先天性大肠血管畸形的护理个案

先天性大肠血管畸形的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者女性，45岁，因“反复便血3年，加重伴头晕乏力1周”于2025年3月10日入院。患者3年前无明显诱因出现便血，呈鲜红色，量约50-100ml/次，偶伴腹痛，无里急后重感，在外院诊断为“痔疮”，予保守治疗后症状缓解。此后便血症状反复出现，每年发作2-3次，均自行服药后缓解。1周前患者再次出现便血，量较前增多，约150-200ml/次，每日1-2次，伴头晕、乏力、面色苍白，活动后症状加重，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“下消化道出血原因待查”收入消化内科。患者自发病以来，精神状态欠佳，食欲减退，睡眠尚可，大小便如常，体重近1周下降约2kg。（二）主诉与现病史主诉：反复便血3年，加重伴头晕乏力1周。现病史：患者3年前无明显诱因出现便血，色鲜红，量约50-100ml/次，偶有下腹部隐痛，无恶心呕吐、发热、腹泻等不适。当时在外院行肛门指检及肛门镜检查，诊断为“内痔”，给予痔疮膏外用及止血药物口服（具体药物及剂量不详）后，便血停止。此后患者每于劳累、饮食辛辣后上述症状反复发作，每年2-3次，每次持续3-5天，经保守治疗后均可缓解。1周前患者因家庭琐事劳累后再次出现便血，色鲜红，量较前明显增多，每次约150-200ml，每日1-2次，便前及便时无明显腹痛，便后头晕、乏力症状明显，活动后加重，伴面色苍白、心慌。自行口服“云南白药”后症状无明显改善，为进一步明确诊断及治疗来我院，门诊查血常规示：血红蛋白78g/L，红细胞计数3.2×10¹²/L，门诊以“下消化道出血原因待查、贫血”收入院。（三）既往史与个人史既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无吸烟、饮酒史，无特殊职业暴露史。婚育史：已婚，育有1子，配偶及子女均健康。家族史：否认家族遗传性疾病史，否认类似疾病史。（四）体格检查T：36.5℃，P：92次/分，R：20次/分，BP：105/65mmHg，身高160-，体重52kg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，面色及睑结膜苍白，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，下腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约6次/分。肛门指检：肛门括约肌紧张度正常，直肠下段未触及肿块及溃疡，指套退出时可见少量鲜红色血迹。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.血常规（2025-3-10门诊）：白细胞计数5.6×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，单核细胞比例3%，血红蛋白78g/L，红细胞计数3.2×10¹²/L，红细胞压积25.6%，血小板计数230×10⁹/L，平均红细胞体积79.8fl，平均红细胞血红蛋白含量24.4pg，平均红细胞血红蛋白浓度306g/L。2.凝血功能（2025-3-10入院后）：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35.2秒，凝血酶时间16.8秒，纤维蛋白原3.2g/L。3.生化检查（2025-3-10入院后）：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素9.3μmol/L，白蛋白35g/L，球蛋白25g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐68μmol/L，血糖5.3mmol/L，电解质未见明显异常。4.粪便常规+潜血（2025-3-10入院后）：外观暗红色血便，白细胞0-2/HP，红细胞满视野/HP，潜血试验（++++）。