先天性肺大泡的护理个案

先天性肺大泡的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，12岁，因“反复咳嗽、胸闷2年，加重伴气促3天”于2025年3月10日入院。患者系足月顺产，出生时无窒息史，婴幼儿时期无明显呼吸道疾病史。2年前无明显诱因出现咳嗽，为阵发性干咳，伴轻度胸闷，活动后症状明显，休息后可缓解，未予正规诊治。3天前患者受凉后咳嗽加重，咳少量白色黏痰，胸闷症状明显加剧，活动后气促明显，步行50米即需停下休息，夜间不能平卧，遂来我院就诊，门诊以“先天性肺大泡”收入呼吸内科。患者自发病以来，精神状态欠佳，食欲下降，睡眠差，二便正常，体重近2个月下降约2kg。既往体健，无过敏史，无家族遗传性疾病史。（二）身体评估入院时体温36.8℃，脉搏98次/分，呼吸26次/分，血压110/70mmHg，血氧饱和度（SpO₂）88%（自然状态下）。身高150-，体重32kg，体型偏瘦。神志清楚，精神萎靡，急性病容，端坐呼吸。皮肤黏膜无黄染、发绀，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，呈桶状胸，双侧呼吸运动不对称，左侧呼吸动度减弱。双侧触觉语颤减弱，左侧明显。叩诊左侧呈鼓音，右侧呈清音。听诊左侧呼吸音消失，右侧呼吸音减弱，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤。心音有力，律齐，心率98次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（三）辅助检查评估1.实验室检查：血常规：白细胞计数7.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。C反应蛋白（CRP）8mg/L，降钙素原（PCT）0.1ng/ml。肝肾功能、电解质、血糖、血脂均在正常范围。血气分析（自然状态下）：pH7.35，动脉血氧分压（PaO₂）58mmHg，动脉血二氧化碳分压（PaCO₂）45mmHg，碳酸氢根（HCO₃⁻）24mmol/L，剩余碱（BE）-1mmol/L。2.影像学检查：胸部X线片（2025年3月10日）：胸廓对称，左侧肺野可见巨大无肺纹理区，肺组织被压缩约60%，纵隔向右侧移位，右侧肺野透亮度稍增高，肺纹理稀疏，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角清晰。胸部CT（2025年3月10日）：左侧肺叶可见一大小约8-×6-的薄壁无回声区，边界清晰，内无肺纹理，周围肺组织受压，肺实质密度增高，右侧肺叶可见散在小肺大泡，直径约0.5-1-，纵隔内未见肿大淋巴结，心包未见积液。3.肺功能检查：forcedvitalcapacity（FVC）2.1L，占预计值65%；forcedexpiratoryvolumeinonesecond（FEV₁）1.5L，占预计值60%；FEV₁/FVC71%；peakexpiratoryflow（PEF）4.2L/s，占预计值58%；diffusingcapacityofthelungforcarbonmonoxide（DLCO）65%预计值。提示轻度限制性通气功能障碍伴轻度弥散功能下降。（四）心理社会评估患者为青少年，因疾病导致学习中断，活动受限，担心疾病预后及影响未来生活，出现焦虑、烦躁情绪，对治疗和护理配合度一般。家长对疾病认知不足，表现出担忧和紧张，渴望获取更多疾病相关知识及护理方法。家庭经济条件尚可，能承担治疗费用，社会支持系统良好。二、护理计划与目标（一）整体护理目标通过全面、系统的护理干预，使患者咳嗽、胸闷、气促症状得到缓解，呼吸功能改善，血氧饱和度维持在正常范围；预防肺部感染、肺大泡破裂等并发症的发生；患者及家属掌握疾病相关知识和自我护理技能，焦虑情绪得到缓解，积极配合治疗和护理，促进患者康复。（二）具体护理目标1.生理功能方面：（1）患者呼吸频率维持在12-20次/分，SpO₂维持在95%以上；（2）咳嗽、咳痰症状减轻，痰液易咳出；（3）肺部啰音消失，肺部感染得到控制；（4）未发生肺大泡破裂、气胸等并发症。2.心理功能方面：（1）患者焦虑评分较入院时降低，能主动与医护人员沟通；（2）患者及家属对疾病有正确的认知，了解治疗和护理过程。