胫骨和腓骨骨折开放性复位术伴内固定个案护理

胫骨和腓骨骨折开放性复位术伴内固定个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，45岁，因“车祸致左小腿疼痛、出血、活动受限2小时”于2025年5月10日14:30急诊入院。患者入院前2小时骑电动自行车与小型轿车相撞，当即感左小腿剧烈疼痛，伴出血，无法站立及行走，无头晕、头痛，无胸闷、气促，无恶心、呕吐。由急救中心医护人员现场予左小腿加压包扎止血、夹板外固定后送入我院急诊。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术史、输血史，否认药物及食物过敏史。平素吸烟20年，每日约10支，偶饮酒，无其他不良嗜好。（二）入院评估1.生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然状态下）。神志清楚，精神尚可，急性病容，痛苦面容。2.专科检查：左小腿中下段可见一长约4-不规则伤口，创缘不齐，有新鲜血液渗出，污染程度中度（可见少量泥沙样异物）。左小腿明显肿胀，较对侧增粗约3-，*局部皮肤张力高，皮温略高于对侧。左胫骨中下段及腓骨上段可触及明显骨擦感及异常活动，压痛（++++），叩击痛（+）。左踝关节及膝关节活动受限，左足背动脉搏动可触及，搏动强度与右侧基本一致，左足趾感觉正常，末梢血液循环良好，足趾活动可。3.辅助检查：急诊血常规示白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比78.2%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L；凝血功能示凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.02，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原2.8g/L；血生化示谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，血肌酐78μmol/L，血尿素氮5.2mmol/L，血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L；血糖5.6mmol/L。急诊左小腿X线片示：左胫骨中下段粉碎性骨折，骨折线累及髓腔，骨折块移位明显；左腓骨上段斜形骨折，骨折端分离移位约1.5-。急诊胸部X线片及腹部B超未见明显异常。4.心理社会评估：患者因突发车祸受伤，担心手术效果及术后恢复情况，情绪焦虑，烦躁不安，对疾病相关知识了解较少。家属陪伴在旁，支持力度较强，希望患者能得到及时有效的治疗和护理。（三）诊断与治疗方案入院诊断：1.左胫骨中下段粉碎性开放性骨折（Gustilo-AndersonⅡ型）；2.左腓骨上段斜形骨折。治疗方案：入院后立即予左小腿伤口清创换药，静脉滴注头孢曲松钠2.0gq12h预防感染，甘露醇250ml快速静脉滴注减轻组织水肿，帕瑞昔布钠40mg静脉推注q12h止痛治疗，并完善术前相关检查。于2025年5月12日09:00在全身麻醉下行“左胫骨骨折开放性复位钢板内固定术+左腓骨骨折开放性复位钢板内固定术”，术后予抗感染、止痛、消肿、促进骨折愈合及对症支持治疗，指导患者进行功能锻炼。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与骨折及手术创伤有关。2.有感染的危险：与开放性伤口、手术创伤、机体抵抗力下降有关。3.体液过多：与组织损伤后水肿、静脉回流受阻有关。4.活动无耐力：与骨折制动、疼痛、体质虚弱有关。5.焦虑：与担心手术效果及术后恢复有关。6.知识缺乏：缺乏骨折术后康复锻炼及自我护理知识。7.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、*局部皮肤受压有关。8.潜在并发症：深静脉血栓形成、骨筋膜室综合征、骨折延迟愈合或不愈合等。（二）护理目标1.患者疼痛得到有效控制，疼痛评分维持在≤3分。2.患者伤口无感染征象，体温正常，血常规及炎症指标在正常范围内。3.患者左小腿肿胀逐渐消退，皮肤张力恢复正常。4.患者活动耐力逐渐提高，能完成力所能及的活动。5.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。6.患者及家属掌握骨折术后康复锻炼及自我护理知识。7.患者皮肤完整，无压疮发生。8.患者无深静脉血栓形成、骨筋膜室综合征等并发症发生，骨折顺利愈合。（三）护理措施规划根据上述护理诊断和目标，制定涵盖术前、术后及康复期的全面护理措施，包括疼痛管理、感染预防、水肿护理、活动指导、心理护理、健康教育、皮肤护理及并发症预防等方面，确保护理工作的系统性和针对性。