脊柱外科手术操作规程

脊柱外科手术操作规程一、脊柱外科手术操作规程概述

脊柱外科手术是治疗脊柱结构性病变、神经压迫及功能异常的重要手段。为确保手术安全、有效及标准化，制定并严格执行操作规程至关重要。本规程涵盖术前准备、术中操作及术后管理，旨在规范手术流程，降低并发症风险，提升医疗质量。

二、术前准备

（一）患者评估

1.详细病史采集：包括症状（如疼痛性质、持续时间）、既往手术史、合并症（如糖尿病、高血压）等。

2.体格检查：重点评估脊柱畸形、神经功能（感觉、肌力）、步态等。

3.影像学检查：常规包括X光、CT、MRI，明确病变位置、范围及稳定性。

（二）手术计划制定

1.确定手术入路：根据病变部位选择前路、后路或联合入路。

2.选择内固定系统：根据脊柱节段、畸形程度选择合适的钢板、棒、椎弓根螺钉等。

3.制定麻醉方案：与麻醉科协作，评估风险，选择全身麻醉或椎管内麻醉。

（三）术前准备

1.皮肤准备：手术区域彻底消毒，必要时备皮。

2.抗生素应用：术前30分钟静脉注射广谱抗生素，预防感染。

3.输液管理：补充电解质，维持血容量稳定。

三、术中操作

（一）麻醉与体位

1.麻醉实施：根据计划选择麻醉方式，监测生命体征。

2.体位摆放：根据手术入路调整体位，确保脊柱暴露充分且神经保护到位。

（二）切口与显露

1.切口选择：根据手术区域设计纵向或横向切口，长度根据需要调整。

2.硬膜外探查：确认无神经根损伤，逐步撑开椎管，显露病变节段。

（三）椎体操作

1.椎板切除/椎弓根螺钉置入：

(1)使用骨刀或等离子刀切除部分椎板，暴露椎管及关节突。

(2)经椎弓根钻孔，置入螺钉，确保位置准确，无皮质突破。

2.椎体减压：

(1)骨刀或磨钻切除增生骨质或椎体部分，解除神经压迫。

(2)清除椎间盘髓核，必要时使用椎间盘镜辅助。

3.内固定安装：

(1)连接钢板与螺钉，调整脊柱序列，确保对线良好。

(2)检查固定稳定性，必要时加压或垫片固定。

（四）冲洗与关腹

1.彻底冲洗手术区域，清除积血及碎骨。

2.放置引流管，逐层缝合切口，注意无菌操作。

四、术后管理

（一）生命体征监测

1.术后48小时内密切监测血压、心率、呼吸及神经功能变化。

2.预防并发症：如出血、感染、神经损伤等。

（二）疼痛管理

1.静脉或硬膜外镇痛泵，必要时口服止痛药。

2.评估疼痛程度，及时调整用药。

（三）康复训练

1.早期活动：术后24小时鼓励床上翻身，第1天下床活动。

2.物理治疗：制定康复计划，包括腰背肌锻炼、步态训练等。

（四）出院标准

1.疼痛缓解，神经功能恢复。

2.伤口愈合良好，无感染迹象。

3.患者及家属掌握基本康复指导。

五、注意事项

1.术中出血控制：及时止血，必要时自体血回输。

2.内固定并发症：警惕松动、断裂风险，选择高质量材料。

3.多学科协作：与麻醉、影像、康复科保持沟通，确保全程管理。

本规程为标准化操作指南，具体实施需结合患者个体情况灵活调整。

**（续）四、术后管理**

（一）生命体征监测

1.**监测频率与指标：**

*（1）术后初期（麻醉复苏后6小时内）：每30分钟监测一次生命体征（血压、心率、呼吸、体温）及血氧饱和度。同时密切观察意识状态、面色、末梢循环及有无活动性出血迹象（如引流液量色、伤口渗血）。

*（2）稳定期（术后6-48小时）：每小时监测一次生命体征。继续观察神经功能变化，注意有无新出现的疼痛、麻木或肌力减弱。

*（3）恢复期（术后48小时后）：根据患者情况调整监测频率，一般每2-4小时监测一次，但需保持警惕，尤其是对于老年患者、合并基础疾病或手术复杂者。

2.**神经功能评估：**

*（1）定时（至少每2小时）由医护人员对患者进行神经功能评分，如使用Frankel分级评估脊柱功能，或针对特定神经根支配区域进行感觉（针刺觉、触觉）、运动（肌力等级）的检查。记录评估结果，与术前基线及术中情况对比。