5.肠镜检查（2025-3-12）：进镜至回盲部，回盲瓣形态正常，阑尾开口清晰。退镜观察，升结肠、横结肠、降结肠黏膜光滑，血管纹理清晰，未见明显异常。乙状结肠距肛门约25-处可见一处约0.8-×1.0-大小的血管畸形灶，表面黏膜充血，可见活动性渗血，周围黏膜轻度水肿。直肠黏膜光滑，未见异常。诊断：乙状结肠先天性血管畸形伴出血。6.腹部CT（2025-3-11）：腹部平扫示肝脏、胆囊、胰腺、脾脏未见明显异常，双肾形态大小正常，未见结石及积水。大肠肠管走行自然，肠壁无明显增厚，乙状结肠区域可见小片状高密度影，考虑为出血灶可能性大。未见腹水征。（六）护理评估1.生理评估：患者目前存在便血症状，每日1-2次，量约150-200ml，伴头晕、乏力、面色苍白，血红蛋白78g/L，处于中度贫血状态。肠鸣音活跃，提示肠道蠕动加快。下腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张。2.心理评估：患者因反复便血3年，且本次症状加重，担心病情严重程度及治疗效果，存在焦虑情绪，精神状态欠佳，食欲减退。3.社会评估：患者家庭关系和睦，配偶及子女对其关心照顾到位，经济条件尚可，能够承担治疗费用。患者对疾病相关知识了解较少，缺乏自我护理能力。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.便血与先天性大肠血管畸形破裂出血有关。2.贫血与长期反复便血导致红细胞及血红蛋白丢失有关。3.焦虑与对疾病认知不足、担心治疗效果及预后有关。4.知识缺乏：缺乏先天性大肠血管畸形疾病相关知识及自我护理知识。5.有皮肤完整性受损的风险与长期便血刺激肛周皮肤有关。（二）护理目标1.患者便血症状在入院3-5天内停止，粪便潜血试验转为阴性。2.患者贫血症状得到改善，住院期间血红蛋白水平逐渐提升至90g/L以上。3.患者焦虑情绪得到缓解，能够主动与医护人员沟通，积极配合治疗护理。4.患者能够掌握先天性大肠血管畸形疾病相关知识及自我护理要点，如饮食注意事项、出血时的应急处理等。5.患者住院期间肛周皮肤保持完整，无红肿、破损等情况发生。（三）护理措施1.便血的护理（1）病情观察：密切观察患者便血的颜色、性质、量及次数，准确记录排便情况。监测患者生命体征，每2小时测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，如出现血压下降、脉搏增快、头晕加重等休克早期表现，立即报告医生并配合抢救。观察患者面色、睑结膜、甲床颜色变化，评估贫血改善情况。（2）休息与体位：嘱患者卧床休息，减少活动量，避免劳累。采取平卧位或半坐卧位，有利于增加回心血量，改善头晕、乏力症状。（3）饮食护理：出血期间给予禁食，使肠道得到充分休息，减少出血。待便血停止后，逐渐过渡到流质饮食，如米汤、藕粉等，再过渡到半流质饮食，如粥、烂面条等，最后恢复软食。避免食用辛辣、刺激性、生冷、坚硬食物，以及粗纤维食物，防止刺激肠道黏膜，诱发再次出血。（4）用药护理：遵医嘱给予止血药物（如氨甲环酸、酚磺乙胺）静脉滴注，注意观察药物的疗效及不良反应。如患者贫血严重，遵医嘱给予输血治疗，严格执行输血操作规程，观察输血过程中有无过敏反应、溶血反应等。2.贫血的护理（1）营养支持：根据患者贫血程度及营养状况，制定合理的饮食计划。增加富含铁、蛋白质、维生素B₁₂及叶酸的食物摄入，如动物肝脏、瘦肉、蛋黄、菠菜、黑木耳、红枣等，促进血红蛋白的合成。（2）用药护理：遵医嘱给予铁剂（如琥珀酸亚铁）口服，指导患者在饭后服用，以减少对胃肠道的刺激。服用铁剂期间，避免与浓茶、牛奶同服，以免影响铁的吸收。告知患者服用铁剂后大便颜色会变黑，属于正常现象，消除患者的顾虑。（3）病情监测：定期复查血常规，观察血红蛋白、红细胞计数等指标的变化，评估贫血改善情况，及时调整治疗方案。3.焦虑的护理（1）心理沟通：主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的主诉及担忧，给予心理支持和安慰。向患者详细介绍疾病的病因、发病机制、治疗方法及预后，让患者对疾病有充分的了解，减轻焦虑情绪。