三、护理过程与干预措施（一）术前护理1.疼痛护理：密切观察患者疼痛部位、性质、程度及持续时间，采用数字疼痛评分法（NRS）每4小时评估一次并记录。遵医嘱予帕瑞昔布钠40mg静脉推注q12h止痛，用药后30分钟再次评估疼痛评分，观察止痛效果及药物不良反应。指导患者采用深呼吸、听音乐等放松疗法缓解疼痛，转移注意力。患者入院时疼痛评分为7分，经上述处理后，入院当晚疼痛评分降至3分，术前疼痛评分维持在2-3分。2.伤口护理：保持左小腿伤口敷料清洁干燥，观察伤口渗血、渗液情况，每2-4小时更换一次敷料，更换敷料时严格执行无菌操作，清除伤口内异物及坏死组织。观察伤口周围皮肤有无红肿、发热等感染征象，监测体温每4小时一次，体温均维持在36.5-37.2℃。3.水肿护理：抬高左下肢，高于心脏水平20-30-，促进静脉回流，减轻肿胀。遵医嘱予甘露醇250ml快速静脉滴注q12h，滴注过程中密切观察患者有无头痛、头晕、恶心、呕吐等不良反应。每日测量左小腿周径（膝下10-处），并与对侧对比，记录肿胀消退情况。入院时左小腿周径为38-，对侧为35-，术前左小腿周径降至36-。4.术前准备：协助患者完成术前各项检查，如心电图、胸片、肝肾功能、电解质、凝血功能等，确保检查结果正常，无手术禁忌证。指导患者术前禁食8小时、禁饮4小时，术前晚予肥皂水灌肠清洁肠道。术前备皮（左下肢及会阴部），更换手术衣，戴手术帽。遵医嘱予术前用药，如苯巴比妥钠0.1g肌内注射、阿托品0.5mg肌内注射。5.心理护理：主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的主诉和担忧，向患者详细介绍手术的目的、方法、过程、注意事项及成功案例，缓解患者的焦虑情绪。鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，增强患者对手术的信心。通过心理干预，患者术前焦虑情绪明显缓解，能积极配合手术。（二）术后护理1.生命体征监测：术后将患者送入麻醉恢复室，待患者清醒后送回病房。予心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度每小时一次，直至生命体征平稳后改为每4小时一次。术后24小时内患者体温波动在37.3-37.8℃，考虑为手术吸收热，予物理降温（温水擦浴）后体温降至正常。脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度均维持在正常范围内。2.伤口及引流管护理：术后左小腿伤口处放置一根负压引流管，妥善固定引流管，保持引流管通畅，避免扭曲、受压、脱落。观察引流液的颜色、性质、量，做好记录。术后第一天引流液为暗红色血性液体，量约150ml；术后第二天引流液颜色变淡，量约80ml；术后第三天引流液量约30ml，遵医嘱拔除引流管。保持伤口敷料清洁干燥，观察伤口有无渗血、渗液、红肿、发热等感染征象，每日更换伤口敷料一次，严格执行无菌操作。术后血常规示白细胞计数9.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比68.5%，炎症指标逐渐恢复正常。3.疼痛护理：术后继续采用NRS评分法每4小时评估患者疼痛情况，遵医嘱予帕瑞昔布钠40mg静脉推注q12h止痛，必要时加用曲马多缓释片100mg口服q12h。术后6小时患者疼痛评分为5分，予止痛药物后30分钟疼痛评分降至2分。指导患者采取舒适的体位，避免压迫伤口，可采用听音乐、聊天等方式转移注意力，缓解疼痛。术后3天患者疼痛评分维持在1-2分。4.体位护理：术后抬高左下肢，高于心脏水平20-30-，垫软枕支撑，保持膝关节微屈15-30°，促进静脉回流，减轻肿胀。避免左下肢过度屈曲、内旋或外旋，防止骨折移位。定时协助患者翻身，每2小时一次，翻身时保持左下肢伸直位，避免拖拉，防止皮肤擦伤。5.水肿护理：继续每日测量左小腿周径，观察肿胀消退情况。遵医嘱予甘露醇250ml快速静脉滴注q12h，使用3天后改为每日一次，共使用5天。指导患者进行左足趾的主动屈伸活动，每次10-15分钟，每日3-4次，促进血液循环，减轻水肿。术后一周左小腿周径降至34-，肿胀基本消退。6.并发症预防护理：（1）深静脉血栓形成：密切观察患者左下肢有无肿胀、疼痛加剧、皮肤温度升高、皮肤颜色改变等深静脉血栓形成的征象。指导患者进行踝泵运动（踝关节的屈伸和环绕运动），每次10-15分钟，每日4-6次。遵医嘱予低分子肝素钙4000U皮下注射q12h，预防深静脉血栓形成，注射部位选择腹部脐周，轮换注射点，观察注射部位有无出血、瘀斑。术后7天复查左下肢血管彩超，未见深静脉血栓形成。（2）骨筋膜室综合征：密切观察患者左小腿有无剧烈疼痛、进行性加重，皮肤张力明显增高，足背动脉搏动减弱或消失，足趾感觉异常或活动障碍等骨筋膜室综合征的早期征象。