结：采取有效的管理措施，增加了医务人员的责任心，将各项

工作落实到了实处，对存在的问题及时进行整改，医务人员能注直每

一个环节的质量，有效地控制医院感染的发生。

XXx卫生院院感专题会议通知

会议时间：2023年5月10口

会议内容：

1.汇报感控工作目前存在的问题

2,下个月重点工作

会议地点：医院五楼会议室

参加人员：科主任、护土长

感控管理：XXx

2023年5月9日

专题会照片

XXx卫生院院感专题会议记录表

会议名称：卫生院4月份重点部门反馈及整改落实情况专题会

记录：XXx

会议时间：2023年5月10日会议地点；医院五楼会议室

参加人员

会议内容：1.汇报感控工作目前存在的问题

2,下个月重点工作

会议记录：检查存在问题:⑴检验科一包棉签开启使用后未写开启时

间。

整改措施：棉签开启使用后应及时写开启时间。

落实情况：检验科棉签开启使用后已写明开启时间。

下月重点工作：继续加强感染控制管理工作，加强医务人员手卫生知

识的培训I,同时加强各科室的卫生管理工作，加强医务人员无菌观念,

加强职业暴露的管理。

会议总结：采取有效的管理措施，增加了医务人员的责任心，将各项

工作落实到了实处，对存在的问题及时进行整改，医务人员能注重每

一个环节的质量，有效地控制医院感染的发生。

XXx卫生院院感专题会议通知

会议时间：2023年6月8日

会议内容：

1.汇报感控工作目前存在的问题

2.卜个月重点工作

会议地点：医院五楼会议室

参加人员：科主任、护士长

感控管理：XXx

2023年6月6日

专题会照片

XXx卫生院院感专题会议记录表

会议名称：XXx卫生院5月份重点部门反馈及整改落实情况专题会

记录：XXx

会议时间：2023年6月8日会议地点；医院五楼会议室

参加人员

会议内容：1.汇报感控工作目前存在的问题

2,下个月重点工作

会议记录：检查存在问题:(1)检验科未按一人一手消毒进行采血。

整改措施：对检验科工作人员加强感控意识及风险教育。

落实情况：采血操作人员严格按照一人一手消毒进行采血工作。

下月重点工作：继续加强感染控制管理工作，加强医务人员手卫生知

识的培训，同时加强各科室的卫生管理工作，加强医务人员无菌观念,

加强职业暴露的管理。

会议总结：采取有效的管理措施，增加了医务人员的责任心，将各项

工作落实到了实处，对存在的问题及时进行整改，医务人员能注重每

一个环节的质量，有效地控制医院感染的发生。

XXx卫生院院感专题会议通知

会议时间：2023年7月13日

会议内容：

L汇报感控工作目前存在的问题

2.下个月重点工作

会议地点：医院五楼会议室

参加人员：科主任、护士长

感控管理：XXx

2023年7月11日

专题会照片

XXx卫生院院感专题会议记录表

会议名称：XXx卫生院6月份重点部门反馈及整改落实情况专题会

记录：XXx

会议时间：2023年7月13日会议地点；医院五楼会议室

参加人员

会议内容：1.汇报感控工作目前存在的问题

2,下个月重点工作

会议记录：检查存在问题:(1)发热门诊消毒未严格规范消毒。

整改措施：用1000mg/L含氯消毒液擦拭消毒，门把手、桌面、地面

每日2次，各室用移动式紫外线消毒每日1次。

落实情况：严格按照整改措施进行发热门诊消毒。

下月重点工作：继续加强感染控制管理工作，加强医务人员手卫生知

识的培训I,同时加强各科室的卫生管理工作，加强医务人员无菌观念,

加强职业暴露的管理及新冠肺炎疫情的完善工作。

会议总结：采取有效的管理措施，增加了医务人员的责任心，将各项

工作落实到了实处，对存在的问题及时进行整改，医务人员能注重每

一个环节的质量，有效地控制医院感染的发生，把新冠肺炎个人防护

及发热门诊消毒落实到位。

XXx丑生院院感专题会议通知

会议时间：2023年8月11日

会议内容：

L汇报感控工作目前存在的问题

2.下个月重点工作

会议地点：医院五楼会议室

参加人员：科主任、护士长

感控管理：XXx

2023年8月8日

专题会照片

XXx卫生院院感专题会议记录表

会议名称：XXx卫生院7月份重点部门反馈及整改落实情况专题会

记录：XXx

会议时间：2023年8月11日会议地点；医院五楼会议室

参加人员

会议内容：1.汇报感控工作目前存在的问题

2,下个月重点工作

会议记录：检查存在问题:⑴输液室体温计消毒液更换不及时。

整改措施：输液室体温计消毒液应及时更换。

落实情况：每日由当班护士更换体温计消毒液，用后收回的体温计要

及时消毒，预防交叉感染。

下月重点工作：继续加强感染控制管理工作，加强医务人员手卫生知

识的培训I,同时加强各科室的卫生管理工作，加强医务人员无菌观念,

加强职业暴露的管理。

会议总结：采取有效的管理措施，增加了医务人员的责任心，将各项

工作落实到了实处，对存在的问题及时进行整改，医务人员能注重每

一个环节的质量，有效地控制医院感染的发生。

XXx卫生院院感专题会议通知

会议时间：2023年9月7日

会议内容:

1.汇报感控工作目前存在的问题

2,下个月重点工作

会议地点：医院五楼会议室

参加人员：科主任、护士长

感控管理：XXx

2023年9月5日

专题会照片

XXx卫生院院感专题会议记录表

会议名称：XXx卫生院8月份重点部门反馈及整改落实情况专题会

记录：XXx

会议时间：2023年9月7日会议地点：医院五楼会议室

参加人员

会议内容：1.汇报感控工作目前存在的问题

2.下个月重点工作

会议记录：检查存在问题:⑴计免科医疗垃圾桶内出现生活垃圾。

整改措施：对计免科工作人员加强感控意识及风险教育。

落实情况：各类垃圾要按要求严格分类，工作人员要明确掌握分类要

求，不得混放。

下月重点工作：继续加强感染控制管理工作，加强医务人员手卫生知

识的培训I,同时加强各科室的卫生管理工作，加强医务人员无菌观念,

加强职业暴露的管理。

会议总结：采取有效的管理措施，增加了医务人员的责任心，将各项

工作落实到了实处，对存在的问题及时进行整改，医务人员能注重每

一个环节的质量，有效地控制医院感染的发生。

XXx卫生院院感专题会议通知

会议时间：2023年10月12日

会议内容：

L汇报感控工作目前存在的问题

2.下个月重点工作

会议地点：医院四楼会议室

参加人员：科主任、护士长

感控管理：XXx

2023年10月10日

专题会照片

XXx卫生院院感专题会议记录表

会议名称：XXx卫生院9月份重点部门反馈及整改落实情况专题会

记录：XXx

会议时间：2023年10月12日会议地点：医院四楼会议室

参加人员

会议内容：1.汇报感控工作目前存在的问题

2.下个月重点工作

会议记录：检查存在问题乂1）治疗室无菌盘使用后未标注铺盘时间。

整改措施：无菌盘使用后应立即标注铺盘时间。

落实情况：无菌盘使用后己标注铺盘时间。

下月重点工作：继续加强感染控制管理工作，加强医务人员手卫生知

识的培训1,同时加强各科室的卫生管理工作，加强医务人员无菌观念，

加强职业暴露的管理。

会议总结：采取有效的管理措施，增加了医务人员的责任心，将各项

工作落实到了实处，对存在的问题及时进行整改，医务人员能注重每

一个环节的质量，有效地控制医院感染的发生。

XXx卫生院院感专题会议通知

会议时间：2023年11月9日

会议内容：

L汇报感控工作目前存在的问题

2.下个月重点工作

会议名称：XXx卫生院10月份重点部门反馈及整改落实情况专题会

会议地点：医院四楼会议室

参加人员：科主任、护士长

感控管理：XXx

2023年11月7日

专题会照片

XXx卫生院院感专题会议记录表

记录：XXx

会议时间：2023年11月9日会议地点：医院四楼会议室

参加人员

会议内容：L汇报感控工作目前存在的问题

2,下个月重点工作

会议记录：检查存在问题乂1）输液室对氧气湿化瓶、止血带没有按规

定要求进行消毒。

整改措施；用500mg/L含氯消毒剂浸泡30分种后清水冲洗干净，擦

干置于清洁干燥容器中晾干备用。

落实情况：严格按照整改措施对氧气湿化瓶、止血带进行消毒。

下月重点工作：继续加强感染控制管理工作，加强医务人员手卫生知

识的培训，同时加强各科室的卫生管理工作，加强医务人员无菌观念，

加强职业暴露的管理。

会议总结：米取有效的管理措施，增加了医务人员的责任心，将各项

工作落实到了实处，对存在的问题及时进行整改，医务人员能注直每

一个环节的质量，有效地控制医院感染的发生。

XXx卫生院院感专题会议通知

会议时间：2023年12月8R

会议内容：

1.汇报感控工作目前存在的问题

2.下个月重点工作

会议地点：医院四楼会议室

参加人员：科主任、护土长

感控管理：XXx

2023年12月5日

专题会照片

XXx生院院感专题会议记录表

会议名称：XXx卫生院11月份重点部门反馈及整改落实情况专题会

记录：XXx

会议时间：2023年12月8日会议地点；医院四楼会议室

参加人员

会议内容：1.汇报感控工作目前存在的问题

2,下个月重点工作

会议记录：检查存在问题乂1）治疗室的紫外线灯管没有坚持每周擦拭。

整改措施：每两周使用95%酒精纱块对紫外线灯管表面进行擦拭，

落实情况：严格按照整改措施对紫外线灯管进行清洁、擦拭。

下月重点工作：继续加强感染控制管理工作，加强医务人员手卫生知

识的培训，同时加强各科室的卫生管理工作，加强医务人员无菌观念,

加强职业暴露的管理。

会议总结：采取有效的管理措施，增加了医务人员的责任心，将各项

工作落实到了实处，对存在的问题及时进行整改，医务人员能注重每

一个环节的质量，有效地控制医院感染的发生。

B-2.1上级部门检查反馈内容及整改报告

此处附上级部门检查反馈内容图片

XX卫生院关于

卫生监督巡查问题的整改报告

XX县卫健局:

根据202X年06月05日卫生监督所对我院进行卫生监

督巡查中存在的问题，我院高度重视，立即组织院感管理小

组对存在的问题认真梳理并整改，现将整改报告汇报如下：

1.预检分诊处、门诊输液大厅及住院部手消液的开启时

间全部过期。

对此问题，我院已立马更换过期手消液并加大力度督查

各科室手消液开启时间及失效时间，并固定一个班次人员每

日对所有消毒用品进行每日检查，如再出现因责任心不强导

致此类型问题发生予以处罚并通报。

2.医疗废物转运工友徒手拎，未佩戴手套、用转运箱及

转运车。

对此问题，我院已加大力度监督负责转运垃圾的工友在

转运垃圾时严格做好自我防护，并在转运垃圾的时候携带转

运箱至各科室收集医疗垃圾后再使用转运车运送至医疗垃

圾暂存点。

3.院内仍有职工部分未佩戴口罩。

对此问题，我院已加大力度严格要求职工在进入医院期

间应佩戴口罩，并且在上班期间不能中途随意摘口罩。

XX县XX卫生院

202X年6月5日

B-2.2调整工作计划

关于调整和完善XX卫生院医院感染

管理工作计划的通知

为进一步做好我院医院感染管理工作，从我院上半

年督查工作来看，医院感染管理工作存在着不足。为有效

预防和控制医院感染，保证医疗质量和医疗安全，现就我

院医院感染管理工作计划调整和完善如下，请认真贯彻落

实。

一、提高认识，高度重视医院感染规范化管理工作

患者安全事关人民群众生命和健康，是医疗管理

的核心，也是深化医药卫生体制改革各项工作顺利推进的

重要基础。保障患者安全，是健康服务的基本要求。各级

卫生健康行政部门和各级各类医疗机构要提高站位，从切

实维护人民群众健康和生命安全权益出发，充分认识医院

感染管理工作的长期性和艰巨性，高度重视医院感染预

防、控制及规范化管理工作的重要性，增强责任感和紧迫

感，强化医院感染管理意识，保障医疗质量和医患安全。

各科室要落实医疗质量与安全、医院感染管

理主体责任，各科室、部门主要负责人是本科室、本部门

第一责任人，建立健全医疗质量与安全管理、医患安全管

理相关组织架构，明确部门及其岗位职责，建立工作制度、

完善工作流程。

各科室要认真组织学习并贯彻落实医院感染

管理相关法律、法规、规章、标准及指南，认真落实责任,

增强法律意识，坚决克服麻痹和侥幸思想，牢固树立底线

思维和红线意识，强化医院感染防控等涉及医疗质量与安

全的重点部门和重点环节的规范化管理，强化医疗机构全

院、全员岗位培训教育，强化医疗质量与安全的自觉性、

主动性，提高安全防范意识和质量管理能力，建立健全医

院感染管理长效机制。

二、多措并举，聚力提升医院感染规范化管理水平

（一）落实医院感染管理相关规章制度

依据国家颁布的医院感染管理相关法律、法

规、规章、标准及指南等，结合本科室，及时修订、完善

并落实医疗质量与安全管理、医院感染管理及消毒隔离、

