鼓膜灼烙术个案护理

鼓膜灼烙术个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者女性，48岁，农民，因“右耳反复流脓伴听力下降10余年，加重1周”于2025年5月10日入院。患者平素体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。适龄结婚，育有1子1女，子女均健康，家族中无类似疾病史。（二）主诉与现病史患者10余年前无明显诱因出现右耳流脓，呈间断性，脓液为黄色黏脓性，量时多时少，伴听力下降，无明显耳痛、耳鸣及眩晕。曾多次在当地卫生院就诊，诊断为“慢性化脓性中耳炎”，给予口服抗生素及外耳道滴药（具体药物不详）治疗后症状可缓解，但停药后易复发。1周前患者劳累后上述症状加重，右耳流脓量增多，呈黄绿色稠厚脓液，伴臭味，听力下降较前明显，偶有右耳轻微胀痛，无发热、头痛及面部麻木等不适。为求进一步诊治，来我院耳鼻喉科就诊，门诊以“慢性化脓性中耳炎（右耳）”收入院。自发病以来，患者精神、食欲尚可，睡眠稍差，大小便正常，体重无明显变化。（三）体格检查T：36.8℃，P：78次/分，R：19次/分，BP：125/80mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。鼻外形正常，鼻腔黏膜无充血，鼻中隔无偏曲，双侧鼻腔未见异常分泌物。咽部黏膜轻度充血，双侧扁桃体无肿大。颈部柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）专科检查耳部检查：右耳外耳道皮肤充血，可见黄绿色稠厚脓液，量约0.5ml，有臭味，清理脓液后见鼓膜紧张部中央性穿孔，穿孔直径约3mm，鼓室黏膜充血、水肿，可见少量肉芽组织增生；左耳外耳道清洁，鼓膜完整，标志清晰，活动度良好。乳突区无红肿、压痛。鼻部检查：鼻黏膜轻度充血，鼻中隔居中，双侧下鼻甲无肥大，双侧鼻窦体表投影区无压痛。咽喉部检查：咽部黏膜轻度充血，咽后壁可见少量淋巴滤泡增生，双侧扁桃体无肿大，表面光滑，无脓性分泌物，间接喉镜下见喉黏膜光滑，声带运动良好，闭合佳。（五）辅助检查1.纯音测听（2025年5月10日）：右耳气骨导差35dBHL，骨气导均下降，气导听阈平均55dBHL，骨导听阈平均20dBHL，提示混合性聋（中度）；左耳气骨导一致，听阈平均15dBHL，听力正常。2.声导抗测试（2025年5月10日）：右耳鼓室图为B型，静态声顺值0.3ml；左耳鼓室图为A型，静态声顺值0.8ml。3.耳部CT（2025年5月10日）：右侧鼓室、鼓窦及乳突气房内可见软组织密度影，鼓室壁骨质无明显破坏，听小骨链结构尚完整，左侧中耳及乳突未见明显异常。4.血常规（2025年5月10日）：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L，各项指标均在正常范围。5.凝血功能（2025年5月10日）：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L，均正常。6.肝肾功能、电解质（2025年5月10日）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素12μmol/L，直接胆红素3μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐75μmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，各项指标均正常。（六）评估总结患者为中年女性，慢性化脓性中耳炎（右耳）病史10余年，此次因劳累后症状加重入院。专科检查示右耳外耳道流脓，鼓膜紧张部中央性穿孔，鼓室黏膜充血水肿伴肉芽组织增生；辅助检查纯音测听提示右耳中度混合性聋，声导抗为B型图，耳部CT示右侧中耳内软组织密度影。患者无慢性病史及手术外伤史，各项术前检查指标正常，无手术禁忌症。