肛管及肛门周围恶性肿瘤局部切除术个案护理

肛管及肛门周围恶性肿瘤*局部切除术个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，62岁，因“肛门周围肿物伴疼痛3月余，加重1周”于2025年3月10日入院。患者既往有2型糖尿病病史8年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5gpobid），血糖控制尚可，空腹血糖波动在6.0-7.5mmol/L；高血压病史5年，口服硝苯地平控释片（30mgpoqd），血压维持在130-145/80-90mmHg。否认冠心病、脑血管疾病史，否认手术、输血史，否认药物过敏史。患者初中文化，退休工人，家庭经济状况良好，育有1子1女，均体健，家属对患者病情较为关心，患者本人对疾病认知程度一般，情绪略显焦虑。（二）主诉与现病史患者3月前无明显诱因发现肛门周围出现一黄豆大小肿物，质地较硬，无明显疼痛，未予重视。后肿物逐渐增大，伴肛门周围瘙痒不适，偶有少量血性分泌物，自行外用“痔疮膏”治疗后症状无明显缓解。1周前肿物疼痛加重，呈持续性胀痛，影响睡眠及排便，遂来我院就诊。门诊肛门指检示：肛门截石位6点方向距肛缘约2-可触及一3-×2.5-大小肿物，质地硬，边界欠清，活动度差，触痛明显，指套退出无染血。门诊肠镜检查示：肛门周围可见一隆起性病变，表面黏膜粗糙、糜烂，取活检3块。病理回报：（肛门周围肿物）鳞状细胞癌，中分化。为进一步治疗收入我科。自发病以来，患者精神状态欠佳，食欲尚可，睡眠差，大小便正常，体重近3月下降约4kg。（三）体格检查体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压1x/85mmHg，身高158-，体重52kg，BMI20.8kg/m²。神志清楚，精神萎靡，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。肛门及会阴部检查：肛门截石位6点方向距肛缘约2-可见一3-×2.5-大小肿物，呈菜花状，表面破溃，有少量血性分泌物，触痛明显，边界欠清，活动度差，肛门括约肌收缩功能尚可。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5s，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35s；生化检查：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素15.6μmol/L，白蛋白38g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，空腹血糖6.8mmol/L；肿瘤标志物：癌胚抗原2.5ng/mL，糖类抗原19-918U/mL，鳞状细胞癌抗原1.8ng/mL。2.影像学检查：盆腔增强CT示：肛门周围可见一大小约3.2-×2.6-软组织肿块，边界不清，增强扫描呈不均匀强化，邻近脂肪间隙模糊，未见明显肿大淋巴结，子宫、附件及膀胱未见明显异常，盆腔未见积液。胸部CT示：双肺纹理清晰，未见明显结节及肿块影，纵隔淋巴结无肿大，心影大小形态正常。腹部超声示：肝、胆、胰、脾未见明显异常。3.其他检查：心电图示：窦性心律，大致正常心电图。肺功能检查示：FEV1/FVC85%，FEV1占预计值88%，肺功能轻度减退。（五）疾病诊断与分期根据患者症状、体征、病理检查及影像学检查结果，诊断为：1.肛门周围鳞状细胞癌（中分化）；2.2型糖尿病；3.高血压病2级（很高危组）。肿瘤分期：参照AJCC第8版结直肠癌TNM分期标准，肿瘤*局限于肛门周围皮肤，最大径≤5-，无淋巴结转移及远处转移，分期为T2N0M0。（六）手术方案经科室医护人员及患者家属共同商议，考虑患者肿瘤分期较早，肿瘤位于肛门周围，距肛缘较近，肛门括约肌功能良好，无手术禁忌证，决定行“肛管及肛门周围恶性肿瘤*局部切除术”，手术拟于2025年3月15日在全麻下进行。二、护理计划与目标（一）护理问题1.疼痛：与肛门周围肿物及手术创伤有关。2.焦虑：与对疾病认知不足、担心手术效果及预后有关。3.有感染的风险：与手术创伤、糖尿病病史、*局部皮肤破溃有关。4.知识缺乏：缺乏疾病相关知识、手术前后注意事项及康复知识。5.睡眠形态紊乱：与疼痛、焦虑有关。6.有皮肤完整性受损的风险：与手术切口、*局部潮湿、分泌物刺激有关。7.潜在并发症：出血、肛门狭窄、肛门失禁、血糖及血压波动。（二）护理目标1.