医院感染病例报告、医院感染暴发报告、重复使用诊疗器

械、器具和物品消毒灭菌、一次性使用无菌医疗用品管理、

医疗废物管理等制度、流程及措施。

（二）加大我院重点部门和重点环节管理

依据医院消毒供应中心3个行业标准，实施重复使

用诊疗器械、器具和物品集中化管理，加强医院消毒供应

中心10个环节的全面质量监控。对耐高温、耐湿的诊疗

器械、器具和物品应首选压力蒸汽灭菌，尽量避免使用液

体化学消毒剂进行浸泡灭菌。进入人体无菌组织、器官、

腔隙，或接触人沐破损皮肤、破损粘膜、组织的诊疗器械、

器具和物品应达到灭菌水平；接触完整皮肤、完整黏膜的

诊疗器械、器具和物品应达到消毒水平。使用的消毒药械、

一次性使用无菌医疗用品等应符合国家有关规定。一次性

使用医疗器械、器具和用品严禁重复使用。

（三）落实无菌技术操作原则及手卫生规范

医务人员在实施手术、注射、插管及其他侵入性诊

疗操作时，应严格遵守无菌技术操作规程，严格执行手卫

生规范，避免因医务人员行为不规范而导致患者发生医院

感染；降低因医疗用水、诊疗器械、器具和物品使用及环

境和物体表面污染而导致医院感染发生的风险。

（四）强化医院感染监测工作

加强手术室、口腔科、消毒供应中心等重点部门、

重点环节及高危因素的监测，持续加强外科手术部位感

染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、等重点部

位，以及手术、注射、插管、等关键环节的医院感染监测

工作，及时发现、早期诊断医院感染病例。特别是医疗机

构发生聚集性、难治性注射部位或手术部位感染时，要及

时进行可疑病原微生物、特殊病原体的特异性检测、病原

学检测及抗菌药物敏感性、耐药模式的监测，必要时进行

病理学检测；要规范标本采集、运送、检测等工作。要认

真落实医院感染病例上报相关工作，有效控制医院感染。

（五）强化“三基、三严”培训

加强全院、全员医院感染管理相关知识与技能培训I。

通过开展规范化培训、岗前教育、专业岗位培训、继续教

育等多种方式，对各级各类医务人员开展以提升医疗质量

与安全、强化医院感染防控意识为核心的教育培训，并对

培训效果实施考试、考核与评价，进一步提高全员医院感

染管理的理论水平和业务能力。

（六）聚力推动医院安全管理系统

医疗质量与安全管理、医院感染管理涉及医疗机构

各个部门和所有工作领域，需全体工作人员和患者的共同

参与。各医疗机构应完善医疗安全管理顶层设计，建立并

加强多学科、多部门合作的长效机制，明确分工、落实责

任、形成合力，多层次、全方位、持续推进患者安全管理

工作。

（七）规范医疗机构医疗废物管理

建立健全医疗废物管理责任制，落实主体责任，加

强组织领导，健全组织架构，完善工作机制，强化全院、

全员、全过程的医疗废物规范化管理。要建立健全规章制