（2）环境营造：为患者创造安静、舒适、整洁的住院环境，减少外界干扰。鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持。（3）放松训练：指导患者进行深呼吸、放松肌肉等放松训练，缓解紧张情绪。必要时遵医嘱给予抗焦虑药物。4.知识缺乏的护理（1）健康宣教：采用口头讲解、发放健康宣教资料、观看视频等方式，向患者及家属介绍先天性大肠血管畸形的疾病知识，包括病因、临床表现、诊断方法、治疗措施及预防复发的要点。（2）自我护理指导：指导患者注意休息，避免劳累；饮食规律，避免食用诱发出血的食物；保持大便通畅，避免便秘时用力排便导致血管畸形破裂出血；学会观察便血症状，如出现便血次数增多、量增加等情况，及时就医。（3）用药指导：向患者详细介绍所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，指导患者按时按量服药，不可自行增减药量或停药。5.有皮肤完整性受损风险的护理（1）肛周皮肤护理：每次排便后用温水清洗肛周皮肤，轻轻擦干，避免用力擦拭损伤皮肤。可遵医嘱涂抹护臀膏或凡士林，保护肛周皮肤黏膜。（2）排便护理：保持大便通畅，避免便秘。如患者出现便秘，遵医嘱给予缓泻剂（如乳果糖），避免用力排便。（3）病情观察：密切观察肛周皮肤情况，如出现皮肤红肿、破损、瘙痒等症状，及时给予相应的处理。三、护理过程与干预措施（一）入院当日护理患者于2025年3月10日10:00入院，责任护士热情接待患者，协助患者办理入院手续，将患者安置在安静、整洁的病房。向患者及家属介绍病房环境、主管医生、责任护士及医院相关规章制度。测量患者生命体征：T36.5℃，P92次/分，R20次/分，BP105/65mmHg，记录于护理记录单。协助患者完成各项入院检查，如血常规、凝血功能、生化检查、粪便常规+潜血等。遵医嘱给予禁食、卧床休息，建立静脉通路，给予0.9%氯化钠注射液500ml+氨甲环酸注射液1.0g静脉滴注，滴速为40滴/分。密切观察患者便血情况，患者于14:00排便一次，色鲜红，量约180ml，立即报告医生，医生查看患者后，嘱继续观察病情变化。向患者及家属进行初步的健康宣教，告知患者目前病情及注意事项，缓解患者的焦虑情绪。（二）住院期间护理（3月11日-3月20日）1.病情监测与病情变化处理：3月11日，患者生命体征平稳，T36.6℃，P88次/分，R19次/分，BP110/70mmHg。晨排便一次，色鲜红，量约120ml，较昨日减少。遵医嘱继续给予止血药物静脉滴注，并复查血常规，结果示血红蛋白80g/L，较入院时略有上升。告知患者病情有所好转，鼓励患者继续配合治疗。3月12日，患者行肠镜检查，术前遵医嘱给予肠道准备，如口服聚乙二醇电解质散清洁肠道，告知患者肠道准备的目的、方法及注意事项。肠镜检查后，患者返回病房，嘱患者卧床休息，观察有无腹痛、腹胀、便血等情况。肠镜检查结果示乙状结肠先天性血管畸形伴出血，医生决定给予内镜下止血治疗（氩离子凝固术）。3月13日，患者在肠镜下行氩离子凝固术治疗，术后返回病房，责任护士密切观察患者生命体征及病情变化，患者无腹痛、腹胀，未再出现便血。遵医嘱给予流质饮食，如米汤，指导患者少量多次饮用。3月14日，患者生命体征平稳，无便血，粪便潜血试验（+）。遵医嘱过渡到半流质饮食，如粥。继续给予营养支持及对症治疗。3月15日-3月20日，患者病情稳定，未再出现便血，粪便潜血试验转为阴性。复查血常规，血红蛋白逐渐上升至95g/L。患者食欲逐渐恢复，精神状态好转，焦虑情绪明显缓解。2.用药护理：住院期间，严格遵医嘱给予患者止血药物、铁剂、营养支持药物等治疗。静脉输液时，严格控制滴速，观察药物不良反应。如患者在使用氨甲环酸期间，未出现恶心、呕吐、皮疹等不良反应。口服琥珀酸亚铁后，患者出现轻微胃肠道不适，如腹胀，告知患者在饭后服用，症状逐渐缓解。告知患者服用铁剂后大便变黑，属于正常现象，患者表示理解。3.饮食护理：出血期间（3月10日-3月12日）给予患者禁食，通过静脉输液补充营养。3月13日术后给予流质饮食，指导患者饮用米汤、藕粉等，避免饮用牛奶、豆浆等易产气食物。