跟腱延长术个案护理

跟腱延长术个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，45岁，因“双侧足跟部疼痛伴行走困难5年，加重3个月”入院。患者从事建筑行业工作10余年，长期负重行走。5年前无明显诱因出现双侧足跟部疼痛，行走时加重，休息后缓解，未予系统治疗。3个月前疼痛加剧，行走距离缩短至500米即需休息，夜间偶有静息痛，影响睡眠质量。为求进一步治疗，于2025年10月8日收入我院骨科。（二）现病史患者5年前出现双侧足跟部疼痛，呈酸胀样痛，VAS评分3-4分，行走及长时间站立后疼痛加重，休息30分钟后可缓解。期间自行外用“红花油”等药物，症状时轻时重。3个月前无明显诱因疼痛加剧，VAS评分升至6-7分，行走时足跟不能完全着地，呈踮脚步态，行走距离缩短至500米。夜间平卧时偶有足跟部隐痛，影响睡眠，需服用“布洛芬缓释胶囊”（0.3g/次，每晚1次）方可入睡。病程中无发热、盗汗，无下肢麻木、无力，无关节肿胀、畸形。食欲、二便正常，体重无明显变化。（三）既往史既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤史。否认输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地计划执行。（四）个人史与家族史生于原籍，无长期外地旅居史。吸烟20年，10支/天，未戒烟。饮酒15年，白酒约2两/天，偶尔饮用。否认粉尘、毒物接触史。适龄结婚，配偶及子女均体健。否认家族性遗传病史。（五）身体评估1.生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，体重68kg，身高172-，BMI22.9kg/m²。2.专科检查：双侧足跟部无明显红肿、畸形，跟腱止点处压痛（+），双侧跟腱紧张度增高。双侧踝关节背伸活动受限：左侧踝关节背伸角度-5°（正常0°-15°），右侧踝关节背伸角度-3°。双侧踝关节跖屈活动正常，左侧跖屈角度40°，右侧跖屈角度42°（正常30°-50°）。双侧足背动脉搏动良好，皮温正常，感觉正常。直腿抬高试验（-），四字试验（-）。（六）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。肝肾功能、电解质、血糖、血脂均在正常范围。2.影像学检查：双侧踝关节X线片（2025年10月8日）：双侧跟骨形态正常，未见明显骨质增生及骨折征象，踝关节间隙正常。双侧跟腱超声（2025年10月9日）：左侧跟腱厚度6.8mm，右侧跟腱厚度6.5mm（正常3-5mm），双侧跟腱回声不均匀，可见条索状低回声区，提示跟腱慢性损伤伴纤维化。双侧踝关节MRI（2025年10月10日）：双侧跟腱连续性完整，跟腱实质内见散在T2WI高信号影，以跟腱止点上方2-处明显，左侧跟腱挛缩明显，长度较右侧短约1.2-，踝关节腔未见明显积液。（七）心理社会评估患者对疾病认知不足，担心手术效果及术后恢复时间，害怕影响工作和家庭生活，表现为焦虑情绪，SAS评分58分（轻度焦虑）。患者家庭支持系统良好，配偶及子女能给予情感和生活上的照顾。经济状况尚可，能够承担手术及康复治疗费用。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.慢性疼痛与跟腱挛缩、慢性损伤有关。2.焦虑与担心手术效果及术后恢复有关。3.知识缺乏缺乏跟腱延长术术前准备、术后康复及护理相关知识。4.有感染的风险与手术创伤、切口存在有关。5.有皮肤完整性受损的风险与术后制动、*局部压迫有关。6.