患者疼痛得到有效控制，疼痛评分≤3分。2.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗及护理。3.患者手术切口无感染迹象，体温正常，血常规及炎症指标在正常范围内。4.患者及家属掌握疾病相关知识、手术前后注意事项及康复知识。5.患者睡眠质量改善，睡眠时间≥6小时/天。6.患者手术切口及肛周皮肤保持完整，无破损、感染。7.患者未发生出血、肛门狭窄、肛门失禁等并发症，血糖、血压控制在目标范围内。三、护理过程与干预措施（一）术前护理1.心理护理患者因对疾病认知不足，担心手术效果及术后生活质量，存在明显焦虑情绪。责任护士主动与患者沟通交流，采用通俗易懂的语言向患者讲解疾病的相关知识、手术的必要性、手术方式、手术过程及预期效果，介绍科室同类手术成功案例，增强患者对手术的信心。同时，耐心倾听患者的主诉，了解其内心顾虑，给予心理支持和安慰。鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，让患者感受到家庭的温暖。通过心理干预后，患者焦虑情绪明显缓解，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗及护理。2.病情观察与基础护理密切监测患者生命体征，尤其是血压和血糖变化。每日定时测量血压3次，监测空腹及三餐后2小时血糖，记录血糖变化情况，及时向医生汇报，根据血糖结果调整降糖药物剂量，确保血糖控制在手术允许范围内（空腹血糖≤8.0mmol/L，餐后2小时血糖≤10.0mmol/L）。观察肛门周围肿物的大小、颜色、分泌物情况及患者疼痛程度，采用数字疼痛评分法（NRS）每日评估患者疼痛情况，记录疼痛评分及持续时间。患者入院时疼痛评分为6分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3gpoq12h止痛治疗，用药后疼痛评分可降至3-4分。保持病房环境整洁、安静、舒适，温度控制在22-24℃，湿度50-60%，保证患者充足的休息。3.肠道准备为减少手术污染，降低术后感染风险，术前需做好肠道准备。术前3天指导患者进食流质饮食，如米汤、菜汤、果汁等，避免进食粗纤维食物。术前2天遵医嘱给予复方聚乙二醇电解质散137.15g溶于2000ml温水中，分两次口服，每次1000ml，间隔4-6小时，促进肠道排空。服药期间密切观察患者排便情况，确保排出物为清水样便。术前1天晚及术晨给予清洁灌肠，灌肠液为0.9%氯化钠溶液，每次500-800ml，直至排出液清澈无粪渣。灌肠过程中注意观察患者有无腹痛、腹胀、心慌、头晕等不适症状，如有异常及时停止灌肠并报告医生。4.皮肤准备术前1天为患者进行皮肤准备，范围包括会阴部、肛门周围、臀部及下腹部。先用肥皂水清洁皮肤，再用剃毛刀剃除上述部位的毛发，动作轻柔，避免刮伤皮肤。剃毛后用温水清洗干净，并用碘伏消毒肛门周围皮肤。指导患者术前晚及术晨用温水坐浴，每次15-20分钟，保持肛门周围皮肤清洁干燥。5.术前教育与准备向患者及家属讲解术前禁食禁水时间（术前8小时禁食，4小时禁水），告知患者术前需取下义齿、眼镜、手表、首饰等物品，更换手术衣。指导患者进行有效咳嗽、咳痰训练，告知患者术后如何配合翻身、活动等。术前遵医嘱给予阿托品0.5mg肌注、苯巴比妥钠0.1g肌注，以减少呼吸道分泌物，镇静催眠。准备好术中所需物品，如病历、影像学资料、药物等，护送患者至手术室。（二）术后护理1.生命体征监测患者术后返回病房，安置于麻醉恢复室，给予去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。连接心电监护仪，密切监测体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度变化，每30分钟测量1次，平稳后改为每1小时测量1次，24小时后改为每4小时测量1次。患者术后体温波动在36.5-37.2℃，脉搏75-85次/分，呼吸18-20次/分，血压125-135/75-85mmHg，血氧饱和度98-100%，生命体征平稳。2.切口护理术后密切观察手术切口有无渗血、渗液情况，切口敷料是否清洁干燥。术后24小时内切口可有少量淡红色渗血，属正常现象，如渗血较多，敷料浸湿，应及时更换敷料，并报告医生。每日更换切口敷料1次，更换敷料时严格遵守无菌操作原则，先用生理盐水清洁切口周围皮肤，再用碘伏消毒切口，最后覆盖无菌纱布。观察切口愈合情况，有无红肿、硬结、化脓等感染迹象。患者术后切口无明显渗血渗液，切口周围皮肤无红肿，愈合良好。