宫腔镜下多发粘膜下肌瘤切除术个案护理

宫腔镜下多发粘膜下肌瘤切除术个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者女性，35岁，已婚，育有1子，因“经量增多2年，加重伴头晕乏力3个月”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，经量中等。近2年无明显诱因出现经量增多，较前增加约1/3，经期延长至8-10天，周期无明显变化。3个月前经量进一步增多，为平素2倍，伴血块，经期延长至12天，同时出现头晕、乏力、活动后心悸，无腹痛、发热、异常阴道流液等症状。曾在外院就诊，查血常规提示血红蛋白85g/L，超声提示“子宫多发粘膜下肌瘤”，予口服“硫酸亚铁片”纠正贫血治疗，症状稍有缓解，为求进一步手术治疗来我院就诊，门诊以“子宫多发粘膜下肌瘤、继发性贫血”收入院。（二）入院评估1.生命体征：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压115/75mmHg，体重56kg，身高160-，BMI21.9kg/m²。2.全身情况：神志清楚，精神欠佳，面色苍白，结膜略苍白，甲床色泽变淡，无黄染、皮疹。全身浅表淋巴结未触及肿大。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。3.妇科检查：外阴已婚已产式，阴道通畅，粘膜光滑，分泌物量中，色白，无异味。宫颈光滑，大小正常，无举痛及摇摆痛。子宫前位，增大如孕8周大小，质中，表面欠光滑，可触及多个结节感，活动度可，无压痛。双侧附件区未触及明显异常包块，无压痛。（三）辅助检查1.实验室检查：血常规（2025-3-10）：白细胞6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白78g/L，红细胞压积25.3%，血小板235×10⁹/L；血清铁蛋白12μg/L，血清铁5.8μmol/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原3.2g/L，D-二聚体0.3mg/L；肝肾功能、电解质、血糖、血脂均未见明显异常；传染病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）均为阴性；肿瘤标志物（CA125、CA199、CEA、AFP）均在正常参考范围内。2.影像学检查：经阴道超声（2025-3-8，外院）：子宫前位，大小约8.5-×7.2-×6.8-，肌层回声不均匀，宫腔内探及多个稍低回声团，较大者约3.5-×2.8-×2.5-，位于宫底部，部分突向宫腔，内膜线显示不清，肌层内另探及数个小低回声结节，较大者约1.2-×1.0-，双侧luan巢大小形态正常，双侧附件区未见明显异常包块，陶氏腔未见明显积液。我院复查经阴道超声（2025-3-11）：子宫前位，大小8.7-×7.3-×6.9-，宫腔内探及3个粘膜下肌瘤，分别为3.6-×2.9-×2.6-（宫底）、2.5-×2.2-×2.0-（宫腔左侧壁）、1.8-×1.5-×1.4-（宫腔右侧壁），均部分突向宫腔，肌瘤内部回声均匀，CDFI示肌瘤周边可见环状血流信号；肌层内另见2个肌壁间肌瘤，大小分别为1.3-×1.1-、1.0-×0.9-；子宫内膜厚度0.5-，回声均匀；双侧luan巢未见异常。3.其他检查：心电图（2025-3-10）：窦性心律，大致正常心电图。胸部X线片（2025-3-10）：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。（四）病情分析与诊断根据患者病史（经量增多2年，加重伴贫血3个月）、妇科检查（子宫增大如孕8周，表面欠光滑，可触及多个结节感）及辅助检查（超声提示子宫多发粘膜下肌瘤，血常规提示中度缺铁性贫血），目前诊断明确：1.子宫多发粘膜下肌瘤（0型+I型）；2.继发性缺铁性贫血（中度）。