肢体活动障碍与跟腱挛缩、术后制动有关。7.潜在并发症：跟腱再断裂、深静脉血栓形成、踝关节僵硬等。（二）护理目标1.术前：患者疼痛VAS评分降至3分以下；焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下；掌握跟腱延长术术前准备及术后康复相关知识。2.术后早期（术后1-3天）：生命体征平稳；切口无红肿、渗血、渗液，体温正常；疼痛VAS评分控制在4分以下；未发生皮肤压疮；患者及家属掌握术后体位护理及基础康复训练方法。3.术后中期（术后4天-2周）：切口愈合良好，无感染征象；踝关节背伸角度逐渐改善，左侧达到0°，右侧达到1°；能够独立完成直腿抬高、gu四头肌收缩等训练；未发生深静脉血栓等并发症。4.术后晚期（术后2周-出院）：切口拆线，愈合良好；踝关节背伸角度左侧达到5°，右侧达到6°；能够扶拐部分负重行走；掌握出院后康复训练计划及注意事项；无并发症发生，顺利出院。三、护理过程与干预措施（一）术前护理1.疼痛护理评估患者疼痛程度，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每日2次（早晚各一次），并观察用药后疼痛缓解情况。指导患者采用分散注意力的方法，如听音乐、看报纸、与家属聊天等，减轻疼痛感受。避免长时间站立及行走，卧床休息时抬高双下肢，促进静脉回流，减轻足跟部压力。每日定时评估疼痛VAS评分，记录疼痛变化情况，及时调整护理措施。经过护理，术前患者疼痛VAS评分降至2-3分。2.心理护理主动与患者沟通交流，耐心倾听其内心顾虑，向患者详细介绍跟腱延长术的手术方法、手术过程、成功率及术后康复预后情况，展示同类手术成功案例的图片及视频资料，增强患者对手术的信心。与患者家属沟通，鼓励家属多给予患者情感支持和安慰，共同缓解患者的焦虑情绪。指导患者进行深呼吸放松训练，每日3次，每次10-15分钟，帮助患者放松身心。术前再次评估患者SAS评分降至45分，焦虑情绪明显缓解。3.知识宣教采用口头讲解、发放宣传手册、示范操作等方式，向患者及家属进行术前知识宣教。内容包括：术前禁食禁水时间（术前8小时禁食，4小时禁水）、术前皮肤准备（双侧小腿及足部清洁，剃除手术区域毛发）、术前各项检查的目的及配合方法、术前用药的目的及注意事项。同时，向患者介绍术后体位护理（术后患肢抬高30°，促进静脉回流）、伤口护理（保持伤口清洁干燥，避免污染）、康复训练的重要性及初步的训练方法，如gu四头肌收缩训练、直腿抬高训练等，确保患者及家属理解并掌握。4.术前准备（1）皮肤准备：术前1天协助患者进行双侧小腿及足部清洁，用剃毛刀剃除双侧踝关节周围10-范围内的毛发，动作轻柔，避免损伤皮肤。剃毛后用温水清洗，并用碘伏消毒手术区域皮肤，无菌纱布覆盖。（2）肠道准备：术前1天晚餐给予流质饮食，术前晚8时给予开塞露40ml纳肛，协助患者排便，清洁肠道，减少术后腹胀及感染风险。（3）物品准备：准备好术后所需的抬高垫、弹力绷带、支具等物品。指导患者准备宽松、柔软的衣物及防滑拖鞋，便于术后穿着。（4）功能锻炼指导：术前指导患者进行gu四头肌收缩训练，方法为：仰卧位，膝关节伸直，收缩gu四头肌，使髌骨上移，保持5-10秒，放松3-5秒，每次10-15分钟，每日3次。直腿抬高训练：仰卧位，膝关节伸直，缓慢抬高患肢至30°-40°，保持5-10秒，缓慢放下，每次10-15分钟，每日3次。训练过程中观察患者有无不适，及时调整训练强度。（二）术后护理1.术后早期护理（术后1-3天）（1）生命体征监测：术后返回病房，立即给予心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度，每30分钟监测1次，连续监测2小时，生命体征平稳后改为每4小时监测1次，直至术后24小时。