3.社会功能方面：（1）患者能掌握自我护理技能，如有效咳嗽、腹式呼吸等；（2）患者出院后能逐渐恢复日常活动，按时返校学习。三、护理过程与干预措施（一）病情观察与生命体征监测密切观察患者的意识状态、面色、呼吸频率、节律、深度及呼吸困难程度，每1小时测量并记录体温、脉搏、呼吸、血压、SpO₂。注意观察患者咳嗽、咳痰的性质、颜色、量及有无咯血。监测血气分析指标，及时了解患者的氧合情况和酸碱平衡状态。若患者出现呼吸急促加重、SpO₂持续下降、胸痛、咯血等症状，立即报告医生，并做好急救准备。入院当天，患者SpO₂为88%，给予鼻导管吸氧3L/min后，半小时复查SpO₂升至93%，呼吸频率降至22次/分。之后持续监测，发现患者在活动后SpO₂仍会降至90%左右，及时调整氧流量至4L/min，并告知患者减少活动量。（二）氧疗护理根据患者的SpO₂和血气分析结果给予合理的氧疗。入院初期患者SpO₂较低，给予鼻导管吸氧，氧流量3-4L/min，维持SpO₂在93%-98%。向患者及家属解释氧疗的目的、重要性及注意事项，告知患者不要自行调节氧流量或停止吸氧。保持鼻导管通畅，每日更换鼻导管2次，清洁鼻腔，防止鼻腔黏膜干燥、损伤。观察氧疗效果，定期复查血气分析，根据结果调整氧疗方案。3月12日，患者SpO₂稳定在95%以上，将氧流量调整为2L/min。（三）呼吸道护理1.有效咳嗽咳痰指导：指导患者取坐位或半坐卧位，双脚着地，身体稍前倾，双手环抱胸部或腹部，深吸气后屏气3-5秒，然后用力咳嗽，将痰液咳出。每日定时协助患者翻身、拍背，拍背时手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打患者背部，力度适中，每次拍背10-15分钟，促进痰液排出。患者入院时咳痰困难，经过指导和协助拍背后，痰液排出情况明显改善。2.雾化吸入护理：遵医嘱给予生理盐水20ml+沙丁胺醇2.5mg+布地奈德混悬液1mg雾化吸入，每日2次，每次15-20分钟。雾化前告知患者雾化的目的、方法及注意事项，协助患者取舒适体位，清洁口腔。雾化过程中观察患者的反应，若出现呛咳、气促加重等情况，立即停止雾化。雾化后协助患者漱口、洗脸，防止口腔念珠菌感染和面部皮肤刺激。通过雾化吸入，患者气道湿化良好，痰液稀释，更易咳出。（四）体位护理患者入院时因胸闷、气促不能平卧，给予半坐卧位，床头抬高45°-60°，这样有利于肺部扩张，减轻呼吸困难。定时协助患者更换体位，每2小时翻身一次，防止压疮发生。在患者病情允许的情况下，鼓励患者适当坐起或在床边活动，促进肺部血液循环，改善呼吸功能。3月14日，患者胸闷、气促症状明显缓解，可平卧休息，但仍以半坐卧位为主。（五）用药护理1.抗生素：遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每日1次，预防肺部感染。用药前严格执行三查七对制度，询问患者过敏史，进行皮试，皮试阴性后方可使用。输液过程中观察患者有无皮疹、瘙痒、呼吸困难等过敏反应及恶心、呕吐等胃肠道反应。患者用药期间未出现不良反应。2.止咳祛痰药：遵医嘱给予氨溴索口服溶液10ml，每日3次，促进痰液排出。告知患者药物的用法、用量及注意事项，观察用药后痰液的性质和量的变化。患者服用后痰液稀释，咳痰更加轻松。3.支气管扩张剂：除雾化吸入沙丁胺醇外，遵医嘱给予氨茶碱0.25g加入5%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，每日1次，缓解支气管痉挛。用药期间监测患者的心率、血压及有无恶心、呕吐、失眠等不良反应。患者用药后心率维持在80-90次/分，无明显不良反应。（六）疼痛护理患者因肺部受压可能出现胸部不适或轻微疼痛，密切观察患者疼痛的部位、性质、程度及持续时间。若患者出现疼痛，首先给予心理安慰，分散患者注意力，如听音乐、讲故事等。若疼痛明显，遵医嘱给予布洛芬混悬液5ml口服。告知患者疼痛时不要用力咳嗽或剧烈活动，防止肺大泡破裂。患者住院期间未出现明显疼痛症状。（七）心理护理患者因疾病产生焦虑、烦躁情绪，护理人员主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉说，了解患者的心理需求。