脊髓减压术个案护理

脊髓减压术个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者男性，58岁，因“双下肢麻木无力进行性加重3个月，伴行走困难1周”于2025年8月15日收入我院骨科。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制在130-140/80-85mmHg；有2型糖尿病史5年，口服二甲双胍缓释片（0.5gtid），空腹血糖波动在6.5-7.8mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病史，否认手术外伤史及药物过敏史。患者职业为退休教师，配偶健康，育有一子一女，均在本地工作，家庭支持系统良好。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现腰骶部酸胀不适，伴双侧小腿外侧麻木感，站立及行走时症状加重，休息后可稍缓解，未予重视。2个月前麻木感逐渐向上蔓延至大腿后侧，同时出现双下肢无力，上下楼梯需扶扶手，遂至当地医院就诊，行腰椎MRI检查提示“L4/5、L5/S1椎间盘突出，相应节段脊髓及神经根受压”，予卧床休息、牵引、理疗及口服“甲钴胺片”等治疗后，症状无明显改善。1周前上述症状进一步加重，双下肢无力明显，行走需他人搀扶，偶有尿失禁情况，为求进一步诊治来我院，门诊以“腰椎间盘突出症伴脊髓不全瘫”收入院。（三）体格检查体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/82mmHg，身高172-，体重75kg，BMI25.2kg/m²。神志清楚，精神尚可，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。骨科专科检查：脊柱生理曲度存在，腰骶部压痛（+）、叩击痛（+），向双侧臀部及下肢放射。腰椎活动度：前屈30°，后伸10°，左右侧屈各15°。双下肢感觉：双侧大腿后侧、小腿外侧及足背皮肤痛温觉减退（左侧较右侧明显），鞍区感觉迟钝。双下肢肌力：左侧髂腰肌肌力4级，gu四头肌肌力3级，胫前肌肌力3级，踇背伸肌肌力2级；右侧髂腰肌肌力4级，gu四头肌肌力3+级，胫前肌肌力3级，踇背伸肌肌力3级。双侧膝腱反射、跟腱反射减弱。双侧Babinski征（-），Chaddock征（-），直腿抬高试验：左侧30°（+），右侧45°（+），加强试验均（+）。（四）辅助检查1.腰椎MRI（2025年8月12日，外院）：腰椎序列整齐，L4/5椎间盘向后突出约5mm，相应硬膜囊受压，脊髓信号尚均匀；L5/S1椎间盘向后突出约4mm，压迫右侧神经根，黄韧带无明显增厚，椎体边缘可见骨质增生。2.腰椎CT（2025年8月15日，我院）：L4/5、L5/S1椎间盘突出，伴纤维环钙化，L4、L5椎体边缘骨质增生，小关节增生内聚。3.血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62.5%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L。4.生化检查：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖7.2mmol/L（空腹），糖化血红蛋白6.5%，血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L。5.凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.02，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原2.8g/L。6.心电图：窦性心律，大致正常心电图。7.胸片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。