患者主要问题为多发粘膜下肌瘤导致月经量过多，进而引起缺铁性贫血，手术切除肌瘤是根本治疗方法，宫腔镜下肌瘤切除术具有创伤小、恢复快、保留子宫等优点，为首选手术方式。二、护理计划与目标（一）整体护理目标患者术前贫血得到改善，情绪稳定，掌握疾病相关知识及术前术后注意事项；术中配合良好，生命体征平稳，无严重并发症发生；术后疼痛得到有效控制，生命体征稳定，无出血、感染、低钠血症等并发症，切口愈合良好，贫血逐渐纠正，顺利康复出院；出院后能正确进行自我护理，按时复查，恢复正常生活。（二）具体护理目标1.术前：（1）患者入院3天内血红蛋白水平提升至85g/L以上；（2）患者术前1天能复述疾病相关知识、手术方式及术前术后注意事项；（3）患者术前焦虑评分降至50分以下（采用焦虑自评xSAS）。2.术后：（1）术后24小时内生命体征平稳，体温≤38.0℃，脉搏60-100次/分，呼吸16-24次/分，血压90-140/60-90mmHg；（2）术后疼痛评分≤3分（采用数字疼痛评分法NRS）；（3）术后阴道出血量逐渐减少，无活动性出血；（4）术后7天内血常规提示血红蛋白较术前上升≥10g/L；（5）术后无感染（体温≤38.0℃，血常规白细胞及中性粒细胞比例正常，阴道分泌物无异味、无增多）；（6）术后3天内患者能下床活动，生活基本自理；（7）患者出院时掌握出院后饮食、活动、用药及复查等注意事项。（三）护理诊断与措施对应计划1.焦虑：与担心手术效果、术后恢复及疾病预后有关。预期目标：术前焦虑评分降至50分以下。护理措施：加强与患者沟通，讲解疾病知识及手术优势；介绍成功案例，增强患者信心；指导放松技巧，如深呼吸、听音乐等；鼓励家属给予心理支持。2.营养失调：低于机体需要量与月经量过多导致缺铁性贫血有关。预期目标：术前血红蛋白提升至85g/L以上，术后贫血逐渐纠正。护理措施：给予高蛋白、高维生素、富含铁的饮食；遵医嘱补充铁剂及维生素C；定期复查血常规，观察贫血改善情况。3.知识缺乏：缺乏疾病相关知识、手术及术前术后护理知识。预期目标：患者术前1天能复述相关知识。护理措施：采用口头讲解、发放健康宣教手册、示范操作等方式进行健康宣教；针对患者疑问耐心解答。4.有感染的风险：与手术创伤、机体抵抗力下降有关。预期目标：术后无感染发生。护理措施：术前做好皮肤、阴道准备；术后保持外阴清洁；遵医嘱使用抗生素；观察体温、血常规及阴道分泌物情况。5.疼痛：与手术创伤有关。预期目标：术后疼痛评分≤3分。护理措施：评估疼痛程度，遵医嘱使用镇痛药物；指导患者采取舒适体位，分散注意力；观察镇痛效果及不良反应。6.有出血的风险：与手术创面出血有关。预期目标：术后无活动性出血。护理措施：密切观察阴道出血量、颜色、性质；监测生命体征；遵医嘱使用止血药物；告知患者避免剧烈活动。7.潜在并发症：低钠血症（与宫腔镜手术中灌流液吸收有关）。预期目标：术后无低钠血症发生。护理措施：术中及术后监测电解质；观察患者有无恶心、呕吐、头痛、烦躁等低钠血症表现；控制灌流液用量及手术时间。三、护理过程与干预措施（一）术前护理1.心理护理：患者入院时情绪略显焦虑，SAS评分65分，担心手术安全性及术后恢复情况。责任护士主动与患者沟通，采用共情式交流，倾听其内心顾虑，向患者详细讲解子宫多发粘膜下肌瘤的病因、临床表现、治疗方法及预后，重点介绍宫腔镜下肌瘤切除术的优势，如创伤小（无腹部切口）、恢复快（术后1-2天即可下床活动）、住院时间短（一般5-7天）、能保留子宫功能等。同时向患者展示宫腔镜手术的器械图片及手术过程示意图，让患者对手术有直观认识。介绍科室开展此类手术的成功案例，邀请术后恢复良好的患者与该患者交流，分享经验，增强其治疗信心。指导患者进行深呼吸放松训练，每天2次，每次10-15分钟，同时建议患者听舒缓的音乐，转移注意力。经过3天的心理干预，患者焦虑情绪明显缓解，SAS评分降至45分。2.营养支持护理：患者入院时血红蛋白78g/L，血清铁蛋白12μg/L，诊断为中度缺铁性贫血。责任护士为患者制定个性化饮食计划，指导其进食富含铁、蛋白质及维生素C的食物，如瘦肉、动物肝脏（每周1-2次，每次50g左右）、蛋黄、菠菜、黑木耳、红枣、橙子、猕猴桃等，告知患者维生素C