*（2）特别关注下肢感觉异常、肌力进行性下降、大小便功能障碍等警示信号，一旦出现需立即报告医师并采取相应措施。

3.**并发症早期识别：**

*（1）**脑脊液漏：**观察患者有无头痛（尤其坐起或站立时加剧）、颈部僵硬、术后引流液持续清亮或淡黄色、伤口愈合缓慢或皮下积液。

*（2）**感染：**监测体温（是否持续升高）、伤口有无红肿、热痛、异常分泌物、皮温升高等。定期（如术后第3天、第5天）及必要时进行伤口分泌物或引流液细菌培养。

*（3）**深静脉血栓（DVT）：**评估下肢有无肿胀、疼痛、皮温升高、浅静脉曲张。可辅以D-二聚体检测和/或彩色多普勒超声检查。

*（4）**内固定相关并发症：**监测有无内固定区域疼痛（尤其活动时）、相邻节段疼痛、影像学提示的固定松动或断裂迹象。

（二）疼痛管理

1.**疼痛评估：**

*（1）采用标准化疼痛评分量表（如数字评定量表NRS0-10分）定期评估患者疼痛程度。

*（2）详细询问疼痛性质（如锐痛、钝痛、搏动性痛）、部位、诱发因素及缓解因素。

2.**镇痛策略（多模式镇痛）：**

*（1）**麻醉恢复期：**根据术前计划及术中情况，继续使用静脉镇痛泵或患者自控镇痛泵（PCIA），内含阿片类药物（如芬太尼）及非甾体抗炎药（NSAIDs）。

*（2）**过渡期（术后24-72小时）：**当静脉镇痛效果减退或患者不耐受时，逐步过渡为口服镇痛药。优先选择NSAIDs（如塞来昔布、依托考昔）或对乙酰氨基酚，必要时可联合使用弱阿片类药物（如曲马多）。对于术后神经根刺激引起的疼痛，可考虑联合使用神经阻滞药物（遵医嘱）。

*（3）**持续期（术后72小时后）：**逐渐减少或停用强效镇痛药，以NSAIDs或对乙酰氨基酚为主，辅以非药物镇痛方法。

3.**非药物镇痛方法：**

*（1）指导患者进行深呼吸、有效咳嗽（必要时用手按住伤口减轻疼痛）。

*（2）尽早下床活动，有助于改善血液循环，减轻腹胀，并可能降低疼痛。

*（3）冷敷或热敷（遵医嘱）：术后早期（48小时内）可使用冰袋包裹毛巾冷敷，有助于减轻肿胀和疼痛；后期可考虑热敷，促进血液循环和组织修复。

*（4）心理疏导：与患者沟通，解释疼痛原因及缓解措施，减轻焦虑情绪。

（三）康复训练

1.**早期活动（关键步骤）：**

*（1）**床上活动：**麻醉清醒后即可鼓励患者在床上进行踝泵运动、股四头肌等长收缩、臀肌收缩，以促进血液循环，预防肌肉萎缩和DVT。

*（2）**坐起与站立：**术后第1天，在医护人员或家属协助下尝试坐起，评估耐受情况。若耐受良好，可在第1-2天尝试站立，初期时间不宜过长。

*（3）**下床行走：**通常在术后第1天或第2天，在佩戴腰围保护下，在助行器辅助下开始下床行走。初期以短距离、平地行走为主，逐步增加活动量和距离。需密切监测步态和平衡情况。

2.**腰背肌功能锻炼（循序渐进）：**

*（1）**早期（术后1-3天）：**以等长收缩为主，如骨盆倾斜运动（平躺屈膝，收缩臀腹肌使骨盆后倾）、桥式运动（仰卧屈膝，抬起臀部）。

*（2）**中期（术后4-7天）：**逐渐增加活动范围，如腰背伸展运动（坐位或站位，缓慢向后仰）、侧屈运动。

*（3）**后期（术后1周后）：**加强核心肌群力量训练，如平板支撑（若有指导且耐受）、背伸肌力量训练等。所有锻炼需在无痛或微痛范围内进行，避免暴力动作。

3.**体位管理：**

*（1）术后早期卧床时，建议采取仰卧位或侧卧位，避免长时间仰卧位可能导致的腹胀和腰背酸痛。可在膝下垫软枕，保持腰椎生理曲度。

*（2）避免长时间维持同一姿势，定时更换体位。

*（3）下地活动时必须佩戴医生开具的腰围，以提供脊柱支撑，保护固定节段。但需注意，腰围不宜过紧影响血液循环，且不宜长期佩戴（遵医嘱，通常下地活动期佩戴，逐步过渡到根据需要佩戴）。