度、工作流程、工作职责及发生医疗废物流失、泄露、扩

散和意外事故的应急方案。要进一步加强医疗机构医疗废

物暂存处基础设施建设，建立符合要求的医疗废物暂存

处；购置并使用符合相关规范要求的医疗废物专用包装

袋、容器、利器盒及院内运输工具。要提高职业卫生安全

防护意识，规范配置流动水洗手池、非触摸式水龙头开关、

干手及手消毒设施、工作人员职业安全防护及职业暴露处

理、血液体液溅洒处理用物及用品等。要规范医疗机构内

部医疗废物的分类弃置、收集、运送、暂存；医疗废物暂

存处工作人员应与产生科室、与医疗废物集中处置单位的

交接实施双签字制度，登记资料至少保存3年。

建立本医疗机构实际的医疗废物处置工作的长效

机制。进一步规范并推动医疗废物集中处置，持续签订我

院医疗废物集中运送到持有危险废物经营许可证的医疗

废物集中处置单位进行统一处置。

三、强化监管，促进医院感染管理措施落到实处

按照属地管理、分级负责的原则，建立完善督查

制度、整改制度和责任追究制度，加大对我院医疗质量与

安全、医院感染管理监管力度，重点督查医疗机构尤其

是基层医疗机构医院感染管理体系是否健全；医院感染管

理相关法律、法规、规章、标准等是否有效落实；医院感

染管理基本措施、特别是重点部门和重点环节的医院感染

管理措施是否有效落实；医院感染疑似暴发及医院感染暴

发事件的处置、报告是否及时准确；医疗废物管理是否规

范等，组织对所辖医疗机构拉网式的督导检查和指导，及

时发现隐患，并跟踪整改问效，降低医院感染发生率。要

切实履行监督管理的主体责任，克服麻痹思想，避免走过

场，强化医疗安全意识，不断推进医疗机构医疗质量与安

全、医院感染管理质量的进一步提升。对监管不力的予以

通报批评，对问题突出、整改不力的科室进行处罚，并在

院内公示。

XXx卫生院

2023年7月10日

[A]对医院感染管理定期评估，对存在问题有反馈及改进措施，并

持续改进

AXXx卫生院感染管理质量评估持续改进记录

此处附持续改进记录表图片

2023年上半年医院感染管理总结

在院领导及分管院长的带领下，在各部门的密切配合支持下，根

据医院的实际情况经过全院人员共同努力，工作初步有了起色，现将

2023年上半年的医院感染管理工作汇报如下：

一、完善管理体系，发挥体系作用

为进一步加强医院越染管理工作，明确职责，落实任务，我院医院

感染管理监控小组，以领导班子为组长，科室感控人员为成员，完成

了感控管理体系。在工作中遇到需要多科室协调和配合时，及时汇报

分管领导解决问题，在感染管理小组会的倡议下和院领导的支持下医

院感染管理部分加入了我院的医疗护理质量督察中。

二、加强组织管理，完善工作制度

我院十分重视医院感染管理工作成立有医院感染管理领导小组及

医院感染管理工作小组定期召开工作会议：