定时测量左小腿筋膜室内压力，若压力超过30mmHg，及时报告医生处理。保持左下肢功能位，避免包扎过紧，防止骨筋膜室综合征的发生。术后患者未出现骨筋膜室综合征的征象。（3）骨折延迟愈合或不愈合：遵医嘱予碳酸钙D3片600mg口服qd、骨化三醇胶丸0.25μg口服qd，促进骨折愈合。指导患者加强营养，增加富含蛋白质、钙、维生素D的食物摄入，如牛奶、鸡蛋、鱼肉、豆制品等。定期复查X线片，观察骨折愈合情况。7.功能锻炼指导：根据患者术后恢复情况，制定循序渐进的功能锻炼计划：（1）术后1-3天：指导患者进行左足趾的主动屈伸活动，每次10-15分钟，每日3-4次；进行gu四头肌等长收缩训练，即膝关节伸直，用力收缩大腿前侧肌肉，保持5-10秒后放松，每次10-15分钟，每日3-4次。（2）术后4-7天：在上述锻炼的基础上，指导患者进行直腿抬高训练，即平卧位，左下肢伸直，缓慢抬高至30-45°，保持5-10秒后缓慢放下，每次10-15分钟，每日3-4次；进行膝关节被动屈伸训练，由护士协助患者进行膝关节的屈伸活动，活动范围由小到大，每次10-15分钟，每日2-3次。（3）术后2-4周：指导患者进行膝关节主动屈伸训练，每次15-20分钟，每日3-4次；进行踝关节主动屈伸和环绕训练，每次10-15分钟，每日3-4次。逐渐增加锻炼强度和时间，避免过度劳累。（4）术后4-8周：在医生允许的情况下，指导患者借助助行器进行部分负重行走训练，逐渐增加负重程度，避免负重过多导致骨折移位。患者能积极配合功能锻炼，术后4周左膝关节主动屈伸活动范围可达0-90°，左踝关节活动正常。8.饮食护理：指导患者进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等，以补充机体所需营养，促进伤口愈合和骨折愈合。避免进食辛辣、油腻、刺激性食物，戒烟戒酒。鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，预防便秘。9.皮肤护理：保持患者皮肤清洁干燥，定期为患者擦浴，更换床单、被套。每2小时协助患者翻身一次，翻身时按摩受压部位皮肤，如骶尾部、肩胛部、足跟部等，促进*局部血液循环，预防压疮发生。术后患者皮肤完整，无压疮发生。10.心理护理：术后及时告知患者手术情况，向患者展示手术成功的X线片，增强患者的信心。密切观察患者的情绪变化，对于患者出现的担忧和疑虑，耐心给予解释和安慰。鼓励患者积极参与功能锻炼，体验康复的x，缓解焦虑情绪。患者术后情绪稳定，能积极配合治疗和护理。（三）出院指导1.伤口护理：指导患者保持伤口敷料清洁干燥，避免沾水，术后14天拆线，拆线后观察伤口愈合情况，若出现伤口红肿、渗液、疼痛加剧等情况，及时就医。2.功能锻炼：指导患者继续坚持功能锻炼，逐渐增加锻炼强度和时间，避免剧烈运动和过度负重。术后3个月内避免左下肢完全负重，定期复查X线片，根据骨折愈合情况决定何时可以完全负重行走。3.饮食指导：继续保持高热量、高蛋白、高维生素的饮食原则，戒烟戒酒，促进骨折愈合。4.用药指导：遵医嘱继续服用碳酸钙D3片和骨化三醇胶丸，告知患者药物的用法、用量及注意事项，不可自行停药或增减药量。5.定期复查：指导患者术后1个月、3个月、6个月到医院复查X线片，观察骨折愈合情况，及时调整康复计划。6.注意事项：告知患者避免左下肢外伤，防止骨折再次发生。若出现左下肢肿胀、疼痛加剧、活动受限等情况，及时就医。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理及时有效：采用NRS评分法动态评估患者疼痛情况，遵医嘱合理使用止痛药物，并结合非药物止痛方法，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的舒适度。2.并发症预防措施到位：针对深静脉血栓形成、骨筋膜室综合征等潜在并发症，制定了详细的预防措施，如密切观察病情、指导功能锻炼、遵医嘱使用抗凝药物等，患者术后未发生并发症，确保了患者的安全。3.功能锻炼指导循序渐进：根据患者术后恢复情况，制定了个体化的功能锻炼计划，由易到难、循序渐进地指导患者进行功能锻炼，促进了患者肢体功能的恢复。4.心理护理贯穿始终：术前、术后均加强与患者的沟通交流，及时了解患者的心理状态，给予针对性的心理干预，缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的配合度。（二）护理不足1.健康教育的深度和广度不够：在对患者及家属进行健康教育时，主要侧重于疾病的治疗和护理措施，对骨折术后康复过程中的常见问题及应对方法讲解不够详细，导致患者及家属在出院后遇到一些问题时不能及时解决。2.功能锻炼的x力度不足：虽然制定了详细的功能锻炼计划，但在患者进行功能锻炼时，护士的x力度不够，部分患者存在锻炼