患者术后体温波动在36.3℃-37.2℃，脉搏75-85次/分，呼吸18-20次/分，血压120-130/75-85mmHg，血氧饱和度98%-100%，生命体征平稳。（2）伤口护理：观察手术切口有无红肿、渗血、渗液情况，切口敷料是否整洁、固定。术后24小时内切口敷料有少量淡红色渗血，给予更换敷料，观察切口边缘皮肤颜色正常，无明显肿胀。告知患者及家属保持切口敷料清洁干燥，避免沾水，防止感染。每日观察切口情况，记录切口变化。（3）疼痛管理：术后患者切口疼痛明显，VAS评分7分，遵医嘱给予静脉注射氟比洛芬酯50mg，30分钟后评估疼痛VAS评分降至3-4分。之后改为口服氨酚羟考酮片5mg，每6小时1次，根据疼痛评分调整用药剂量。指导患者采用深呼吸、听音乐等分散注意力的方法缓解疼痛。避免患肢受压，保持舒适体位，减轻疼痛刺激。（4）体位护理：术后协助患者取仰卧位，患肢屈膝15°-20°，踝关节保持中立位，用抬高垫抬高患肢，使患肢高于心脏水平30°，促进静脉回流，减轻患肢肿胀。告知患者避免患肢过度屈曲或伸直，防止跟腱牵拉。定时协助患者翻身，每2小时翻身1次，翻身时保持患肢中立位，避免扭曲，防止切口牵拉。（5）并发症观察与预防：①深静脉血栓形成：观察患肢皮肤温度、颜色、肿胀情况，触摸足背动脉搏动是否良好。指导患者进行踝关节被动跖屈、背伸训练，每日3次，每次10分钟，促进下肢血液循环。遵医嘱给予低分子肝素钙4000IU皮下注射，每日1次，预防深静脉血栓形成。②感染：监测体温变化，观察切口有无感染征象，遵医嘱给予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每12小时1次，预防感染。鼓励患者多饮水，每日饮水量2000-2500ml，促进代谢产物排出。（6）康复训练：术后第1天开始指导患者进行gu四头肌收缩训练，方法同术前，每次10分钟，每日3次。进行直腿抬高训练，抬高高度降至20°-30°，保持3-5秒，每次10分钟，每日3次。训练过程中密切观察患者有无不适，如头晕、乏力、切口疼痛加剧等，如有异常立即停止训练。2.术后中期护理（术后4天-2周）（1）切口护理：术后4天更换切口敷料，切口无红肿、渗液，切口边缘皮肤愈合良好。术后7天再次更换敷料，切口干燥，无感染征象。指导患者观察切口情况，如出现切口红肿、疼痛加剧、渗液等异常及时告知医护人员。（2）疼痛护理：患者疼痛逐渐缓解，术后4天VAS评分降至2-3分，遵医嘱停用氨酚羟考酮片，改为必要时口服布洛芬缓释胶囊0.3g。鼓励患者通过自主活动、与他人交流等方式分散注意力，减轻疼痛感受。（3）肿胀护理：患肢肿胀逐渐消退，每日测量患肢踝周径，与健侧对比，记录肿胀变化情况。指导患者继续抬高患肢，适当增加床上活动，如踝关节被动训练、直腿抬高训练等，促进肿胀消退。（4）康复训练：①踝关节被动训练：术后5天开始，由护士协助患者进行踝关节被动背伸、跖屈训练，背伸角度逐渐增加，每次训练前进行*局部热敷15分钟，促进肌肉放松。初始背伸角度左侧-2°，右侧0°，每次训练10-15分钟，每日2次。术后1周，左侧踝关节被动背伸角度达到0°，右侧达到1°。②主动训练：术后7天开始指导患者进行踝关节主动跖屈训练，患者取坐位，患肢下垂，主动跖屈踝关节，保持3-5秒，放松3秒，每次10分钟，每日3次。③直腿抬高训练：逐渐增加抬高高度至40°-50°，保持时间延长至5-10秒，每次15分钟，每日3次。④gu四头肌收缩训练：增加训练强度，每次训练20分钟，每日3次。