颌骨骨纤维异常增殖症切除成形术个案护理

颌骨骨纤维异常增殖症切除成形术个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者女性，45岁，因“右侧面部渐进性膨隆10年，加重伴咬合不适2年”于2025年3月10日入院。患者平素体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。月经规律，孕1产1，子女健康。家族中无类似疾病史。（二）主诉与现病史患者10年前无明显诱因发现右侧面部较左侧略膨隆，无疼痛、麻木、张口受限等不适，未予重视。此后右侧面部膨隆逐渐加重，2年前出现咬合时右侧后牙区不适，咀嚼效率下降，偶伴轻微胀痛，无放射性疼痛，无下唇麻木、流涎等症状。曾于当地医院行面部超声检查，提示“右侧颌骨骨质异常改变”，未行特殊治疗。为求进一步诊治，来我院就诊，门诊以“右侧颌骨骨纤维异常增殖症”收入院。自发病以来，患者精神状态良好，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重无明显变化。（三）体格检查1.一般检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高162-，体重63kg。神志清楚，精神可，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。2.专科检查：面部不对称，右侧面颊部明显膨隆，范围约6-×5-，自颧弓下方至下颌骨下缘，质地坚硬，边界不清，表面皮肤色泽正常，无红肿、破溃，皮温不高，无压痛及叩痛。双侧颞下颌关节区无压痛，张口度约3.5-，张口型正常。口腔卫生尚可，牙龈无红肿、出血。右侧上颌后牙区及下颌后牙区牙槽骨明显膨隆，牙列整齐，右侧上下后牙咬合关系稍差，咬合时患者诉右侧后牙区有轻微胀痛感。双侧腮腺、颌下腺导管口无红肿，挤压腺体可见清亮液体流出。下唇及颊部黏膜感觉正常，无麻木感。（四）辅助检查1.影像学检查：2025年3月8日我院颌面部CT平扫+三维重建示：右侧上颌骨、下颌骨体部及升支可见弥漫性骨质密度增高影，内可见散在低密度区，骨皮质变薄，边界不清，右侧上颌窦腔受压变窄，窦壁骨质增厚；右侧下颌骨髁突形态尚可，关节间隙未见明显异常。CT值约35-80HU，较正常骨组织密度偏低。三维重建示右侧颌骨形态失常，面部不对称。2.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5s，国际标准化比值1.02，活化部分凝血活酶时间35.2s，纤维蛋白原2.5g/L。肝肾功能：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L。电解质：钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.3mmol/L。血糖：5.3mmol/L。传染病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）均为阴性。3.病理检查：2025年3月9日门诊行右侧下颌骨病变区穿刺活检，病理回报：骨纤维异常增殖症，镜下可见增生的纤维组织及编织状骨小梁，骨小梁排列紊乱，无明显成骨细胞围绕。（五）诊断与手术方案根据患者病史、体格检查、影像学检查及病理结果，明确诊断为“右侧颌骨骨纤维异常增殖症”。经科室病例讨论，考虑患者病变范围较广，已出现面部畸形及咬合不适，具备手术指征，无明显手术禁忌证。决定于2025年3月15日在全身麻醉下行“右侧颌骨骨纤维异常增殖症病灶切除术+颌骨成形术”，术中根据病变范围切除异常增殖的骨组织，并行颌骨形态修整，以恢复面部对称及正常咬合关系。