跟骨骨折开放性复位术伴内固定个案护理

跟骨骨折开放性复位术伴内固定个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，45岁，建筑工人，因“高处坠落致右足跟疼痛、肿胀、活动受限3小时”于2025年5月10日急诊入院。患者入院时意识清楚，精神状态尚可，自述2米高处坠落时右足先着地，当即感右足跟剧烈疼痛，呈持续性胀痛，无法站立及行走，伴*局部迅速肿胀。家属紧急送至我院急诊，急诊行右足X线检查后以“右跟骨骨折”收入骨科病房。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术及外伤史，无药物过敏史，吸烟史20年，每日约10支，饮酒史15年，每日饮白酒约2两。（二）症状与体征评估入院查体：T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP135/85mmHg，SpO₂98%（自然状态下）。专科检查：右足跟部明显肿胀，皮肤张力高，皮温较健侧稍高，未见明显皮肤破损，右足跟部压痛（+++），叩击痛（+++），踝关节活动受限，跖屈、背伸均不能完成，足背动脉搏动可触及，搏动强度与健侧一致，足趾感觉正常，末梢血运良好，毛细血管充盈时间约2秒。疼痛评分（NRS）为8分，患者因疼痛辗转不安，夜间睡眠受明显影响。（三）辅助检查评估1.影像学检查：急诊右足正侧位+轴位X线片示：右跟骨体部可见多条不规则骨折线，骨折块移位明显，跟骨高度丢失约1/3，宽度增加约0.8-，跟距关节面塌陷，Böhler角由正常30°减小至8°，Gissane角由正常120°-145°增大至165°。入院后完善右足CT平扫+三维重建检查示：右跟骨粉碎性骨折，累及跟距关节面，关节面塌陷约5mm，骨折块分为3块，其中后关节面骨折块移位明显，伴跟骨结节撕脱骨折。2.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白135g/L，血小板220×10⁹/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L；肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；电解质：血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L；血糖5.6mmol/L；C反应蛋白12mg/L，血沉15mm/h。各项实验室指标均在正常范围内，无手术禁忌证相关异常指标。（四）心理与社会评估患者为家庭主要劳动力，担心骨折术后恢复情况及治疗费用，入院后表现出明显的焦虑情绪，频繁向医护人员询问病情及预后，对手术存在恐惧心理，担心手术疼痛及术后并发症。家属对患者病情较为关心，积极配合治疗，但缺乏骨折术后护理相关知识。患者社交圈较窄，主要社交对象为工友，入院后因活动受限，社交活动减少，情绪略显低落。二、护理计划与目标（一）术前护理计划与目标1.护理目标：术前2-3天内控制患者疼痛NRS评分≤4分，减轻足跟部肿胀，避免皮肤张力过高导致水疱或皮肤坏死；完善术前各项检查及准备工作，确保患者心理状态稳定，积极配合手术；预防术前并发症，如深静脉血栓形成、压疮等。2.护理计划：（1）疼痛管理：遵医嘱给予非甾体类抗炎药（布洛芬缓释胶囊0.3gpoq12h），配合抬高患肢（高于心脏水平20-30-）、*局部冷敷（伤后72小时内，每次20-30分钟，间隔1-2小时），观察疼痛缓解情况。（2）肿胀管理：除抬高患肢、冷敷外，密切观察患肢皮肤颜色、温度、感觉及末梢血运，每日测量患肢踝周径并记录，对比肿胀变化情况。（3）术前准备：协助患者完成心电图、胸片、血型鉴定、交叉配血等术前检查；指导患者术前禁食8小时、禁饮4小时；术前一日备皮（右足及小腿下1/3皮肤），清洁皮肤，更换病号服；术前晚遵医嘱给予镇静药物（地西泮5mgpo）帮助睡眠；术前30分钟遵医嘱给予抗生素（头孢呋辛钠1.5givgtt）预防感染。（4）心理护理：主动与患者沟通，讲解手术目的、方法、过程及术后恢复情况，介绍成功案例，缓解患者焦虑恐惧情绪；鼓励家属给予心理支持，增强患者治疗信心。（二）术后护理计划与目标1.护理目标：术后生命体征平稳，伤口无渗血、渗液，无感染征象；疼痛NRS评分≤3分；患肢肿胀逐渐消退，末梢血运良好；引流管通畅，引流量逐渐减少至拔除；预防术后并发症（如感染、深静脉血栓、压疮、关节僵硬等）；患者及家属掌握术后功能锻炼方法，积极配合康复训练。2.