CT引导脊髓神经根射频消融术个案护理

CT引导脊髓神经根射频消融术个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者女性，68岁，因“反复腰背部疼痛伴右下肢放射痛3年，加重1个月”于2025年3月10日入院。患者3年前无明显诱因出现腰背部酸胀疼痛，呈持续性隐痛，休息后可稍缓解，活动后加重，伴右下肢放射痛，疼痛沿右侧臀部、大腿后侧、小腿外侧放射至足背，呈电击样疼痛，VAS评分约6分。曾在外院诊断为“腰椎间盘突出症”，予卧床休息、口服“塞来昔布胶囊200mgbid”“甲钴胺片0.5mgtid”等药物治疗及针灸、理疗等保守治疗后，症状可暂时缓解，但易反复发作。1个月前患者劳累后上述症状再次加重，右下肢放射痛明显加剧，VAS评分升至8分，夜间难以入眠，行走距离约50米即需休息，严重影响日常生活质量，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“腰椎间盘突出症（L4/5）”收入我科。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，规律口服“硝苯地平控释片30mgqd”，血压控制在130-140/80-85mmHg；2型糖尿病病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L，餐后2小时血糖控制在8.0-9.5mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。（二）入院评估1.一般情况：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/82mmHg，身高158-，体重62kg，BMI24.8kg/m²。神志清楚，精神萎靡，痛苦面容，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度存在，腰椎活动受限，L4/5椎间隙压痛（+），叩击痛（+），并向右下肢放射。右下肢直腿抬高试验30°（+），加强试验（+），左下肢直腿抬高试验60°（-）。右下肢小腿外侧及足背皮肤感觉减退，右足拇背伸肌力4级，左足拇背伸肌力5级，双侧膝腱反射、跟腱反射对称存在，病理反射未引出。2.影像学检查：2025年3月8日外院腰椎MRI示：腰椎生理曲度尚可，L4/5椎间盘向后突出，压迫右侧神经根，相应层面硬膜囊受压，脊髓信号未见明显异常。2025年3月10日我院腰椎CT示：L4/5椎间隙变窄，椎间盘向后外侧突出，右侧神经根管狭窄，黄韧带无明显肥厚。3.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10⁹/L。尿常规：尿糖（-），尿蛋白（-），尿酮体（-），白细胞（-）。空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小时血糖8.5mmol/L，糖化血红蛋白6.5%。肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素12μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L，D-二聚体0.3mg/L。4.疼痛评估：采用视觉模拟评分法（VAS）评估患者疼痛程度，入院时VAS评分为8分，疼痛性质为电击样疼痛，主要集中在腰背部及右下肢，夜间疼痛明显，影响睡眠，睡眠质量评分（PSQI）为12分（中度睡眠障碍）。5.心理社会评估：患者因长期疼痛及症状加重，出现焦虑、烦躁情绪，担心手术效果及术后恢复情况，对疾病相关知识了解较少。家属对患者关心体贴，愿意积极配合治疗及护理，但经济负担较重，担心医疗费用问题。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与腰椎间盘突出压迫右侧神经根及炎症反应有关。2.焦虑：与担心手术效果、术后恢复及医疗费用有关。3.睡眠形态紊乱：与疼痛及焦虑情绪有关。4.有感染的风险：与手术创伤、侵入性操作有关。5.