二、护理计划与目标（一）术前护理计划与目标1.护理问题：焦虑恐惧，与对手术过程不了解、担心手术效果及术后恢复有关；知识缺乏，与对疾病相关知识、术前准备及术后注意事项不了解有关；潜在并发症，如术前感染、血压血糖异常等。2.护理目标：患者焦虑恐惧情绪得到缓解，能积极配合治疗；患者及家属掌握疾病相关知识、术前准备及术后注意事项；患者术前无感染发生，生命体征及各项检查指标维持在正常范围，顺利完成术前准备。3.护理措施：加强心理护理，与患者及家属充分沟通，讲解手术的必要性、手术过程、术后恢复过程及成功案例，缓解其焦虑恐惧情绪；开展健康宣教，发放疾病宣传手册，讲解疾病的病因、临床表现、治疗方法等，指导患者完成术前各项检查，告知术前禁食禁水时间、皮肤准备、胃肠道准备等注意事项；密切监测生命体征，每日测量体温、脉搏、呼吸、血压，观察患者有无发热、咳嗽等感染征象，确保术前无感染；指导患者合理饮食，术前给予高蛋白、高维生素、易消化饮食，增强机体抵抗力。（二）术后护理计划与目标1.护理问题：疼痛，与手术创伤有关；有出血的风险，与手术创面大、颌面部血管丰富有关；有感染的风险，与手术创伤、口腔内环境复杂有关；有呼吸道梗阻的风险，与术后肿胀、分泌物增多、呕吐物误吸有关；营养失调，低于机体需要量，与术后禁食、口腔疼痛影响进食有关；自我形象紊乱，与术后面部肿胀、畸形尚未恢复有关；知识缺乏，与术后康复训练、饮食指导等不了解有关。2.护理目标：患者疼痛得到有效控制，VAS疼痛评分≤3分；术后无明显出血，创面愈合良好；术后无感染发生，体温正常，创面无红肿、渗液；患者呼吸道通畅，无呼吸困难、窒息等情况发生；患者营养状况得到改善，体重维持稳定或略有增加；患者能正确认识术后面部恢复过程，自我形象紊乱情绪得到缓解；患者及家属掌握术后康复训练方法及饮食注意事项。3.护理措施：做好疼痛管理，遵医嘱给予镇痛药物，观察药物疗效及不良反应；密切观察病情变化，监测生命体征、创面出血情况、引流情况等；加强感染预防，遵医嘱使用抗生素，做好口腔护理、创面护理；保持呼吸道通畅，鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，及时清除呼吸道分泌物；制定合理的饮食计划，根据患者恢复情况逐步过渡饮食；加强心理护理，鼓励患者积极面对术后恢复过程；指导患者进行术后康复训练，如张口训练、咬合训练等。三、护理过程与干预措施（一）术前护理过程1.心理护理干预：患者入院后因对手术存在顾虑，表现出明显的焦虑情绪，夜间睡眠欠佳。责任护士主动与患者沟通，耐心倾听其担忧，向患者详细介绍手术医生的资历、手术成功率及以往成功案例，并通过图片、视频等方式展示术后患者的恢复情况，让患者对手术效果有更直观的认识。同时，鼓励家属多陪伴、支持患者，给予情感上的安慰。经过3天的心理干预，患者焦虑情绪明显缓解，睡眠质量改善，能主动与医护人员交流手术相关事宜，表示愿意配合治疗。2.术前健康宣教：责任护士于患者入院当日为其及家属进行入院宣教，介绍病房环境、规章制度、主管医生及护士。入院第2天，针对疾病及手术开展专题健康宣教，内容包括颌骨骨纤维异常增殖症的病因、发展过程、治疗方法，术前各项检查的目的及注意事项，如CT检查前需去除金属饰品，抽血检查需空腹等。入院第3天，指导患者进行术前准备，告知患者术前12小时禁食、4小时禁水，术前一日晚需行口腔清洁（用0.1%氯己定含漱液含漱3次，每次含漱1分钟），术区皮肤准备（右侧颌面部及颈部皮肤清洁，剃除耳后毛发），并指导患者练习床上排便、深呼吸及有效咳嗽方法，以适应术后卧床及预防呼吸道并发症。患者及家属均能认真学习，并表示已掌握相关知识。3.术前准备与病情监测：入院后每日监测患者生命体征，均在正常范围。术前一日完成各项术前检查，结果回报均无明显异常。