患者因长期听力下降及疾病反复复发，存在一定的焦虑情绪，担心手术效果及术后恢复情况。二、护理计划与目标（一）护理问题1.焦虑：与担心手术效果、术后恢复及疾病反复有关。2.舒适受损：与右耳流脓、耳痛有关。3.感知觉紊乱（听力下降）：与慢性化脓性中耳炎导致鼓膜穿孔、鼓室黏膜病变有关。4.有感染加重的风险：与外耳道流脓、*局部黏膜破损有关。5.知识缺乏：与对鼓膜灼烙术的手术方法、术前术后注意事项及疾病相关知识不了解有关。6.潜在并发症：出血、鼓膜穿孔扩大、听力进一步下降、中耳粘连等。（二）护理目标1.患者焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗和护理。2.患者右耳流脓症状减轻或消失，耳痛缓解，舒适度提高。3.患者术后听力得到改善或维持现有听力水平，无进一步下降。4.患者住院期间感染得到有效控制，无感染加重情况发生。5.患者能够掌握鼓膜灼烙术的相关知识、术前术后注意事项及疾病自我护理方法。6.患者术后无明显并发症发生，或并发症得到及时发现和处理。（三）护理措施计划1.心理护理：主动与患者沟通交流，了解其焦虑的原因，向患者详细介绍鼓膜灼烙术的手术原理、过程、优点、成功率及术后恢复情况，展示同类手术成功案例，增强患者对手术的信心；鼓励患者表达内心感受，给予心理支持和安慰，缓解其焦虑情绪。2.舒适护理：保持病室环境安静、整洁、舒适，温度适宜（22-24℃），湿度50%-60%；协助患者采取舒适体位，避免患耳受压；遵医嘱给予外耳道清洁换药，及时清除脓液，保持外耳道通畅，减轻*局部刺激；若患者耳痛明显，遵医嘱给予止痛药物，并观察用药效果。3.听力护理：避免患者处于噪音环境，告知患者避免用力挖耳、擤鼻，防止鼓膜进一步损伤；术前术后定期进行听力检查，监测听力变化情况；向患者解释听力下降的原因及术后听力恢复的可能性，减轻其对听力问题的担忧。4.感染控制护理：严格执行无菌操作技术，在进行外耳道清洁换药时，操作要轻柔，避免损伤外耳道皮肤及鼓膜；遵医嘱给予抗生素滴耳液滴耳，指导患者正确的滴耳方法；观察患者外耳道脓液的颜色、量、性质及气味变化，监测体温变化，及时发现感染加重迹象。5.健康教育：采用口头讲解、图文资料、视频等多种方式向患者进行健康教育，内容包括慢性化脓性中耳炎的病因、临床表现、治疗方法及预防措施；鼓膜灼烙术的术前准备（如术前禁食禁水时间、个人卫生准备等）、术中配合要点及术后注意事项（如饮食、休息、耳部保护等）；指导患者正确进行外耳道护理、滴耳液使用方法及自我观察病情变化的要点。6.并发症预防及护理：术前完善各项检查，评估患者手术风险；术中密切配合医生操作，观察患者生命体征及病情变化；术后密切观察患者耳部有无出血、疼痛加剧、听力突然下降等情况，若出现异常及时报告医生并协助处理；指导患者术后避免剧烈运动、用力咳嗽、打喷嚏等，防止鼓膜穿孔扩大或出血；遵医嘱给予抗生素预防感染，防止中耳粘连等并发症的发生。三、护理过程与干预措施（一）术前护理1.心理护理干预：患者入院后，责任护士主动热情接待，向患者及家属介绍病房环境、主管医生、责任护士及医院相关规章制度，消除患者的陌生感。通过与患者沟通了解到，患者担心手术疼痛、术后恢复时间长以及手术效果不佳导致听力无法改善，甚至加重。针对患者的顾虑，责任护士详细讲解了鼓膜灼烙术是一种微创手术，手术时间短（约20-30分钟），创伤小，术后恢复快，且对于慢性化脓性中耳炎鼓膜穿孔的治疗效果较好，多数患者术后听力可得到明显改善。同时，向患者展示了科室以往类似手术的成功案例图片及视频，介绍了主管医生的丰富经验和技术水平。每天抽出30分钟与患者交流，倾听其内心感受，给予鼓励和安慰，患者的焦虑情绪逐渐缓解，入院第3天患者表示能够接受手术，并积极配合各项术前准备。2.术前准备干预：（1）完善检查：协助患者完成各项术前检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、心电图、胸部X线片、耳部CT、纯音测听、声导抗测试等，确保检查结果及时回报医生，排除手术禁忌症。