护理计划：（1）生命体征监测：术后6小时内每小时监测T、P、R、BP一次，平稳后改为每4小时一次，直至术后24小时。（2）伤口及引流管护理：观察伤口敷料有无渗血、渗液，保持敷料清洁干燥；妥善固定引流管，保持引流管通畅，避免扭曲、受压、脱落；记录引流液的颜色、性质及量，术后24小时引流量少于50ml时遵医嘱拔除引流管。（3）疼痛管理：遵医嘱给予镇痛药物（如氟比洛芬酯注射液50mgivq12h），必要时使用镇痛泵；指导患者采用听音乐、聊天等分散注意力的方法缓解疼痛。（4）患肢护理：术后抬高患肢高于心脏水平20-30-，促进静脉回流；观察患肢皮肤颜色、温度、感觉、末梢血运及肿胀情况，每日测量踝周径；避免患肢负重，告知患者绝对卧床休息，必要时使用支具固定。（5）并发症预防：①感染预防：遵医嘱使用抗生素，观察患者体温、伤口红肿热痛情况及血常规、C反应蛋白变化；严格执行无菌操作，换药时注意无菌原则。②深静脉血栓预防：指导患者进行踝泵运动（每小时10-15次），遵医嘱使用低分子肝素钙注射液4000IUihqd；观察患肢有无肿胀加重、疼痛加剧、皮肤温度升高及浅静脉扩张等深静脉血栓表现。③压疮预防：每2小时协助患者翻身一次，使用气垫床，保持床单位清洁干燥，加强营养支持。④关节僵硬预防：指导患者进行适当的功能锻炼，如踝关节跖屈、背伸等被动及主动运动。（6）营养支持：指导患者进食高蛋白、高维生素、高钙饮食，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜水果等，促进伤口愈合及骨折愈合。（三）出院护理计划与目标1.护理目标：患者伤口愈合良好，已拆线；患肢肿胀基本消退，可扶拐不负重行走；掌握家庭护理要点及功能锻炼方法；心理状态良好，无明显焦虑情绪；定期复查，顺利完成康复过程。2.护理计划：（1）出院指导：①休息与活动：告知患者出院后继续卧床休息，避免患肢负重，扶双拐行走，逐渐过渡到单拐，再到弃拐行走，具体负重时间遵医嘱（一般术后3个月左右根据骨折愈合情况决定）。②伤口护理：出院后保持伤口清洁干燥，避免沾水，若出现伤口红肿、渗液、疼痛加剧等情况及时就医。③功能锻炼：指导患者坚持进行踝泵运动、踝关节主动及被动活动、直腿抬高运动等，逐渐增加锻炼强度和时间。④饮食指导：继续保持高蛋白、高维生素、高钙饮食，戒烟戒酒，避免辛辣刺激性食物。⑤复查指导：告知患者出院后1个月、3个月、6个月返院复查X线片，观察骨折愈合情况，根据复查结果调整康复计划。（2）心理支持：鼓励患者保持积极乐观的心态，坚持康复训练，告知患者术后恢复需要一定时间，避免急于求成。三、护理过程与干预措施（一）术前护理过程与干预患者于2025年5月10日14:00入院，入院后立即给予抬高右患肢，高于心脏水平25-，伤后72小时内每1.5小时给予*局部冷敷25分钟，冷敷过程中密切观察患肢皮肤情况，避免冻伤。遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，16:00评估患者疼痛NRS评分降至5分，患者疼痛有所缓解，但仍感不适。18:00再次评估疼痛NRS评分仍为5分，遵医嘱追加布洛芬缓释胶囊0.3g口服，20:00评估疼痛NRS评分降至4分，患者情绪较入院时平稳。入院当日协助患者完成各项实验室检查及心电图、胸片检查，结果均正常。5月11日晨测量右踝周径为28-，健侧为23-，给予继续抬高患肢、冷敷。指导患者进行踝泵运动，每小时10次，患者配合良好。向患者及家属讲解手术相关知识，患者表示对手术仍有顾虑，护士再次耐心解释，介绍手术医生的经验及成功案例，患者焦虑情绪有所缓解。5月11日晚遵医嘱给予地西泮5mg口服，患者夜间睡眠良好，睡眠时间约7小时。5月12日为手术日，晨6:00指导患者禁食禁饮，8:00协助患者备皮、更换病号服，8:30遵医嘱给予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注。9:00患者被接入手术室，术前患者情绪稳定，主动与护士道别。（二）术后护理过程与干预患者于2025年5月12日13:00手术结束返回病房，术中行右跟骨骨折开放性复位+钢板螺钉内固定术，手术时长约2小时，术中出血约150ml，留置引流管一根。返回病房后立即给予心电监护，监测生命体征：T36.7℃，P85次/分，R18次/分，BP130/80mmHg，SpO₂99%。给予抬高右患肢高于心脏水平30-，伤口敷料清洁干燥，引流管通畅，引流液为暗红色血性液体，量约30ml。遵医嘱给予氟比洛芬酯注射液50mg静脉注射，14:00评估患者疼痛NRS评分降至3分。