术前一日遵医嘱给予患者口服头孢呋辛酯片0.5g预防感染，指导患者晚餐进食易消化食物，睡前用肥皂水灌肠一次。术前晚8点后禁食，凌晨2点后禁水。术日晨为患者测量生命体征：体温36.4℃，脉搏76次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg。协助患者更换手术衣，去除首饰、义齿等，建立静脉通路，遵医嘱给予苯巴比妥钠0.1g肌内注射镇静，阿托品0.5mg肌内注射减少呼吸道分泌物。上午9点，患者被送入手术室。（二）术后护理过程1.术后即刻护理：患者于当日下午16点手术结束，全麻未醒状态下由手术室返回病房，带回气管插管、右侧颌面部负压引流管一根、静脉留置针一根。责任护士与麻醉师、手术医生认真交接患者术中情况，包括手术时间、出血量（约300ml）、输液量、尿量等。将患者安置于监护病房，去枕平卧，头偏向一侧，保持气管插管通畅，连接心电监护仪监测生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压130/85mmHg，血氧饱和度98%。及时清除患者口腔及呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。检查右侧颌面部敷料包扎情况，松紧度适宜，无明显渗血。妥善固定负压引流管，保持引流管通畅，观察引流液的颜色、性质及量，术后第一小时引流液为暗红色血性液体，量约50ml。2.生命体征监测：术后24小时内每30分钟测量一次生命体征，24-48小时每1小时测量一次，48小时后每2小时测量一次，直至生命体征平稳。术后6小时患者体温升至37.8℃，考虑为术后吸收热，遵医嘱给予物理降温（温水擦浴），30分钟后复测体温37.3℃。术后12小时体温恢复至36.7℃，此后体温一直维持在正常范围。脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度均维持在正常水平。3.疼痛管理：术后患者诉右侧颌面部疼痛明显，VAS疼痛评分7分。遵医嘱给予盐酸曲马多注射液100mg肌内注射，30分钟后患者疼痛缓解，VAS评分降至3分。术后6小时患者再次诉疼痛，VAS评分4分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，疼痛得到控制。术后24小时内，患者共使用镇痛药物3次，VAS疼痛评分均控制在3分以下。术后48小时后，患者疼痛明显减轻，VAS评分降至2分，未再使用镇痛药物。责任护士向患者讲解疼痛的原因及缓解方法，指导患者通过听音乐、聊天等方式分散注意力，减轻疼痛感受。4.出血观察与护理：术后密切观察患者创面出血情况，包括颌面部敷料渗血情况、负压引流液的颜色、性质及量。术后24小时内引流液为暗红色血性液体，总量约150ml，24-48小时引流液颜色逐渐变淡，量约80ml，48-72小时引流液为淡黄色清亮液体，量约30ml。术后72小时遵医嘱拔除负压引流管，拔除后观察创面无明显渗血。术后指导患者避免剧烈咳嗽、打喷嚏、用力咀嚼等动作，防止创面出血。告知患者如出现口腔内有大量鲜血流出、颌面部肿胀迅速加重等情况，应及时告知医护人员。术后患者未发生明显出血并发症。5.感染预防与护理：术后遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g静脉滴注，每日一次，共使用5天。做好口腔护理，术后6小时开始，每日用0.1%氯己定含漱液为患者进行口腔护理4次，每次含漱1-2分钟，动作轻柔，避免触及创面。观察口腔黏膜有无红肿、溃疡，牙龈有无出血。保持颌面部创面敷料清洁干燥，如有渗湿及时更换。术后第3天，患者口腔黏膜无红肿，创面敷料干燥，无异味。