（五）护理评估1.生理功能评估：患者存在双下肢感觉、运动功能障碍，行走困难，偶有尿失禁，日常生活活动能力评分（ADL）60分，属于中度依赖。疼痛评估：采用NRS评分法，腰骶部疼痛评分为6分，属于中度疼痛。睡眠质量评估：因疼痛及担心病情，睡眠质量较差，PSQI评分8分。2.心理状态评估：患者因疾病x迅速，担心术后恢复情况及生活质量，出现焦虑情绪，SAS评分55分，属于轻度焦虑。3.社会支持评估：患者家庭支持系统良好，配偶及子女能够给予充分的照顾和心理支持，但对疾病相关知识及术后康复护理知识了解较少。4.疾病风险评估：存在压疮风险（Braden评分18分，中度风险）、深静脉血栓风险（Caprini评分5分，高风险）、术后感染风险（血糖控制欠佳）。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.躯体活动障碍与脊髓及神经根受压导致双下肢感觉、运动功能障碍有关。2.慢性疼痛与椎间盘突出压迫神经及炎症反应有关。3.尿失禁与脊髓损伤导致膀胱功能障碍有关。4.焦虑与担心疾病预后及术后恢复情况有关。5.有皮肤完整性受损的风险与长期卧床、活动受限有关。6.有深静脉血栓形成的风险与术后卧床、活动减少、血液高凝状态有关。7.有感染的风险与手术创伤、血糖控制不佳有关。8.知识缺乏与对疾病相关知识、手术及术后康复护理知识不了解有关。（二）护理目标1.短期目标（术后1-3天）：患者疼痛得到缓解，NRS评分≤3分；生命体征平稳，未发生术后并发症；患者及家属掌握术后卧位、饮食及简单康复训练方法。2.中期目标（术后4-14天）：患者双下肢感觉、运动功能逐渐恢复，左侧踇背伸肌肌力提升至3级，右侧提升至4级；能够自主控制排尿，尿失禁症状消失；掌握正确的翻身、坐起及下床活动方法，ADL评分提升至80分。3.长期目标（出院前及出院后1个月）：患者焦虑情绪缓解，SAS评分≤40分；能够独立行走，双下肢肌力恢复至4级以上；掌握长期康复训练计划及自我护理方法，无压疮、深静脉血栓、感染等并发症发生。（三）护理措施计划1.术前护理措施：完善术前检查，监测血压、血糖；做好心理护理，缓解焦虑情绪；指导患者进行术前适应性训练，如床上排便、翻身等；术前禁食禁水，备皮、导尿，遵医嘱予术前用药。2.术后护理措施：密切监测生命体征及病情变化；做好体位护理，保持脊柱中立位；实施疼痛管理，遵医嘱予镇痛药物；加强引流管护理，观察引流液颜色、性质及量；做好尿失禁护理，保持会阴部清洁干燥；预防压疮、深静脉血栓、感染等并发症；指导患者进行术后康复训练；给予营养支持，合理安排饮食；做好心理护理及健康指导。3.出院指导计划：指导患者出院后继续康复训练，避免弯腰、负重、剧烈运动；定期复查，监测血压、血糖；注意饮食营养，保持大便通畅；出现异常情况及时就诊。三、护理过程与干预措施（一）术前护理干预1.病情监测与基础护理：入院后遵医嘱予一级护理，监测体温、脉搏、呼吸、血压每4小时1次，监测空腹及三餐后2小时血糖。患者血压波动在130-145/80-88mmHg，血糖空腹在6.8-7.5mmol/L，餐后2小时在8.5-10.2mmol/L。遵医嘱调整二甲双胍剂量至0.85gtid，指导患者控制饮食，减少高糖、高脂肪食物摄入，增加膳食纤维摄入。每日协助患者进行皮肤清洁，更换衣物，保持床单位整洁干燥。2.疼痛管理：患者腰骶部疼痛NRS评分为6分，遵医嘱予塞来昔布胶囊200mgpobid，同时给予物理镇痛措施，如腰骶部冷敷（急性期），每次15-20分钟，每日3次。指导患者采用放松疗法，如深呼吸、听轻音乐等，缓解疼痛。用药后30分钟评估疼痛评分，降至4分左右，患者疼痛症状有所缓解。3.心理护理：主动与患者及家属沟通，耐心倾听患者的担忧，向患者介绍脊髓减压术的手术方法、成功率及术后康复案例，减轻患者对手术的恐惧。鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予心理支持。