（2）皮肤准备：术前1天为患者进行耳部皮肤清洁，剃除患耳周围5-范围内的毛发，避免毛发进入手术视野，保持手术区域清洁。指导患者洗头、洗澡，更换干净病号服。（3）饮食准备：告知患者术前6小时禁食、4小时禁水，防止术中呕吐引起窒息或吸入性肺炎。（4）药物准备：遵医嘱术前30分钟给予患者苯巴比妥钠0.1g肌内注射，以镇静催眠；给予头孢曲松钠1.0g静脉滴注，预防感染。（5）物品准备：准备好手术所需的器械、敷料、药品等，如鼓膜灼烙器、吸引器、无菌敷料、消毒液等，确保物品齐全、灭菌合格。3.健康教育干预：术前向患者及家属详细讲解手术过程、术中配合要点（如保持头部固定、避免随意移动等）及术后注意事项。指导患者练习张口呼吸，因为手术过程中需要患者保持张口状态，以便医生操作。告知患者术后可能会出现耳部轻微疼痛、肿胀、少量渗血等情况，属于正常现象，不必过于担心，若出现异常及时告知医护人员。（二）术中护理1.患者交接：手术当天，责任护士与手术室护士进行患者交接，核对患者姓名、性别、年龄、x、手术部位、手术名称等信息，确保无误后将患者送入手术室。2.术中配合：患者进入手术室后，协助患者采取仰卧位，头偏向健侧，固定头部。建立静脉通路，连接心电监护仪，监测患者生命体征（心率、血压、呼吸、血氧饱和度）。协助医生进行手术区域消毒、铺巾。术中密切观察患者生命体征及病情变化，及时为医生提供所需器械和物品。医生使用鼓膜灼烙器对患者右耳鼓膜穿孔边缘进行灼烙时，指导患者保持头部固定，避免移动。手术过程中患者出现轻微紧张，护士通过轻声安慰、握住患者手部等方式给予心理支持，患者情绪逐渐平稳。手术历时25分钟，过程顺利，术中出血量约5ml，患者生命体征平稳，无异常情况发生。（三）术后护理1.病情观察干预：术后将患者送回病房，安置舒适体位，头偏向健侧，避免患耳受压。密切观察患者生命体征变化，每30分钟测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，直至生命体征平稳后改为每4小时测量一次。观察患者耳部敷料有无渗血、渗液，记录渗血渗液的颜色、量、性质。观察患者有无耳痛、头痛、头晕、恶心、呕吐等不适症状，以及面部有无麻木、口角歪斜等情况，及时发现并发症迹象。术后2小时患者诉右耳轻微胀痛，无其他不适，生命体征平稳，耳部敷料干燥无渗血，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，30分钟后患者耳痛症状缓解。2.耳部护理干预：（1）敷料护理：术后保持耳部敷料清洁干燥，避免敷料潮湿污染。告知患者不要自行取下敷料，若敷料不慎浸湿，及时告知护士更换。术后第2天，遵医嘱为患者更换耳部敷料，观察鼓膜灼烙部位情况，见鼓膜穿孔边缘黏膜轻度充血，无明显渗血及脓性分泌物，灼烙区域组织反应良好。（2）外耳道护理：术后72小时内避免外耳道进水，指导患者洗脸、洗头时用干棉球堵塞外耳道口。术后第3天开始，遵医嘱为患者进行外耳道清洁，用无菌生理盐水缓慢冲洗外耳道，清除外耳道内的分泌物及结痂，然后用无菌棉签轻轻擦干，再给予氧氟沙星滴耳液滴耳，每次3滴，每日3次，指导患者滴耳后保持患耳朝上卧位10-15分钟，以便药液充分接触鼓膜及鼓室黏膜。3.疼痛护理干预：术后评估患者疼痛程度，采用数字评分法（NRS）评估疼痛分数，若疼痛分数≥4分，及时报告医生，遵医嘱给予止痛药物。鼓励患者通过听音乐、聊天等方式分散注意力，减轻疼痛感受。术后1-3天，患者疼痛分数均在3分以下，未再使用止痛药物。4.饮食护理干预：术后6小时给予患者流质饮食，如米汤、菜汤等，避免过热、过硬及辛辣刺激性食物。术后第1天改为半流质饮食，如粥、烂面条等，逐渐过渡到普通饮食。指导患者进食时细嚼慢咽，避免用力咀嚼，减少耳部震动。鼓励患者多饮水，多吃富含维生素、蛋白质的食物，如新鲜蔬菜、水果、鸡蛋、牛奶等，促进伤口愈合。5.休息与活动护理干预：指导患者术后卧床休息24小时，避免剧烈运动、头部剧烈晃动及用力咳嗽、打喷嚏、擤鼻等动作，防止鼓膜穿孔扩大或出血。术后第2天可适当下床活动，但避免长时间行走及劳累。