向患者及家属详细讲解先天性肺大泡的病因、临床表现、治疗方法、预后及护理措施，用通俗易懂的语言解答患者及家属的疑问，消除他们的顾虑。鼓励患者积极面对疾病，树立战胜疾病的信心。与患者一起制定每日的活动计划，如看书、画画等，转移患者的注意力，缓解焦虑情绪。同时，与家长沟通，指导家长多关心、鼓励患者，给予患者心理支持。经过心理护理，患者焦虑情绪明显缓解，能主动配合治疗和护理。（八）营养支持护理患者食欲下降，体重减轻，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉粥、鸡蛋羹、蔬菜汤、水果泥等。少食多餐，避免进食辛辣、油腻、刺激性食物。鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在1500-2000ml，以稀释痰液，促进痰液排出。评估患者的营养状况，每周测量体重1次，根据患者的食欲情况调整饮食结构。经过营养支持，患者食欲逐渐恢复，体重较入院时增加0.5kg。（九）康复训练护理在患者病情稳定后，指导患者进行呼吸功能锻炼，如腹式呼吸和缩唇呼吸。腹式呼吸：患者取平卧位或半坐卧位，双手分别放在腹部和胸部，用鼻缓慢吸气，使腹部隆起，胸部保持不动，然后用口缓慢呼气，腹部内陷，每次练习10-15分钟，每日2-3次。缩唇呼吸：患者用鼻吸气，然后将口唇缩成口哨状，缓慢呼气，吸气与呼气时间比为1:2或1:3，每次练习5-10分钟，每日3-4次。同时，指导患者进行适当的活动，如床边站立、缓慢行走等，逐渐增加活动量，避免剧烈运动。康复训练过程中密切观察患者的反应，若出现气促、胸闷等症状，立即停止训练，休息片刻。通过康复训练，患者的呼吸功能逐渐改善，活动耐力有所提高。（十）健康教育1.疾病知识宣教：向患者及家属发放先天性肺大泡的健康教育手册，讲解疾病的相关知识，包括病因、症状、并发症、治疗方法及预后，告知患者避免受凉、感冒，防止呼吸道感染，避免剧烈运动、咳嗽、提重物等可能导致肺大泡破裂的因素。2.用药指导：告知患者及家属出院后需服用的药物名称、用法、用量、作用及注意事项，强调按时服药的重要性，不可自行增减药量或停药。3.自我护理技能指导：指导患者及家属掌握有效咳嗽、咳痰、腹式呼吸、缩唇呼吸等自我护理技能，告知患者定期复查胸部X线片、肺功能等检查，以便及时了解病情变化。4.生活指导：指导患者养成良好的生活习惯，保证充足的睡眠，避免熬夜；合理饮食，加强营养；适当进行体育锻炼，增强体质，但要避免剧烈运动。四、护理反思与改进（一）护理成效经过为期14天的治疗和护理，患者病情得到明显改善。出院时，患者体温36.5℃，脉搏85次/分，呼吸18次/分，血压115/75mmHg，SpO₂97%（自然状态下）。咳嗽、胸闷、气促症状基本消失，痰液明显减少，能自主咳出。胸部X线片复查示：左侧肺组织压缩较前明显减轻，肺大泡大小无明显变化，右侧肺野透亮度恢复正常。肺功能检查示：FVC2.5L，占预计值78%；FEV₁1.8L，占预计值72%；FEV₁/FVC72%；PEF5.0L/s，占预计值68%；DLCO75%预计值。患者及家属掌握了疾病相关知识和自我护理技能，焦虑情绪得到缓解，对治疗和护理效果满意。（二）护理不足1.病情观察的细致度有待提高：在患者住院初期，对患者活动后SpO₂变化的观察不够及时，未能第一时间发现患者活动耐量低的问题，导致氧流量调整稍显滞后。2.康复训练的个性化程度不足：康复训练计划是按照常规制定的，没有充分考虑患者的个体差异和实际情况，如患者刚开始进行康复训练时，对腹式呼吸的掌握程度较慢，未能及时调整训练方法和进度。3.健康教育的深度和广度不够：健康教育主要以发放手册和口头讲解为主，形式较为单一，患者及家属对部分知识的理解和记忆不够深刻，如对肺大泡破裂的预防措施掌握不够全面。（三）改进措施1.加强病情观察培训：组织护理人员学习先天性肺大泡患者的病情观察要点，提高护理人员对病情变化的敏感性和观察力。制定详细的病情观察记录表，包括患者的生命体征、症状、体征、辅助检查结果等，定时记录并及时分析，发现异常情况及时报告医生。2.制定个性化康复训练计划：在患者进行康复训练前，对患者的身体状况、呼吸功能、活动耐力等进行全面评估，根据评估结果制定个性化的康复训练计划。在训练过程中，密切观察患者的反应，及时调整训练方法和进度，采用示范、指导、鼓励等方式，帮助患者更好地掌握康复