通过沟通交流，患者焦虑情绪有所缓解，SAS评分降至50分。4.术前准备与指导：协助患者完成各项术前检查，如心电图、胸片、血常规、生化等。指导患者进行术前适应性训练，包括床上使用便器排便、轴线翻身法（三人翻身法：一人固定头部，一人固定胸部，一人固定下肢，保持脊柱在一条直线上）、有效咳嗽咳痰方法（深呼吸后屏气3-5秒，用力咳嗽将痰液咳出）。术前1天予备皮（范围：上至肩胛骨下角，下至臀部，两侧至腋后线），清洁皮肤。术前晚予肥皂水灌肠，术前8小时禁食、4小时禁水。术晨遵医嘱予苯巴比妥钠0.1gim，阿托品0.5mgim，留置导尿管。（二）术中配合与护理患者于2025年8月18日在全身麻醉下行“L4/5、L5/S1椎间盘突出髓核摘除+椎管减压术”。术中密切监测患者生命体征，麻醉诱导期患者血压降至105/65mmHg，遵医嘱予麻黄碱10mgiv，血压回升至120/75mmHg。手术过程中保持患者脊柱中立位，避免过度扭转。术中出血量约200ml，予补液1000ml，输血400ml。手术历时2.5小时，术毕安返病房，带回伤口引流管1根，导尿管1根，静脉留置针1枚。（三）术后护理干预1.生命体征监测：术后予特级护理，心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度每30分钟1次，平稳后改为每1小时1次，24小时后改为每4小时1次。术后患者体温37.2℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压130/80mmHg，血氧饱和度98%。术后6小时患者体温升至38.1℃，遵医嘱予物理降温（温水擦浴），30分钟后体温降至37.5℃。2.体位护理：术后6小时内予去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。6小时后协助患者轴线翻身，每2小时1次，翻身时保持脊柱中立位，避免扭曲。使用翻身枕垫于患者背部及下肢，保持舒适体位。术后第1天可协助患者在床上坐起，床头抬高30°-45°，逐渐增加角度，避免突然坐起引起体位性低血压。术后第3天协助患者佩戴腰围下床活动，首次下床时由医护人员陪同，防止跌倒。3.引流管护理：妥善固定伤口引流管，保持引流管通畅，避免扭曲、受压、脱落。观察引流液颜色、性质及量，做好记录。术后当天引流液为暗红色血性液体，量约150ml；术后第1天引流液量约80ml，颜色转为淡红色；术后第2天引流液量约30ml，遵医嘱拔除伤口引流管。拔管后观察伤口有无渗血、渗液，保持伤口敷料清洁干燥。导尿管护理：保持导尿管通畅，每日予尿道口护理2次，用0.5%聚维酮碘棉球擦拭尿道口及会阴部。术后第3天开始夹闭导尿管，定时开放（每2-3小时开放1次），训练膀胱功能。术后第5天患者可自主控制排尿，遵医嘱拔除导尿管，拔除后患者未再出现尿失禁情况。4.疼痛管理：术后患者伤口疼痛NRS评分为5分，遵医嘱予氟比洛芬酯注射液50mgivq12h。同时采用非药物镇痛措施，如听音乐、分散注意力等。用药后1小时评估疼痛评分降至2分。术后第3天患者疼痛评分降至1分，遵医嘱停用静脉镇痛药物，改为口服塞来昔布胶囊200mgpoqd。5.并发症预防与护理：（1）压疮预防：使用气垫床，每2小时轴线翻身1次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。保持皮肤清洁干燥，观察皮肤情况，特别是骶尾部、足跟等骨隆突部位。术后患者皮肤完整，无压疮发生。（2）深静脉血栓预防：遵医嘱予低分子肝素钙注射液4000IUihqd，术后第1天开始使用，连续使用7天。指导患者进行踝泵运动（踝关节背伸、跖屈，每个动作保持5秒，每组20次，每日3-4组）、gu四头肌收缩运动（膝关节伸直，gu四头肌用力收缩，保持5秒，每组20次，每日3-4组）。使用梯度压力弹力袜，促进下肢静脉回流。术后第7天复查下肢血管超声，未见深静脉血栓形成。