保持病室安静，为患者创造良好的休息环境，保证患者充足睡眠。6.用药护理干预：遵医嘱给予患者抗生素（头孢曲松钠1.0g静脉滴注，每日1次）预防感染，连续使用5天；给予维生素B1片10mg口服，每日3次，维生素B12片0.5mg口服，每日3次，营养神经，促进鼓膜修复。指导患者按时服药，告知患者药物的作用、用法、用量及可能出现的不良反应，观察患者用药后的反应，若出现皮疹、恶心、呕吐等不良反应，及时报告医生处理。7.并发症预防与处理干预：密切观察患者有无出血、鼓膜穿孔扩大、听力进一步下降、中耳粘连等并发症。术后第4天，患者诉右耳听力较前略有下降，无耳痛、出血等不适。立即报告医生，医生检查后考虑为术后鼓室黏膜水肿所致，遵医嘱给予地塞米松10mg静脉滴注，每日1次，连续使用3天。同时加强耳部护理，保持外耳道通畅。3天后患者听力逐渐恢复，复查纯音测听示右耳气骨导差缩小至20dBHL，气导听阈平均40dBHL，听力较术前明显改善。8.健康教育与出院指导干预：（1）饮食指导：告知患者出院后继续保持清淡饮食，避免辛辣刺激性食物，多吃富含营养的食物，促进身体恢复。（2）耳部保护：指导患者出院后3个月内避免外耳道进水，洗澡、洗头时务必用干棉球堵塞外耳道口；避免用力挖耳、擤鼻，防止鼓膜损伤；避免处于噪音环境，必要时佩戴耳塞。（3）用药指导：告知患者出院后遵医嘱继续使用氧氟沙星滴耳液滴耳，每次3滴，每日3次，连续使用1周。指导患者正确的滴耳方法：取坐位或卧位，患耳朝上，将外耳道向后上方轻轻牵拉（成人），滴入药液后保持患耳朝上卧位10-15分钟。（4）复查指导：告知患者出院后1周、1个月、3个月按时来院复查，复查项目包括耳部检查、纯音测听、声导抗测试等，以便医生了解鼓膜修复情况及听力恢复情况。若出现耳部疼痛加剧、流脓、听力突然下降、发热等不适症状，应及时来院就诊。（5）生活指导：鼓励患者出院后适当进行体育锻炼，增强体质，预防感冒；保持规律作息，避免过度劳累；保持心情舒畅，避免情绪波动过大。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化心理护理：针对患者的焦虑情绪，责任护士没有采用单一的安慰方式，而是通过详细讲解手术知识、展示成功案例、倾听内心感受等个性化的心理护理措施，有效缓解了患者的焦虑情绪，使患者能够积极配合治疗和护理。在与患者沟通的过程中，护士耐心细致，及时发现患者的顾虑并给予针对性的解答，建立了良好的护患关系。2.细致的病情观察：术后护士密切观察患者的生命体征、耳部敷料情况、症状变化等，能够及时发现患者术后出现的听力下降等异常情况，并及时报告医生进行处理，避免了并发症的进一步发展。在观察过程中，护士做到了认真、细致，记录准确，为医生的诊断和治疗提供了可靠的依据。3.全面的健康教育：从入院到出院，护士采用多种方式为患者进行全面的健康教育，包括疾病知识、手术知识、术前术后注意事项、用药指导、出院指导等。健康教育内容通俗易懂，实用性强，患者能够较好地掌握相关知识，并应用到实际生活中，提高了患者的自我护理能力。（二）护理不足1.术后疼痛评估不够精准：虽然术后护士对患者的疼痛进行了评估，但主要采用数字评分法，对于患者疼痛的性质、持续时间等方面的评估不够详细。部分患者可能存在疼痛表述不清的情况，导致护士无法准确判断疼痛的原因和程度，影响了疼痛护理的效果。2.健康宣教的深度和广度有待加强：虽然进行了全面的健康教育，但在某些方面的深度和广度还不够。例如，对于鼓膜灼烙术后鼓膜修复的具体过程、术后康复锻炼的方法等内容讲解不够详细，患者对这些方面的了解还比较肤浅。此外，在健康教育过程中，没有充分考虑到患者的文化程度和接受能力，部分内容患者理解起来存在一定困难。3.对患者术后心理状态的关注不够：术后护士主要关注患者的生理病情变化，对患者的心理状态关注较少。患者术后可能会因为担心听力恢复情况、伤口愈合情况等再次出现焦虑情绪，但护士没有及时发现并给予心理支持，影响了患者的整体康复。（三）改进措施1.完善疼痛评估体系：采用综合的疼痛评估方法，除了数字评分法外，