（四）出院标准

1.**疼痛控制：**患者自述疼痛轻微，不影响正常日常活动。

2.**生命体征稳定：**体温正常，无感染迹象，血压、心率、呼吸平稳。

3.**伤口愈合：**切口清洁，无红肿、渗液，皮温正常，如期拆线或准备回家换药。

4.**神经功能恢复：**神经功能评分较术后无明显恶化，无进行性加重趋势，大小便功能正常。

5.**康复能力：**患者及家属掌握基本的居家康复锻炼方法和注意事项，能独立或在协助下完成日常活动。

6.**并发症管理：**无活动性并发症，或已得到有效控制并制定了明确的后续处理计划。

7.**书面指导：**提供详细的出院指导手册，包括用药说明、饮食建议、活动限制（如避免提重物、剧烈运动）、复诊时间及注意事项。

**（续）五、注意事项**

1.**术中出血控制：**

*（1）术前评估患者凝血功能，必要时准备输血制品。

*（2）术中使用双极电凝、吸引器、明胶海绵、可吸收止血纱布等有效控制出血点。

*（3）对于出血较多的情况，及时查找原因（如椎管内血管损伤、内固定压迫血管等）并进行针对性处理。必要时考虑自体血回输。

*（4）术中密切监测血压和血细胞比容，及时补充血容量。

2.**内固定并发症预防与管理：**

*（1）**位置与安放：**严格遵循解剖轴线置入螺钉，使用C型臂X光机或导航系统辅助，避免皮质突破、螺钉松动或断裂。术中确认固定节段的稳定性。

*（2）**材料选择：**根据患者骨质情况、手术要求选择合适的内固定材料（如钛合金、PEEK等）和尺寸。

*（3）**术后监测：**术后定期复查X光片，观察内固定有无松动、移位、断裂或邻近节段退变加速等迹象。若出现相关症状或影像学改变，需及时评估处理。

*（4）**负重管理：**告知患者术后不同阶段（如保护期、负重期）的活动限制，避免过早或不当负重导致内固定失败。

3.**多学科协作：**

*（1）术前：骨科医生需与麻醉科、影像科（特别是放射科技师）、康复科医生充分沟通，明确手术方案、麻醉风险、影像解读关键点及术后康复目标。

*（2）术中：与麻醉医生保持密切联系，及时反馈患者情况，共同应对突发状况。

*（3）术后：与康复科医生协作制定详细的康复计划，并指导患者及家属执行。定期在多学科查房中评估患者恢复情况，必要时调整治疗方案。

4.**患者教育：**

*（1）术前：向患者及家属详细讲解手术目的、过程、可能的风险及并发症、术后注意事项、康复计划等，解答疑问，使其知情同意并积极配合。

*（2）术后：强调按时服药、定期复查、正确锻炼、注意防护的重要性。提供书面材料作为补充。

*（3）出院前：再次确认患者及家属掌握关键信息，告知紧急情况下的联系方式及处理方法。

本规程为标准化操作指导，具体实施需结合患者个体情况（如年龄、体重、骨质、病变类型、合并症等）及手术复杂程度灵活调整。手术团队应持续学习，遵循最新的循证医学证据，不断优化手术技术和流程。

一、脊柱外科手术操作规程概述

脊柱外科手术是治疗脊柱结构性病变、神经压迫及功能异常的重要手段。为确保手术安全、有效及标准化，制定并严格执行操作规程至关重要。本规程涵盖术前准备、术中操作及术后管理，旨在规范手术流程，降低并发症风险，提升医疗质量。