术后6小时内每小时监测生命体征一次，均平稳。15:00观察引流液量约20ml，颜色仍为暗红色；17:00引流液量约15ml；19:00引流液量约10ml。术后指导患者进行踝泵运动，每小时10次，患者因疼痛刚开始配合欠佳，护士耐心指导并协助其进行被动踝泵运动，逐渐过渡到主动运动。术后6小时协助患者翻身，采取左侧卧位，在患肢下垫软枕，避免压迫伤口及患肢。5月13日晨，患者生命体征平稳，T36.9℃，P82次/分，R18次/分，BP128/78mmHg。引流液量约5ml，颜色转为淡红色，遵医嘱拔除引流管，伤口敷料无渗血渗液。测量右踝周径为26-，较入院时明显减小。患者疼痛NRS评分2分，未再使用镇痛药物。指导患者进行直腿抬高运动，每次抬高30°，维持5秒，每组10次，每日3组，患者配合良好。遵医嘱给予低分子肝素钙注射液4000IU皮下注射，指导患者多饮水，每日饮水量约2000ml。5月14日，患者伤口无红肿热痛，体温正常，血常规检查示白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，C反应蛋白8mg/L。右踝周径25-，患肢末梢血运良好。患者可自主完成踝泵运动及直腿抬高运动，情绪良好，主动与护士交流康复x。5月15日至5月19日，患者病情稳定，伤口愈合良好，每日换药一次，敷料均清洁干燥。患肢肿胀逐渐消退，5月19日测量右踝周径23.5-，接近健侧。患者可扶床沿进行轻微的踝关节跖屈、背伸运动，幅度逐渐增加。期间继续遵医嘱给予低分子肝素钙注射液皮下注射，无药物不良反应。患者饮食睡眠良好，二便正常。（三）出院护理过程与干预患者于2025年5月20日出院，出院时伤口已拆线，愈合良好，无红肿、渗液。右踝周径23-，与健侧基本一致，患肢末梢血运良好，踝关节活动度较前明显改善。患者可扶双拐不负重行走，掌握了踝泵运动、直腿抬高运动及踝关节主动活动的方法。护士再次向患者及家属强调出院后注意事项：①继续扶双拐不负重行走，避免患肢负重，术后1个月返院复查；②保持伤口清洁干燥，避免剧烈运动及外伤；③坚持功能锻炼，逐渐增加锻炼强度；④戒烟戒酒，合理饮食。患者及家属表示理解并掌握，对护理工作表示满意。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理及时有效：患者入院时疼痛剧烈，NRS评分8分，通过综合运用药物镇痛（布洛芬缓释胶囊）、物理镇痛（抬高患肢、冷敷）等方法，在术前2天内将疼痛评分降至4分以下，有效缓解了患者的痛苦，为手术创造了良好条件。术后采用氟比洛芬酯注射液镇痛，配合分散注意力的方法，疼痛评分维持在3分以下，患者舒适度较高。2.肿胀控制效果显著：入院后及时给予抬高患肢、冷敷等措施，每日测量踝周径并记录，动态观察肿胀变化情况。通过有效的护理干预，患者术前肿胀逐渐减轻，术后肿胀消退较快，避免了因皮肤张力过高导致的水疱或皮肤坏死等并发症的发生。3.并发症预防到位：术后严格执行无菌操作，遵医嘱使用抗生素，预防伤口感染；指导患者进行踝泵运动，使用低分子肝素钙注射液，有效预防了深静脉血栓形成；每2小时协助患者翻身，使用气垫床，避免了压疮的发生；早期指导患者进行功能锻炼，为预防关节僵硬奠定了基础。（二）护理不足1.术前心理护理深度不够：虽然术前对患者进行了心理护理，但患者仍对手术存在一定的顾虑，未能完全消除其恐惧情绪。在与患者沟通时，对患者的心理需求挖掘不够深入，未能针对性地采取更有效的心理干预措施。2.术后功能锻炼指导的个性化不足：术后功能锻炼指导多采用统一的方法和强度，未能根据患者的疼痛程度、恢复情况及时调整锻炼计划。例如，患者术后初期因疼痛配合功能锻炼欠佳时，未能及时制定更温和、更具个性化的锻炼方案。3.出院随访计划不够完善：出院时仅告知患者返院复查时间，未建立详细的出院随访计划，无法及时了解患者出院后的康复情况、功能锻炼执行情况及有无并发症发生，不利于对患者进行持续的护理指导。（三）改进措施1.加强术前心理护理：采用焦虑自评x（SAS）对患者进行心理评估，根据评估结果制定个性化的心理护理计划。对于焦虑情绪明显的患者，邀请心理医生进行会诊，联合进行心理干预；增加与患者沟通的次数，采用倾听、共情等沟通技巧，深入了解患者的心理需求，给予更具针对性的心理支持。2.制定个性化的术后功能锻炼计划：术后根据患者的疼痛评分、伤口愈合情况、患肢肿胀程度及关节活动度等，动态调整功能锻炼计划。对于疼痛明显的患者，先给予被动功能锻炼，逐渐过渡到主动锻炼；根据患者的恢复x，逐渐增加锻炼的强度和难度，确保功能锻炼的安全性和有效性。同时，采用视频、图片等直观的方式向患者演示