有出血的风险：与手术操作及患者可能存在的凝血功能异常（虽目前检查正常，但手术仍有出血可能）有关。6.知识缺乏：与对CT引导脊髓神经根射频消融术的手术方法、术前术后注意事项及康复知识了解不足有关。7.有皮肤完整性受损的风险：与术后卧床、*局部压迫有关。8.潜在并发症：神经损伤、硬膜囊破裂、血肿形成等。（二）护理目标1.术前：患者疼痛VAS评分降至4分以下，焦虑情绪缓解，睡眠质量改善，PSQI评分降至7分以下；患者及家属掌握手术相关知识及术前注意事项；血压、血糖控制在理想范围（血压130/80mmHg以下，空腹血糖7.0mmol/L以下，餐后2小时血糖10.0mmol/L以下）。2.术中：患者生命体征平稳，无明显不适反应，手术顺利完成。3.术后：患者疼痛VAS评分持续低于3分；无感染、出血等并发症发生；皮肤完整无破损；患者及家属掌握术后康复锻炼方法及出院注意事项；顺利出院，出院时患者满意度达95%以上。（三）护理计划1.术前护理计划：①疼痛管理：遵医嘱给予镇痛药物，观察药物疗效及不良反应；指导患者采用放松疗法缓解疼痛。②心理护理：与患者及家属沟通交流，讲解手术相关知识，缓解焦虑情绪。③睡眠护理：创造良好的睡眠环境，遵医嘱给予助眠药物（必要时）。④病情监测：监测血压、血糖变化，及时调整药物剂量。⑤术前准备：完善各项术前检查，做好皮肤准备、胃肠道准备、药物过敏试验等；指导患者术前禁食禁水。⑥健康宣教：向患者及家属讲解手术方法、术前术后注意事项。2.术中护理计划：①体位护理：协助患者采取合适的手术体位，避免体位不当引起不适或损伤。②生命体征监测：密切监测患者心率、血压、呼吸、血氧饱和度等生命体征变化。③病情观察：观察患者术中有无头晕、恶心、呕吐、肢体麻木等不适反应，及时报告医生处理。④配合医生：协助医生进行手术操作，准备好手术所需物品。3.术后护理计划：①病情监测：密切监测生命体征变化，观察手术部位有无出血、肿胀等情况。②疼痛护理：评估患者疼痛程度，遵医嘱给予镇痛药物，观察药物疗效及不良反应。③并发症护理：观察有无神经损伤、硬膜囊破裂、感染等并发症迹象，及时发现并处理。④皮肤护理：定时翻身，保持皮肤清洁干燥，预防压疮。⑤康复指导：指导患者进行适当的康复锻炼，如直腿抬高训练、腰背肌功能锻炼等。⑥健康宣教：向患者及家属讲解术后饮食、休息、用药等注意事项。三、护理过程与干预措施（一）术前护理干预1.疼痛管理：入院后遵医嘱给予塞来昔布胶囊200mgbid口服，甲钴胺片0.5mgtid口服营养神经。用药后密切观察患者疼痛变化，每日定时评估VAS评分。3月11日患者VAS评分降至6分，仍有夜间疼痛。遵医嘱调整镇痛方案，加用氨酚曲马多片1片（50mg/500mg）bid口服，告知患者药物可能出现的嗜睡、恶心等不良反应，嘱其服药后避免下床活动，防止跌倒。3月12日患者VAS评分降至4分，夜间睡眠较前改善，可入睡4-5小时。同时指导患者采用深呼吸、听轻音乐等放松疗法，转移注意力，缓解疼痛。2.心理护理：责任护士每日与患者沟通交流，耐心倾听患者的主诉及担忧。向患者详细讲解CT引导脊髓神经根射频消融术的手术原理、优点（微创、创伤小、恢复快、疗效确切）、手术过程及成功案例，让患者了解手术的安全性和有效性。针对患者担心的医疗费用问题，向其介绍医保报销政策及科室的收费标准，减轻患者的经济顾虑。鼓励家属多陪伴、关心患者，给予情感支持。3月12日采用焦虑自评x（SAS）评估患者焦虑程度，SAS评分为45分，较入院时的58分明显降低，焦虑情绪得到缓解。3.睡眠护理：为患者创造安静、舒适的睡眠环境，保持病房温度适宜（22-24℃）、湿度适中（50%-60%），减少夜间噪音干扰。指导患者养成良好的睡眠习惯，睡前避免饮浓茶、咖啡，可温水泡脚。3月11日患者PSQI评分为10分，仍存在睡眠障碍，遵医嘱给予佐匹克隆片3mgqn口服助眠。用药后观察患者睡眠情况，3月12日患者PSQI评分降至7分，睡眠质量明显改善，可入睡6-7小时。4.病情监测：每日定时监测患者血压、血糖变化，血压每日测量2次（早晚各1次），血糖每日测量4次（空腹、三餐后2小时）。