二、术前准备

（一）患者评估

1.详细病史采集：包括症状（如疼痛性质、持续时间）、既往手术史、合并症（如糖尿病、高血压）等。

2.体格检查：重点评估脊柱畸形、神经功能（感觉、肌力）、步态等。

3.影像学检查：常规包括X光、CT、MRI，明确病变位置、范围及稳定性。

（二）手术计划制定

1.确定手术入路：根据病变部位选择前路、后路或联合入路。

2.选择内固定系统：根据脊柱节段、畸形程度选择合适的钢板、棒、椎弓根螺钉等。

3.制定麻醉方案：与麻醉科协作，评估风险，选择全身麻醉或椎管内麻醉。

（三）术前准备

1.皮肤准备：手术区域彻底消毒，必要时备皮。

2.抗生素应用：术前30分钟静脉注射广谱抗生素，预防感染。

3.输液管理：补充电解质，维持血容量稳定。

三、术中操作

（一）麻醉与体位

1.麻醉实施：根据计划选择麻醉方式，监测生命体征。

2.体位摆放：根据手术入路调整体位，确保脊柱暴露充分且神经保护到位。

（二）切口与显露

1.切口选择：根据手术区域设计纵向或横向切口，长度根据需要调整。

2.硬膜外探查：确认无神经根损伤，逐步撑开椎管，显露病变节段。

（三）椎体操作

1.椎板切除/椎弓根螺钉置入：

(1)使用骨刀或等离子刀切除部分椎板，暴露椎管及关节突。

(2)经椎弓根钻孔，置入螺钉，确保位置准确，无皮质突破。

2.椎体减压：

(1)骨刀或磨钻切除增生骨质或椎体部分，解除神经压迫。

(2)清除椎间盘髓核，必要时使用椎间盘镜辅助。

3.内固定安装：

(1)连接钢板与螺钉，调整脊柱序列，确保对线良好。

(2)检查固定稳定性，必要时加压或垫片固定。

（四）冲洗与关腹

1.彻底冲洗手术区域，清除积血及碎骨。

2.放置引流管，逐层缝合切口，注意无菌操作。

四、术后管理

（一）生命体征监测

1.术后48小时内密切监测血压、心率、呼吸及神经功能变化。

2.预防并发症：如出血、感染、神经损伤等。

（二）疼痛管理

1.静脉或硬膜外镇痛泵，必要时口服止痛药。

2.评估疼痛程度，及时调整用药。

（三）康复训练

1.早期活动：术后24小时鼓励床上翻身，第1天下床活动。

2.物理治疗：制定康复计划，包括腰背肌锻炼、步态训练等。

（四）出院标准

1.疼痛缓解，神经功能恢复。

2.伤口愈合良好，无感染迹象。

3.患者及家属掌握基本康复指导。

五、注意事项

1.术中出血控制：及时止血，必要时自体血回输。

2.内固定并发症：警惕松动、断裂风险，选择高质量材料。

3.多学科协作：与麻醉、影像、康复科保持沟通，确保全程管理。

本规程为标准化操作指南，具体实施需结合患者个体情况灵活调整。

**（续）四、术后管理**

（一）生命体征监测

1.**监测频率与指标：**

*（1）术后初期（麻醉复苏后6小时内）：每30分钟监测一次生命体征（血压、心率、呼吸、体温）及血氧饱和度。同时密切观察意识状态、面色、末梢循环及有无活动性出血迹象（如引流液量色、伤口渗血）。

*（2）稳定期（术后6-48小时）：每小时监测一次生命体征。继续观察神经功能变化，注意有无新出现的疼痛、麻木或肌力减弱。

*（3）恢复期（术后48小时后）：根据患者情况调整监测频率，一般每2-4小时监测一次，但需保持警惕，尤其是对于老年患者、合并基础疾病或手术复杂者。

2.**神经功能评估：**

*（1）定时（至少每2小时）由医护人员对患者进行神经功能评分，如使用Frankel分级评估脊柱功能，或针对特定神经根支配区域进行感觉（针刺觉、触觉）、运动（肌力等级）的检查。记录评估结果，与术前基线及术中情况对比。