术后第5天复查血常规，白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例58%，无感染征象。6.呼吸道管理：术后保持患者呼吸道通畅，鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，每2小时协助患者翻身拍背一次。及时清除口腔及呼吸道分泌物，如患者痰液黏稠，遵医嘱给予雾化吸入（生理盐水20ml+氨溴索30mg），每日2次，稀释痰液，促进排出。术后6小时患者清醒后拔除气管插管，拔除后观察患者呼吸平稳，无呼吸困难、发绀等情况。术后患者未发生呼吸道梗阻并发症。7.饮食护理：术后6小时患者清醒后，给予少量温开水口服，观察无恶心、呕吐等不适。术后第1天给予流质饮食，如米汤、牛奶、果汁等，指导患者用吸管缓慢进食，避免使用右侧咀嚼。术后第3天患者创面疼痛减轻，改为半流质饮食，如粥、烂面条、鸡蛋羹等。术后第5天改为软食，如馒头、面包、煮软的蔬菜等。术后第7天逐渐过渡到普食，但仍需避免辛辣、坚硬、刺激性食物。饮食过渡过程中，观察患者进食情况，有无吞咽困难、呛咳等不适。患者进食量逐渐增加，营养状况良好，术后一周体重无明显下降。8.面部肿胀护理：术后患者右侧颌面部出现明显肿胀，术后24-48小时达到高峰。遵医嘱术后48小时内给予冷敷，用冰袋包裹毛巾后敷于右侧颌面部，每次15-20分钟，间隔1-2小时一次，以减轻肿胀和疼痛。术后48小时后改为热敷，用温毛巾敷于右侧颌面部，每次20-30分钟，每日3-4次，促进*局部血液循环，减轻肿胀。术后第5天，患者右侧颌面部肿胀明显减轻，面部不对称情况有所改善。术后第7天，肿胀基本消退。9.康复训练指导：术后第3天开始指导患者进行张口训练，先从张口1-开始，逐渐增加张口度，每日训练3-4次，每次10-15分钟。术后第5天指导患者进行咬合训练，轻轻咬合上下牙齿，避免用力咬合，每日训练2-3次，每次5-10分钟。指导患者训练时动作轻柔，循序渐进，避免过度用力影响创面愈合。术后一周，患者张口度恢复至3-，咬合关系逐渐改善。10.心理护理：术后患者因面部肿胀，担心手术效果，出现轻微的自我形象紊乱情绪。责任护士主动与患者沟通，告知患者面部肿胀是术后正常反应，随着恢复会逐渐消退，展示患者术前术后的面部照片对比，让患者看到初步的恢复效果。鼓励患者积极参与康复训练，促进恢复。同时，争取家属的支持，多给予患者鼓励和赞美，帮助患者树立信心。术后一周，患者面部肿胀基本消退，自我形象紊乱情绪得到明显缓解，能积极配合康复训练。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.心理护理贯穿全程：术前针对患者的焦虑情绪，采用沟通交流、成功案例分享、家属支持等多种方式进行干预，有效缓解了患者的焦虑；术后针对患者的自我形象紊乱情绪，及时给予心理疏导，展示恢复效果，增强了患者的信心，促进了患者的心理康复。2.疼痛管理及时有效：术后根据患者的疼痛评分，及时给予镇痛药物，并结合非药物镇痛方法，如分散注意力等，将患者的疼痛控制在可耐受范围内，提高了患者的舒适度。3.并发症预防措施到位：针对术后可能出现的出血、感染、呼吸道梗阻等并发症，制定了详细的护理措施，并严格执行。如密切观察出血情况、加强感染预防、做好呼吸道管理等，使患者术后未发生明显并发症，促进了患者的顺利恢复。（二）护理不足1.健康宣教的深度和广度有待加强：虽然术前对患者及家属进行了健康宣教，但在术后康复训练的细节指导上还不够深入，如张口训练的具体动作要领、咬合训练的力度控制等，患者在训练过程中仍存在一些不规范的地方。2.饮食护理的个性化程度不够：术后饮食计划虽然按照一般患者的恢复情况制定，但未充分考虑患者的个人口味和饮食习惯，导致患者在进食过程中积极性不高，部分食物摄入不足。3.术后随访机制不完善：患者出院时虽然