训练过程中根据患者耐受情况调整训练量，避免过度训练导致跟腱牵拉。（5）并发症预防：继续观察深静脉血栓形成征象，患者患肢无明显肿胀，皮肤温度、颜色正常，足背动脉搏动良好。术后1周复查凝血功能，结果正常，遵医嘱停用低分子肝素钙。继续监测体温，患者体温维持在正常范围，无感染发生。3.术后晚期护理（术后2周-出院）（1）切口护理：术后14天拆除手术切口缝线，切口愈合良好，甲级愈合。观察切口拆线后有无裂开、渗液情况，指导患者保持切口部位清洁干燥，避免摩擦、搔抓，防止切口感染。（2）康复训练：①踝关节主动背伸训练：指导患者取坐位，患肢伸直，主动背伸踝关节，逐渐增加背伸角度，术后2周左侧踝关节主动背伸角度达到5°，右侧达到6°。每次训练20分钟，每日3次。②负重训练：术后2周开始指导患者扶双拐进行部分负重行走训练，初始负重为体重的10%-20%，逐渐增加负重比例。行走时保持患肢中立位，避免足跟过度用力。每次训练10-15分钟，每日2次。③平衡训练：患者站立位，双手扶墙，逐渐减少手部支撑，进行单腿站立平衡训练，初始每次保持5秒，逐渐延长至10-15秒，每日2次。④步态训练：指导患者调整步态，保持行走平稳，避免踮脚步态，每次训练15-20分钟，每日2次。（3）出院指导：①伤口护理：出院后继续保持切口部位清洁干燥，避免沾水，如出现切口红肿、疼痛、渗液等异常情况，及时到医院就诊。②康复训练：严格按照出院康复计划进行训练，循序渐进增加训练强度和时间，避免过度劳累。训练内容包括踝关节主动背伸、跖屈训练，扶拐负重行走训练，平衡训练及步态训练等。③生活指导：避免长时间站立、行走及剧烈运动，穿宽松、舒适、防滑的鞋子，避免穿高跟鞋。注意保暖，避免受凉。戒烟戒酒，合理饮食，多进食富含蛋白质、维生素的食物，促进跟腱愈合。④复查时间：出院后1个月、3个月、6个月到医院复查，复查项目包括踝关节X线片、跟腱超声等，评估跟腱愈合情况及踝关节功能恢复情况。⑤并发症观察：如出现患肢肿胀、疼痛加剧、活动受限明显，或出现跟腱部位异常响声、无力等情况，及时就诊。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化疼痛管理：根据患者术前术后疼痛程度的变化，及时调整疼痛干预措施，采用药物镇痛与非药物镇痛相结合的方法，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的舒适度。术前通过口服布洛芬缓释胶囊及分散注意力的方法缓解慢性疼痛，术后根据疼痛评分及时给予静脉镇痛药物及口服镇痛药物，疼痛控制效果良好，患者满意度较高。2.分阶段康复训练计划：根据跟腱延长术术后恢复的不同阶段，制定了科学合理的分阶段康复训练计划，从术前的功能锻炼指导，到术后早期的被动训练、中期的主动训练、晚期的负重及平衡训练，循序渐进，逐步恢复踝关节功能。训练过程中密切观察患者的耐受情况，及时调整训练强度和时间，避免了过度训练导致的跟腱损伤，促进了患者踝关节功能的顺利恢复。3.多维度心理干预：针对患者术前的焦虑情绪，采取了沟通交流、案例展示、家属支持、放松训练等多维度的心理干预措施，有效缓解了患者的焦虑情绪，增强了患者对手术的信心，为手术的顺利进行及术后康复奠定了良好的心理基础。（二）护理不足1.疼痛评估的精准度有待提高：虽然采用了VAS评分法评估患者疼痛程度，但在患者夜间休息时的疼痛评估不够及时，有时未能准确捕捉患者夜间疼痛的变化情况，可能影响疼痛干预的及时性和有效性。2.康复训练的依从性监测不够完善：在术后康复训练过程中，主要依靠护士定时指导和患者自主训练，但对患者出院后康复训练的依从性缺乏有效的监测方法