3.疼痛护理术后疼痛是患者常见的不适症状，直接影响患者的休息和康复。采用NRS评分法每4小时评估患者疼痛情况，根据疼痛评分给予相应的止痛措施。患者术后返回病房时疼痛评分为5分，遵医嘱给予地佐辛5mg肌注，用药后30分钟疼痛评分降至2分。术后1-3天，患者疼痛评分维持在2-3分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3gpoq12h口服止痛。同时，采取非药物止痛措施，如指导患者深呼吸、放松训练，转移患者注意力，为患者创造安静舒适的休息环境等，缓解患者疼痛。4.饮食护理术后禁食禁水，待胃肠功能恢复，肛门排气后开始进食。先给予流质饮食，如米汤、藕粉等，观察患者有无腹胀、腹痛、恶心、呕吐等不适症状。如无不适，逐渐过渡到半流质饮食，如粥、烂面条、蒸蛋等，最后过渡到软食。饮食宜清淡、易消化、富含营养，避免进食辛辣、刺激性、油腻食物及粗纤维食物。指导患者少食多餐，细嚼慢咽，保证营养摄入充足。同时，密切监测患者血糖变化，根据血糖情况调整饮食结构，避免血糖波动过大。患者术后第1天肛门排气，开始进食流质饮食，无不适症状，术后第3天过渡到半流质饮食，术后第5天过渡到软食，血糖控制良好。5.排便护理术后保持大便通畅，避免便秘，防止因排便用力导致切口裂开或出血。指导患者多饮水，每日饮水量≥1500ml，多进食富含膳食纤维的食物，如新鲜蔬菜、水果等。术后第2天遵医嘱给予乳果糖口服液15mlpoqd，软化大便，促进排便。观察患者排便情况，记录排便次数、大便性状及量。患者术后第3天首次排便，大便为软便，无腹痛、腹胀及切口出血情况。排便后指导患者用温水坐浴，每次15-20分钟，保持肛门周围清洁干燥，然后更换切口敷料。6.并发症预防与护理（1）出血：术后密切观察患者切口渗血情况、有无便血及生命体征变化。如患者出现切口大量渗血、便血、心慌、头晕、血压下降等症状，应立即报告医生，给予止血、输血、补液等治疗。患者术后未发生出血并发症。（2）感染：术后保持切口清洁干燥，严格无菌操作，遵医嘱给予头孢曲松钠2.0givgttqd抗感染治疗，共使用5天。监测患者体温、血常规及炎症指标变化，患者术后体温正常，血常规及炎症指标在正常范围内，无感染迹象。（3）肛门狭窄：术后指导患者定期进行肛门指检扩张肛门，防止肛门狭窄。术后第7天开始，由医生进行肛门指检扩张肛门，每周2次，逐渐增加扩张次数和力度。同时，指导患者进行肛门括约肌功能锻炼，如缩肛运动，每次收缩肛门3-5秒，放松1-2秒，反复进行10-15分钟，每日2-3次，促进肛门括约肌功能恢复。（4）肛门失禁：术后观察患者有无大便失禁情况，指导患者进行肛门括约肌功能锻炼，增强肛门括约肌收缩力。患者术后未发生肛门失禁情况，肛门括约肌功能良好。（5）血糖及血压波动：术后继续监测患者血糖及血压变化，遵医嘱按时给予降糖、降压药物治疗，根据血糖、血压结果调整药物剂量。患者术后血糖控制在5.8-7.2mmol/L，血压维持在120-135/70-85mmHg，血糖、血压控制稳定。7.康复指导指导患者术后适当活动，术后第1天可在床上进行翻身、四肢活动，术后第2天可坐起，术后第3天可在床边站立、行走，逐渐增加活动量，避免剧烈运动。告知患者术后注意休息，避免劳累，保证充足的睡眠。指导患者保持良好的心态，避免情绪波动过大。告知患者术后定期复查的重要性，术后1个月、3个月、6个月、1年分别到医院复查，复查项目包括肛门指检、盆腔CT、肿瘤标志物等，以便及时发现病情变化，及时处理。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.心理护理到位：针对患者的焦虑情绪，采取了个性化的心理干预措施，通过讲解疾病知识、介绍成功案例、给予心理支持等方式，有效缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。2.疼痛管理有效：采用药物止痛与非药物止痛相结合的方式，根据患者疼痛评分及时调整止痛方案，有效控制了患者术后疼痛，提高了患者的舒适度。3.并发症预防及时：术后密切观察患者病情变化，针对可能出现的并发症采取了有效的预防措施，如严格无菌操作预防感染、指导患者进行肛门括约肌功能锻炼预防肛门狭窄和肛门失禁等，患者术后未发生明显并发症。4.健康教育全面：从术前到术后，对患者及家属进行了全面的健康教育，包括疾病知识、手术前后注意事项、饮食护理、排便护理、康复指导等，提高了患者及家属的自我护理能力。（二）护理不足1.肠道准备过程中患者舒适度欠佳：术前肠道准备时，患者口服复方聚乙二醇电解质散后出现