*（2）特别关注下肢感觉异常、肌力进行性下降、大小便功能障碍等警示信号，一旦出现需立即报告医师并采取相应措施。

3.**并发症早期识别：**

*（1）**脑脊液漏：**观察患者有无头痛（尤其坐起或站立时加剧）、颈部僵硬、术后引流液持续清亮或淡黄色、伤口愈合缓慢或皮下积液。

*（2）**感染：**监测体温（是否持续升高）、伤口有无红肿、热痛、异常分泌物、皮温升高等。定期（如术后第3天、第5天）及必要时进行伤口分泌物或引流液细菌培养。

*（3）**深静脉血栓（DVT）：**评估下肢有无肿胀、疼痛、皮温升高、浅静脉曲张。可辅以D-二聚体检测和/或彩色多普勒超声检查。

*（4）**内固定相关并发症：**监测有无内固定区域疼痛（尤其活动时）、相邻节段疼痛、影像学提示的固定松动或断裂迹象。

（二）疼痛管理

1.**疼痛评估：**

*（1）采用标准化疼痛评分量表（如数字评定量表NRS0-10分）定期评估患者疼痛程度。

*（2）详细询问疼痛性质（如锐痛、钝痛、搏动性痛）、部位、诱发因素及缓解因素。

2.**镇痛策略（多模式镇痛）：**

*（1）**麻醉恢复期：**根据术前计划及术中情况，继续使用静脉镇痛泵或患者自控镇痛泵（PCIA），内含阿片类药物（如芬太尼）及非甾体抗炎药（NSAIDs）。

*（2）**过渡期（术后24-72小时）：**当静脉镇痛效果减退或患者不耐受时，逐步过渡为口服镇痛药。优先选择NSAIDs（如塞来昔布、依托考昔）或对乙酰氨基酚，必要时可联合使用弱阿片类药物（如曲马多）。对于术后神经根刺激引起的疼痛，可考虑联合使用神经阻滞药物（遵医嘱）。

*（3）**持续期（术后72小时后）：**逐渐减少或停用强效镇痛药，以NSAIDs或对乙酰氨基酚为主，辅以非药物镇痛方法。

3.**非药物镇痛方法：**

*（1）指导患者进行深呼吸、有效咳嗽（必要时用手按住伤口减轻疼痛）。

*（2）尽早下床活动，有助于改善血液循环，减轻腹胀，并可能降低疼痛。

*（3）冷敷或热敷（遵医嘱）：术后早期（48小时内）可使用冰袋包裹毛巾冷敷，有助于减轻肿胀和疼痛；后期可考虑热敷，促进血液循环和组织修复。

*（4）心理疏导：与患者沟通，解释疼痛原因及缓解措施，减轻焦虑情绪。

（三）康复训练

1.**早期活动（关键步骤）：**

*（1）**床上活动：**麻醉清醒后即可鼓励患者在床上进行踝泵运动、股四头肌等长收缩、臀肌收缩，以促进血液循环，预防肌肉萎缩和DVT。

*（2）**坐起与站立：**术后第1天，在医护人员或家属协助下尝试坐起，评估耐受情况。若耐受良好，可在第1-2天尝试站立，初期时间不宜过长。

*（3）**下床行走：**通常在术后第1天或第2天，在佩戴腰围保护下，在助行器辅助下开始下床行走。初期以短距离、平地行走为主，逐步增加活动量和距离。需密切监测步态和平衡情况。

2.**腰背肌功能锻炼（循序渐进）：**

*（1）**早期（术后1-3天）：**以等长收缩为主，如骨盆倾斜运动（平躺屈膝，收缩臀腹肌使骨盆后倾）、桥式运动（仰卧屈膝，抬起臀部）。

*（2）**中期（术后4-7天）：**逐渐增加活动范围，如腰背伸展运动（坐位或站位，缓慢向后仰）、侧屈运动。

*（3）**后期（术后1周后）：**加强核心肌群力量训练，如平板支撑（若有指导且耐受）、背伸肌力量训练等。所有锻炼需在无痛或微痛范围内进行，避免暴力动作。

3.**体位管理：**

*（1）术后早期卧床时，建议采取仰卧位或侧卧位，避免长时间仰卧位可能导致的腹胀和腰背酸痛。可在膝下垫软枕，保持腰椎生理曲度。

*（2）避免长时间维持同一姿势，定时更换体位。

*（3）下地活动时必须佩戴医生开具的腰围，以提供脊柱支撑，保护固定节段。但需注意，腰围不宜过紧影响血液循环，且不宜长期佩戴（遵医嘱，通常下地活动期佩戴，逐步过渡到根据需要佩戴）。

（四）出院标准

1.**疼痛控制：**患者自述疼痛轻微，不影响正常日常活动。

2.**生命体征稳定：**体温正常，无感染迹象，血压、心率、呼吸平稳。

3.**伤口愈合：**切口清洁，无红肿、渗液，皮温正常，如期拆线或准备回家换药。

4.**神经功能恢复：**神经功能评分较术后无明显恶化，无进行性加重趋势，大小便功能正常。

5.**康复能力：**患者及家属掌握基本的居家康复锻炼方法和注意事项，能独立或在协助下完成日常活动。

6.**并发症管理：**无活动性并发症，或已得到有效控制并制定了明确的后续处理计划。

7.**书面指导：**提供详细的出院指导手册，包括用药说明、饮食建议、活动限制（如避免提重物、剧烈运动）、复诊时间及注意事项。

**（续）五、注意事项**

1.**术中出血