3月14日过渡到半流质饮食，如粥、烂面条、蒸蛋羹等。3月16日起过渡到软食，如软米饭、鱼肉、蔬菜泥等。告知患者避免食用辛辣、刺激性、生冷、坚硬食物，以及粗纤维食物，如辣椒、生姜、大蒜、坚果、芹菜等。指导患者少食多餐，细嚼慢咽，避免暴饮暴食。4.心理护理：住院期间，责任护士每日与患者沟通交流，了解患者的心理状态。患者在入院初期因担心病情严重程度及治疗效果，存在明显焦虑情绪，责任护士向患者详细介绍疾病的相关知识、内镜下止血治疗的方法及安全性、成功案例等，让患者对疾病及治疗有充分的了解。鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持。患者在术后病情好转后，焦虑情绪逐渐缓解，能够主动与医护人员沟通，积极配合治疗护理。5.肛周皮肤护理：患者在便血期间，每次排便后用温水清洗肛周皮肤，轻轻擦干，涂抹护臀膏保护皮肤。住院期间，患者肛周皮肤保持完整，无红肿、破损等情况发生。6.健康宣教：在患者病情稳定后，责任护士向患者及家属进行系统的健康宣教。包括先天性大肠血管畸形的病因、临床表现、诊断方法、治疗措施及预后；饮食注意事项，如避免食用诱发出血的食物，保持饮食规律；休息与活动指导，如避免劳累，适当进行轻度活动；用药指导，如按时按量服用铁剂，不可自行停药；自我监测与应急处理，如学会观察便血症状，出现便血时及时休息，保持冷静，并立即就医。向患者发放健康宣教资料，方便患者及家属随时查阅。（三）出院当日护理患者于2025年3月21日出院，出院时生命体征平稳，T36.5℃，P82次/分，R18次/分，BP115/75mmHg。血常规示血红蛋白95g/L，粪便潜血试验阴性。责任护士为患者办理出院手续，详细告知患者出院后的注意事项：1.饮食指导：继续保持软食1-2周，逐渐过渡到普通饮食。避免食用辛辣、刺激性、生冷、坚硬食物，以及粗纤维食物。多吃富含铁、蛋白质、维生素的食物，如瘦肉、鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜、水果等，促进身体恢复。2.休息与活动：出院后注意休息，避免劳累，保证充足的睡眠。1个月内避免剧烈运动及重体力劳动，可适当进行散步等轻度活动。3.用药指导：遵医嘱继续口服琥珀酸亚铁片，每次0.2g，每日3次，饭后服用，服用4-6周后复查血常规，根据结果调整用药。4.自我监测与随访：注意观察大便颜色、性状及量，如出现便血、头晕、乏力等症状，及时就医。出院后1个月、3个月、6个月到医院复查肠镜，了解血管畸形情况。5.心理指导：保持心情舒畅，避免情绪波动过大，学会自我调节情绪。向患者及家属留下科室联系电化，方便患者随时咨询。协助患者整理物品，送患者出院。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致：在患者住院期间，责任护士密切观察患者便血的颜色、性质、量及次数，监测生命体征及血常规变化，及时发现病情变化并报告医生，为医生制定治疗方案提供了准确的依据。如患者在入院当日便血较多，责任护士及时记录并报告医生，医生给予及时的止血治疗，有效控制了出血。2.心理护理到位：针对患者的焦虑情绪，责任护士主动与患者沟通交流，给予心理支持和安慰，向患者详细介绍疾病知识及治疗方案，消除了患者的顾虑，使患者能够积极配合治疗护理。患者在住院期间焦虑情绪逐渐缓解，精神状态好转。3.健康宣教全面：责任护士在患者住院期间及出院时，对患者及家属进行了系统、全面的健康宣教，包括疾病知识、饮食指导、休息与活动指导、用药指导、自我监测与随访等，提高了患者及家属的疾病认知水平和自我护理能力，为患者出院后的康复奠定了良好的基础。（二）护理不足1.对患者出院后的饮食指导不够具体：在出院指导中，虽然告知患者避免食用辛辣、刺激性食物，但对于具体的食物种类列举不够详细，如某些患者可能不清楚哪些蔬菜属于粗纤维食物，可能会导致患者在出院后因饮食不当诱发再次出血。2.对患者的心理评估不够深入：在患者住院期间，虽然对患者的焦虑情绪进行了护理，但对患者焦虑情绪的程度评估不够深入，未采用量化的评估工具（如焦虑自评x）进行评估，无法准确判断患者焦虑情绪的改善