3月10日血压135/82mmHg，空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小时血糖8.5mmol/L；3月11日血压132/80mmHg，空腹血糖6.5mmol/L，餐后2小时血糖8.2mmol/L；3月12日血压128/78mmHg，空腹血糖6.3mmol/L，餐后2小时血糖7.8mmol/L，血压、血糖均控制在理想范围。告知患者按时服药，不可自行增减药物剂量。5.术前准备：①完善各项术前检查，如心电图、胸片、血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质等，确保检查结果正常，无手术禁忌证。②皮肤准备：术前1日为患者进行手术区域（腰背部）皮肤清洁，剃除毛发，范围为手术切口周围15-20-，并用碘伏消毒皮肤，预防感染。③胃肠道准备：术前12小时禁食，4小时禁水，告知患者禁食禁水的目的是防止术中呕吐、误吸。④药物过敏试验：术前遵医嘱进行头孢类抗生素皮肤过敏试验，结果为阴性。⑤物品准备：准备好手术所需的病历资料、影像学片子、术中用药等。⑥指导患者术前练习床上排尿、排便，避免术后因体位改变导致尿潴留、便秘。6.健康宣教：采用口头讲解、发放健康宣教手册等方式，向患者及家属讲解手术相关知识。告知患者手术时间约30-60分钟，手术在*局部麻醉下进行，术中患者保持清醒，如有不适可及时告知医生。术前需去除身上的金属物品，如项链、耳环、手表等。术后需平卧6小时，避免剧烈活动，遵医嘱进行康复锻炼。（二）术中护理干预患者于2025年3月13日上午9:00在CT室行CT引导脊髓神经根射频消融术。①体位护理：协助患者采取俯卧位，腹部垫软枕，使腰椎前凸，便于手术操作。调整患者头部位置，保持呼吸道通畅，避免颈部受压。②生命体征监测：连接心电监护仪，密切监测患者心率、血压、呼吸、血氧饱和度等生命体征变化。术中患者心率维持在75-85次/分，血压维持在125-135/75-85mmHg，呼吸18-20次/分，血氧饱和度98%-100%，生命体征平稳。③病情观察：术中密切观察患者有无头晕、恶心、呕吐、肢体麻木、疼痛加剧等不适反应。当医生进行射频消融时，询问患者右下肢有无灼热感或麻木感，患者主诉有轻微灼热感，无其他不适，告知患者为正常反应，缓解其紧张情绪。④配合医生：协助医生进行手术区域皮肤消毒、铺无菌巾，传递手术器械及物品。准确记录手术开始时间、结束时间、术中用药情况等。手术于10:00顺利完成，历时60分钟，术中出血约5ml，无不良反应发生。协助患者平卧于平车上，护送回病房。（三）术后护理干预1.病情监测：患者回病房后，安置平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。连接心电监护仪，监测生命体征变化，每30分钟测量1次心率、血压、呼吸、血氧饱和度，连续监测2小时，生命体征平稳后改为每1小时测量1次，持续监测6小时。术后2小时内患者心率72-80次/分，血压120-130/70-80mmHg，呼吸18-20次/分，血氧饱和度98%-100%。密切观察手术部位有无出血、肿胀情况，手术切口用无菌敷料覆盖，术后2小时观察敷料干燥，无渗血渗液；术后6小时观察敷料仍干燥，无异常。观察患者下肢感觉、运动功能，术后患者右下肢小腿外侧及足背皮肤感觉较术前有所改善，右足拇背伸肌力4级，与术前一致，无神经损伤迹象。2.疼痛护理：术后返回病房后，评估患者疼痛程度，VAS评分为3分，患者主诉腰背部有轻微酸胀感，无右下肢放射痛。告知患者术后疼痛为正常反应，嘱其放松心情。遵医嘱给予塞来昔布胶囊200mgbid口服，继续营养神经治疗。术后6小时再次评估VAS评分，为2分，患者疼痛明显缓解。术后第1天（3月14日）VAS评分为2分，术后第2天（3月15日）VAS评分为1分，疼痛控制良好。3.并发症护理：①感染预防：遵医嘱给予头孢呋辛钠1.5givgttbid抗感染治疗，疗程3天。保持手术切口敷料清洁干燥，避免污染。指导患者注意个人卫生，勤洗手，避免搔抓手术部位。监测患者体温变化，每日测量4次体温，术后患者体温均在36.3-36.8℃之间，无发热症状。②出血预防：告知患者术后平卧6小时，避免剧烈翻身及活动，防止手术部位出血。