（3）感染预防：保持伤口敷料清洁干燥，观察伤口有无红肿、渗液、发热等感染迹象。遵医嘱予头孢呋辛钠注射液1.5givq8h，术后使用3天。监测体温变化，每日复查血常规。患者术后体温在37.0-37.5℃之间，血常规白细胞计数及中性粒细胞比例均在正常范围内，伤口愈合良好，无感染发生。同时加强血糖监测，术后空腹血糖控制在6.2-7.0mmol/L，餐后2小时血糖控制在7.8-9.0mmol/L，遵医嘱继续口服二甲双胍缓释片0.85gtid。6.康复训练指导：（1）术后第1天：指导患者进行踝泵运动、gu四头肌收缩运动、直腿抬高运动（抬高角度30°-40°，保持5秒，每组10次，每日3组）。（2）术后第2-3天：逐渐增加直腿抬高角度至60°，增加每组运动次数至15-20次。协助患者进行腰背肌功能锻炼，如五点支撑法（仰卧位，双肘、双足、头部支撑床面，使腰部抬起，保持5秒，每组10次，每日3组）。（3）术后第4-7天：继续加强腰背肌功能锻炼，逐渐过渡到三点支撑法（仰卧位，双足、头部支撑床面，腰部抬起）。指导患者佩戴腰围下床活动，从短距离行走开始，逐渐增加活动量和活动时间。（4）术后第2周：评估患者双下肢肌力，左侧髂腰肌肌力4+级，gu四头肌肌力4级，胫前肌肌力4级，踇背伸肌肌力3级；右侧髂腰肌肌力5级，gu四头肌肌力4+级，胫前肌肌力4级，踇背伸肌肌力4级。指导患者进行步态训练，纠正行走姿势，加强平衡功能训练。7.营养支持与饮食指导：术后6小时予流质饮食，如米汤、稀粥等，逐渐过渡到半流质饮食、软食，最后恢复普通饮食。指导患者进食高蛋白、高维生素、高钙、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜和水果等，避免辛辣、油腻、刺激性食物。每日饮水量保持在1500-2000ml，保持大便通畅，必要时遵医嘱予乳果糖口服液10mlpoqd。8.心理护理与健康指导：术后及时向患者及家属反馈手术情况，告知术后康复进程，鼓励患者积极配合康复训练。患者术后焦虑情绪明显缓解，SAS评分降至35分。向患者及家属讲解术后注意事项，如佩戴腰围的时间（术后3个月内）、避免弯腰、负重（术后6个月内避免提重物超过5kg）、剧烈运动等。指导患者正确的翻身、坐起、下床及行走方法，避免脊柱过度负重和扭曲。告知患者定期复查时间（术后1个月、3个月、6个月），如有伤口红肿疼痛、双下肢感觉运动异常、大小便障碍等情况及时就诊。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理个性化：根据患者术前术后疼痛程度，采用药物镇痛与非药物镇痛相结合的方法，及时评估疼痛效果，调整镇痛方案，有效缓解了患者的疼痛症状，提高了患者的舒适度。2.并发症预防措施到位：针对患者存在的压疮、深静脉血栓、感染等风险，制定了详细的预防措施，如使用气垫床、定时翻身、下肢功能锻炼、使用抗凝药物、加强伤口护理等，患者术后未发生并发症，促进了患者的顺利康复。3.康复训练循序渐进：根据患者术后恢复情况，制定了阶段性的康复训练计划，从简单的肢体活动开始，逐渐过渡到腰背肌功能锻炼和下床活动，训练强度和难度适中，患者能够耐受并积极配合，双下肢感觉运动功能恢复良好。4.心理护理贯穿全程：术前术后均重视患者的心理状态，及时给予心理支持和疏导，缓解了患者的焦虑情绪，增强了患者战胜疾病的信心，提高了患者的治疗依从性。（二）护理不足1.术前健康指导不够全面：虽然对患者进行了术前适应性训练和健康指导，但在指导患者进行腰背肌功能锻炼的方法和重要性方面不够详细，导致患者术前对腰背肌锻炼的认识不足，术后初期锻炼时动作不够规范。2.血糖监测与控制的精细化程度有待提高：患者术后血糖虽在控制范围内，但波动较大，尤其是餐后血糖，在饮食指导和药物调整方面不够精细化，未能根据患者的具体饮食情况及时调整降糖药物剂量。3.出院随访计划不够完善：虽然告知了患者定期复查时间，但未建立详细的出院随访计划，对患者出院后的康复训练情况、生活质量等缺乏持续的跟踪和指导。（三）改进措