观察患者皮肤黏膜有无出血点、瘀斑，监测凝血功能变化，术后第1天复查凝血功能：凝血酶原时间11.8秒，国际标准化比值1.02，活化部分凝血活酶时间36秒，纤维蛋白原2.4g/L，均在正常范围。③神经损伤观察：密切观察患者下肢感觉、运动功能及反射情况，每日进行神经系统评估。术后第1天患者右下肢小腿外侧及足背皮肤感觉进一步改善，右足拇背伸肌力4+级；术后第2天右足拇背伸肌力恢复至5级，与左下肢一致，无神经损伤并发症发生。④硬膜囊破裂观察：观察患者有无头痛、头晕、恶心、呕吐等症状，术后患者无上述不适，排除硬膜囊破裂可能。4.皮肤护理：术后6小时协助患者翻身，每2小时翻身1次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。保持床铺清洁、干燥、平整，无碎屑。观察患者皮肤情况，尤其是骶尾部、肩胛部等骨隆突部位，皮肤完整无破损，无压疮迹象。5.饮食护理：术后6小时患者无恶心、呕吐等不适，可给予少量流质饮食，如米汤、温开水等。术后第1天改为半流质饮食，如粥、烂面条等，逐渐过渡到普通饮食。指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜和水果等，以促进手术切口愈合和身体恢复。告知患者避免食用辛辣、油腻、刺激性食物，防止便秘。6.排泄护理：术后鼓励患者多饮水，促进排尿。指导患者床上排尿，如患者出现排尿困难，可采用听流水声、热敷下腹部等方法诱导排尿。术后患者排尿顺利，无尿潴留发生。指导患者养成良好的排便习惯，术后第2天患者顺利排便，无便秘。7.康复指导：术后第1天指导患者进行直腿抬高训练，方法为：患者平卧，双腿伸直，缓慢抬高右下肢，抬高角度从30°开始，逐渐增加至60°，每次保持5-10秒，每组10-15次，每日3组。训练时动作轻柔，避免过度用力。术后第2天指导患者进行腰背肌功能锻炼，如五点支撑法：患者平卧，双腿屈膝，双足踩床，双手放在身体两侧，用头部、双肘、双足撑起身体，使腰部离开床面，每次保持5-10秒，每组10次，每日3组。告知患者康复锻炼要循序渐进，逐渐增加锻炼强度和时间，避免过度劳累。8.出院指导：患者于2025年3月17日康复出院，出院时VAS评分为1分，右下肢感觉、运动功能恢复正常，手术切口愈合良好。为患者及家属进行详细的出院指导：①休息与活动：出院后注意休息，避免劳累，避免长时间站立、久坐、弯腰及负重，术后1个月内避免剧烈运动。②饮食：保持均衡饮食，多吃富含蛋白质、维生素的食物，避免辛辣刺激性食物，保持大便通畅。③用药：遵医嘱继续口服甲钴胺片0.5mgtid，共服用1个月，营养神经。④复查：术后1个月、3个月、6个月来院复查，如出现腰背部疼痛加重、下肢麻木无力、大小便异常等情况，及时来院就诊。⑤康复锻炼：继续坚持直腿抬高训练和腰背肌功能锻炼，逐渐增加锻炼强度，增强腰背肌力量，预防疾病复发。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理个体化：针对患者术前疼痛明显的情况，采用药物镇痛与非药物镇痛相结合的方法，根据患者疼痛评分及时调整镇痛方案，使患者术前疼痛得到有效控制，VAS评分从8分降至4分以下，为手术顺利进行创造了良好条件。术后继续加强疼痛评估与干预，疼痛控制效果良好，提高了患者的舒适度。2.心理护理及时有效：患者因长期疼痛及担心手术效果出现焦虑情绪，责任护士通过耐心沟通、讲解手术知识、介绍成功案例及争取家属支持等方式，有效缓解了患者的焦虑情绪，SAS评分从58分降至45分，使患者以积极的心态配合手术及护理。3.并发症预防到位：术前做好充分的准备工作，术中密切配合医生，术后加强病情观察及护理干预，严格执行无菌操作，遵医嘱使用抗感染药物，密切观察出血、神经损伤等并发症迹象，使患者术后无感染、出血、神经损伤等并发症发生，确保了手术的安全性和有效性。4.康复指导循序渐进：根据患者术后恢复情况，制定了个体化的康复锻炼计划，从术后第1天的直腿抬高训练到术后第2天的腰背肌功能锻炼，逐渐增加锻炼强度和难度，使患者术后康复顺利，下肢功能恢复良好。（二）护理不足1.健康宣教深度不够：虽然向患者及家属进行了手术相关知识及术前术后注意事项的宣教，但在宣教过程中，对患者的个体差异考虑不足，宣教内容较为笼统，部分患者对康复锻炼的具体